Pathophysiology
Atriale aritmieën compliceren vaak hartfalen en atriale uitbreiding. In een experimenteel model toonden Stambler en collega’s aan dat hartfalen, geïnduceerd door snelle ventriculaire pacing, een substraat biedt dat predisponeert voor focale AT’s.4,5 Aanhoudende AT’s konden worden geïnduceerd in >90% van de dieren na gemiddeld 3 weken hartfalen, maar in <10% op baseline in afwezigheid van hartfalen. De wijze van AT inductie, reacties op pacing manoeuvres en Ca2+ antagonisten, en de aanwezigheid van vertraagde afterdepolarisaties suggereerden getriggerde activiteit, als gevolg van intracellulaire Ca2+ overbelasting, als het waarschijnlijke tachycardie mechanisme. Opvallend gelijkaardig aan de anatomische verdeling van focale ATs bij de mens, gaven mapping en ablatie studies in dit hartfalen model aan dat de ATs een focale oorsprong hadden, met plaatsen van de vroegste activatie overwegend gelegen langs de crista terminalis (CT) en in of nabij de pulmonale venen (PVs). Snelle, linker AT degenereren tot atriumfibrilleren werd gelokaliseerd en geableerd binnen de PV in dit model.
Het autonome zenuwstelsel speelt waarschijnlijk een cruciale rol in het initiëren of triggeren van sommige ATs. Verslagen van AT uitgelokt door veranderingen in houding, oprispingen en slikken, evenals beëindiging van tachycardie door de Valsalva manoeuvre, edrophonium, of β-adrenerge blokkers, ondersteunen een waarschijnlijke rol van het autonome zenuwstelsel bij sommige patiënten. Een nauwe associatie tussen de activiteit van het autonome zenuwstelsel en paroxysmale atriale aritmieën in diermodellen is gedocumenteerd. Bij honden met pacing-geïnduceerd hartfalen worden spontane paroxysmale AT uitgelokt door gelijktijdige sympathovagale ontladingen.6 Evenzo werd in een hondenmodel van intermitterende snelle linker atriale pacing aangetoond dat autonome zenuwontlading een onveranderlijke trigger is van paroxysmale atriale tachyaritmieën.6 Alle spontane AT en atriale fibrillatie episoden werden voorafgegaan (<5 s) door superieure linker ganglion plexi zenuw activiteit.
Een interactie tussen ademhaling en supraventriculaire aritmieën is beschreven in zeldzame gevallen die uitbarstingen van atriale ectopische slagen laten zien die ontstaan na het begin van de inspiratie en stoppen tijdens de uitademing. Een rapport beschreef in detail de ademhalingscyclus-afhankelijke AT’s7 : onder 71 niet-reentrerende focale AT’s bij 60 patiënten werden 9 ademhalingscyclus-afhankelijke AT’s (13%) gezien bij 7 patiënten (12%). De aritmieën waren onophoudelijk, hadden onregelmatige TCL’s, en ontstonden synchroon met de ademhalingscycli. Deze AT’s convergeren rond de rechter superieure PV (RSPV) en de superieure vena cava (SVC) waar de voorste rechter ganglion plexus is gelegen. Zij zijn gevoelig voor adrenerge stimulatie, worden onderdrukt door adenosine, en worden verondersteld door activiteit te worden uitgelokt.7
Focale AT’s kunnen een automatisme, uitgelokte activiteit, of microreentry als oorzakelijk mechanisme hebben. Precieze karakterisering van het mechanisme van AT kan een moeilijke opgave zijn, maar begrip van de principes kan helpen bij bepaalde therapeutische beslissingen.
Aangeboren automatisme als gevolg van verhoogde ionische influx tijdens fase 4 depolarisatie is het oorzakelijke mechanisme voor focale ATs. Klinisch gaat dit gepaard met een geleidelijke “opwarm”-periode waarin de tachycardiesnelheid toeneemt, vergemakkelijkt door adrenerge stoot – endogeen of exogeen, onderdrukking met vagale manoeuvres, bètablokkers, en calciumkanaalblokkers.8 In het elektrofysiologisch laboratorium worden ze gekenmerkt door (1) initiatie alleen door isoproterenol infusie; (2) onvermogen van geprogrammeerde elektrische stimulatie om AT te initiëren of te beëindigen; (3) voorbijgaande onderdrukking met overdrive pacing, maar daaropvolgende hervatting met een geleidelijke toename van de atriale snelheid; (4) beëindiging met propranolol; en (5) een “warm-up” en/of “cool-down” fenomeen.
AT als gevolg van getriggerde activiteit wordt gekenmerkt door een of meer van de volgende: (1) initiatie van tachycardie treedt op met snelle atriale pacing of atriale extrastimuli, typisch afhankelijk van het bereiken van een bepaald bereik van atriale pacing cycluslengtes; (2) overdrive onderdrukking of beëindiging; (3) vertraagde na-depolarisaties die kunnen worden opgenomen met een monofasische actiepotentiaalkatheter op de plaats van oorsprong van de tachycardie, maar niet kunnen worden opgenomen op plaatsen die ver van de tachycardie verwijderd zijn; (4) isoproterenol is doorgaans niet nodig om tachycardie te induceren; en (5) dipyridamol, propranolol, verapamil, edrophonium, Valsalva-manoeuvres, en sinus carotis-druk beëindigen tachycardie.
AT toegeschreven aan microreentry wordt gekarakteriseerd door het volgende: (1) AT werd reproduceerbaar geïnitieerd en beëindigd door atriale pacing en extrastimuli, (2) vertraagde afterdepolarisaties werden niet gevonden op monofasische actiepotentiaal katheter opnamen, (3) pacing tijdens tachycardie voldeed aan criteria voor manifest en verborgen entrainment, en (4) het interval tussen de initiërende premature slag en de eerste slag van tachycardie waren omgekeerd evenredig.
De effecten van adenosine op AT zijn uitgebreid bestudeerd door verschillende groepen,9,10 en deze studies zijn gedetailleerd beschreven in de vorige editie van dit leerboek. Chiale en medewerkers beschreven het gedrag en de farmacologische reacties van een groep snelheidsgerelateerde, repetitieve uniforme, focale AT’s die zeer gevoelig waren voor intraveneuze lidocaïne.11,12 Deze aritmieën blijken zeldzaam te zijn, vertonen een variabele reactie op intraveneuze adenosine en verapamil, en worden niet consequent geïnduceerd of beëindigd door geprogrammeerde premature atriale stimulatie, wat een niet-reentrant mechanisme suggereert. Deze auteurs speculeerden dat vertraagde afterdepolarisaties een rol kunnen spelen in deze ATs.
Studies die proberen de mechanismen van focale ATs te categoriseren op basis van hun reacties op pacing en farmacologische manoeuvres in het klinische elektrofysiologielaboratorium zijn moeilijk uit te voeren en te interpreteren omdat de meeste kleine, heterogene populaties en patiënten met een verscheidenheid aan ATs hebben omvat en tegenstrijdige resultaten hebben opgeleverd. Bovendien is er een terughoudendheid om farmacologische middelen toe te dienen, wat tachycardie-inductie en ablatie kan bemoeilijken. Gezien het gebrek aan definitieve criteria om de mechanismen van focale AT in het laboratorium voor elektrofysiologie te identificeren, blijven deze studies dus grotendeels beschrijvend en worden ze vandaag zelden uitgevoerd. Dus farmacologische interventies zijn geen betrouwbaar middel om het mechanisme van focale AT te identificeren en zijn grotendeels uit de gratie geraakt.
Het verder compliceren van de juiste mechanistische classificatie van focale ATs, geprogrammeerde stimulatie kan ATs, veroorzaakt door getriggerde activiteit en microreentry, initiëren en beëindigen. Gebruik van nieuwere, multipolaire katheters met dicht bij elkaar geplaatste elektroden heeft het mogelijk gemaakt zeer hoge dichtheid opnamen in een klein gebied van belang. In combinatie met driedimensionale (3D) elektro-anatomische mapping, werpen deze katheter mapping technieken een nieuw licht op de rol van microreentry versus niet-reentrerende mechanismen in focale ATs. Hoewel dit van academisch belang kan zijn, is de klinische betekenis van het identificeren van de verschillende mechanismen van focale AT onduidelijk. Het onderscheid tussen focale, niet-reentrerende tachycardie en microreentry is misschien minder belangrijk, omdat beide tachycardieën via focale ablatie kunnen worden weggenomen zodra de oorsprong van de tachycardie is geïdentificeerd. Daarom voorspelt kennis van het mechanisme van focale AT mogelijk geen succesvolle ablatie of gebrek aan recidief na ablatie.