Heeft u medicijnen nodig voor uw “chemische onevenwichtigheid”?

Natuurlijk waren we nieuwsgierig toen Dave voor vele dagen van school was. Het was 1991 en ik was een middelbare scholier in een klein stadje in Indiana. Toen hij na een maand afwezigheid terugkwam, vertelde hij ons dat hij een “chemische onevenwichtigheid” had en medicijnen had gekregen om dat te verhelpen.

Het was de eerste keer dat ik van een chemische onevenwichtigheid had gehoord. Hoewel ik geen idee had wat het betekende, begon ik het te accepteren als de drijvende kracht achter depressie, bipolaire stoornis, en andere psychiatrische aandoeningen. Ik nam aan, samen met talloze anderen, dat medicatie nodig was om deze onevenwichtigheid te verhelpen.

Ongeveer een decennium later begon ik aan mijn doctoraalstudie en begon ik te graven in het onderzoek naar de kwetsbaarheid voor depressie. Ik wilde begrijpen wat maakt dat sommige mensen vatbaar zijn om depressief te worden, terwijl anderen beschermd lijken te zijn.

Ik bestudeerde eerst externe factoren die tot depressie leiden. Niet verrassend vond ik dat ingrijpende levensgebeurtenissen – de dood van een geliefde, verlies van een baan, of echtscheiding, bijvoorbeeld – verband hielden met latere depressie.

Daarna onderzocht ik psychologische risicofactoren en ontdekte dat de beste voorspeller van het ontwikkelen van een depressie persoonlijkheid was, in het bijzonder neuroticisme. Deze bevinding was ook niet verrassend, gezien het feit dat neuroticisme wordt gedefinieerd als de neiging om negatieve emotionele toestanden te ervaren.

Hoewel zowel levensgebeurtenissen als neuroticisme significante voorspellers waren, was de grootte van hun effect bescheiden. Ik had me erop verheugd om in de biologische factoren te duiken, waar ik dacht dat de “echte actie” was. Ik verwachtte grote effecten te vinden van de specifieke chemische onevenwichtigheden die tot depressie leiden.

In plaats daarvan, wat ik vond schokte me (en verbaasde meer dan een van mijn doctoraal commissieleden): Er was geen goed bewijs dat depressie wordt veroorzaakt door lage niveaus van neurotransmitters zoals serotonine.

Waarom was dit geloof dan zo geaccepteerd geworden? Het belangrijkste bewijs dat depressie werd veroorzaakt door een laag gehalte aan serotonine (en misschien andere neurotransmitters zoals noradrenaline) kwam voort uit een gevolgtrekking – aangezien effectieve medicatie de neiging heeft de beschikbaarheid van deze chemische stoffen te verhogen, moet hun gehalte laag zijn geweest. Deze hypothese was niet onredelijk, maar bewijs om het te ondersteunen ontbrak ten zeerste.

Wat met medicatie voor deze niet-bestaande “onevenwichtigheid”?

Als de gegevens de hypothese van de chemische onevenwichtigheid niet ondersteunen, wat zijn dan de implicaties voor het gebruik van medicatie zoals selectieve serotonine-opname-remmers (SSRI’s) voor depressie?

In de tijd dat ik het onderzoek naar de kwetsbaarheid voor depressie bekeek, was de algemene consensus dat “echte depressie” een “echte behandeling” vereiste – met andere woorden, medicatie. Maar zoals ik elders heb geschreven, bleek uit klinisch onderzoek dat cognitieve gedragstherapie (CGT) op de korte termijn net zo effectief was, en op de lange termijn effectiever.

En toen kwam er in 2010 een publicatie die de psychiatrie schokte: Een review gepubliceerd in het Journal of the American Medical Association toonde aan dat medicatie voor depressie gemiddeld niet effectiever was dan placebo, behalve voor de kleine subset van mensen met een zeer ernstige depressie. (Full disclosure: de eerste en tweede auteur zijn mensen die ik ken van mijn tijd aan de Universiteit van Pennsylvania.)

• What Is Depression?
• Zoek een therapeut om depressie te overwinnen

De implicatie was onthutsend: De meeste mensen die medicijnen tegen depressie nemen, zouden het net zo goed doen op een placebo, gezien het feit dat slechts 13 procent van de mensen met een depressie als “zeer ernstig” wordt geclassificeerd.

Voorspelbaar was er veel kritiek op deze studie. Hoe kan het ook anders, wanneer het onderzoek het gebruik van medicijnen in twijfel trekt, die ongeveer 1 op de 8 Amerikanen momenteel slikt?

Eén van de belangrijkste punten van kritiek was dat het onderzoek slechts zes studies omvatte. Misschien waren deze studies niet representatief voor alle proeven die zijn gedaan. Zou een grotere studie een grotere effectiviteit van medicatie over de ernst van de depressie aantonen?

Meer recent heeft een groep onderzoekers 34 onderzoeken naar de behandeling van depressie bij elkaar gebracht. Het is redelijk om te verwachten dat deze reeks studies niet bevooroordeeld zou zijn tegen medicatie, aangezien alle trials eigendom waren van of gesponsord werden door farmaceutische bedrijven.

In tegenstelling tot het rapport uit 2010, vond deze grotere studie geen verschil in de werkzaamheid van medicatie als functie van de ernst van depressie. De auteurs en sommigen die applaudisseerden voor de rechtvaardiging van medicatie voor depressie, negeerden echter een cruciaal stukje van de puzzel: Medicatie was niet veel beter dan placebo, voor elk niveau van ernst.

De depressiescores van beide groepen begonnen op 23; de gemiddelde daling voor de placebogroep was ongeveer 9 punten. En voor de medicatiegroep? Een daling van 11 punten – slechts 2 punten voordeel voor een medicijn dat zogenaamd de neurotransmitterniveaus corrigeert.

De clou van deze weerlegging van de studie uit 2010 was dus het tegenovergestelde van wat er werd beweerd: In plaats van aan te tonen dat medicatie een krachtige behandeling is voor alle niveaus van depressie, toonde de studie aan dat medicatie het placebo nauwelijks verslaat, zelfs niet voor mensen met een ernstige depressie. Terwijl de studie van 2010 suggereerde dat alleen degenen met een zeer ernstige depressie het beter zouden doen met medicatie dan placebo, roept deze grotere studie twijfels op over het nut van medicatie voor elk niveau van ernst.

Is medicatie tegen depressie nutteloos?

Ik heb veel reacties gehoord op de studie uit 2010, waarvan de meeste in twee tegengestelde kampen vallen:

1. Velen leiden hieruit af dat de medicatie niets doet voor mensen met een milde tot ernstige depressie, en dat artsen dus moeten stoppen met het voorschrijven van depressiemedicatie aan alle mensen behalve de zeer ernstig depressieven.
2. Aan de andere kant beweren sommigen dat deze resultaten niet geldig kunnen zijn, omdat zij persoonlijk de enorme – zelfs levensreddende – voordelen van medicatie tegen depressie hebben ervaren of meegemaakt.

Deze twee standpunten hebben eigenlijk een interessante overeenkomst, in die zin dat beide impliceren dat placebo niets doet om depressie te verlichten.

Maar dat is helemaal niet wat de studies aantonen. In plaats daarvan benadrukken ze hoe krachtig placebo is – zo sterk zelfs dat de beste actieve medicijnen het nauwelijks beter doen.

De 9-punts vermindering in symptomen die de gemiddelde persoon op placebo genoot, is een grote deal – een verbetering van bijna 40 procent. Dus terwijl de gemiddelde score vóór de behandeling op de grens tussen matige en ernstige depressie viel, bracht de placebobehandeling het gemiddelde ver in het milde bereik.

Medicatie leverde een verbetering van 48 procent op en verplaatste het gemiddelde op vergelijkbare wijze van het matige tot ernstige bereik naar het midden van het milde bereik.

Het nemen van een placebo is heel anders dan geen behandeling krijgen, wat meestal tot minder verbetering leidt (ongeveer 12 procent, volgens een review). Mensen met een depressie die niet ernstig of chronisch is, hebben andere goede opties voor behandeling, zoals ik eerder heb geschreven (Wat is de beste manier om depressie te behandelen?).

En voor degenen die persoonlijk de positieve effecten van medicatie hebben gezien, die effecten zijn echt – het is alleen niet duidelijk wat de oorzaak ervan is. Ze zouden het gevolg kunnen zijn van de werking van het geneesmiddel op de serotonineheropname, of van de vele factoren die de placeborespons kunnen verklaren: de verwachting van verbetering, een positieve relatie met een zorgzame arts, een positief gevoel door het nemen van actieve stappen om de depressie aan te pakken, en andere.

Op het einde is de beslissing over medicatie een zeer persoonlijke. Sommige mensen maakt het niet uit of hun verbetering daadwerkelijk te danken is aan de werkzame stoffen in de medicatie, zolang ze zich maar beter voelen. Anderen kiezen ervoor een medicijn te vermijden dat waarschijnlijk niet beter is dan een placebo.

Wat het belangrijkste is, is dat we in staat zijn om weloverwogen keuzes te maken op basis van de meest recente informatie. Het sterkste bewijs suggereert dat in de meeste gevallen, algemeen voorgeschreven medicijnen voor depressie zijn ongeveer net zo effectief als placebo – dat is eigenlijk best goed.

• Vind me op Facebook, Twitter en mijn website.

• Op zoek naar zelfgestuurde cognitieve gedragstherapie voor angst of depressie? CGT in 7 Weken is verkrijgbaar in paperback en Kindle.

• Meld je aan voor de Think Act Be-nieuwsbrief om updates te ontvangen over toekomstige berichten.