ISMP heeft onlangs vernomen van de tragische dood van twee 6-jarige kinderen als gevolg van ernstige postoperatieve hyponatriëmie. De fatale gebeurtenissen deden zich voor in twee verschillende ziekenhuizen. In ten minste één van deze gevallen is het duidelijk dat de snelle toediening van gewone D5W (dextrose 5% in water) postoperatief leidde tot acute hyponatriëmie secundair aan het vasthouden van vrij water (ook wel watervergiftiging genoemd, wat hieronder wordt beschreven). Postoperatieve kinderen lopen een hoog risico op het ontwikkelen van hyponatriëmie, en in de literatuur zijn veel sterfgevallen door deze aandoening gerapporteerd.1-14 Wanneer de serumnatriumconcentratie snel daalt tot onder 120 mEq/L gedurende 24 tot 48 uur – zoals in de twee hieronder beschreven gevallen – wordt het compensatiemechanisme van het lichaam vaak overweldigd en ontstaat ernstig hersenoedeem, met hersenstamherniatie, mechanische compressie van vitale structuren van de middenhersenen en de dood tot gevolg.15
Geval 1
In het eerste geval onderging het kind een poliklinische tonsillectomie en adenoidectomie. Postoperatieve voorschriften waren: infuusvloeistoffen van “1000 cc D5W – 600 cc q8h”. Een ervaren apotheker berekende de infusiesnelheid per ongeluk verkeerd en vulde 200 ml/uur in plaats van 75 ml/uur in op het elektronische toedieningsdossier voor medicatie (eMAR) van het kind. Hij gebruikte een rekenmachine en voerde de berekening twee keer uit, maar had het wiskundige probleem verkeerd opgezet. Hij dacht in termen van het aantal “doses” van 600 ml dat nodig zou zijn en stelde de berekening als volgt op: 600 mL (het volume dat gedurende 8 uur moest worden toegediend) gedeeld door 3 (het aantal “doses” van 600 mL dat hij gedurende 24 uur nodig dacht te hebben) en kwam uit op een infusiesnelheid van 200 mL/uur.
De verpleegster die met het infuus begon, had de fout van de apotheker niet opgemerkt. Zij had snel gekeken naar de postoperatieve orders van de chirurg en had een zakje D5W gehaald om op te hangen. Maar ze voelde zich opgejaagd door de hectiek van de afdeling en werd tijdens het controleproces afgeleid omdat ze een infuuspomp moest zoeken om de infuusoplossing toe te dienen. De verpleegkundige dacht dat haar herinnering aan de geschreven order voldoende was voor verificatie van de invoer van de apotheker op de eMAR. Dit was niet haar gebruikelijke werkwijze, maar net als andere verpleegkundigen op de afdeling was zij gaan vertrouwen op de nauwkeurigheid van hun apothekers die “nooit fouten maakten”. Toen de eerste zak van 1000 ml D5W leeg was, hing de verpleegkundige een tweede zak op om 200 ml per uur toe te dienen.
Diverse keren gedurende de dag braakte het kind kleine hoeveelheden donkere, bloederige afscheidingen, zoals verwacht van de operatie. De moeder van het kind vroeg een verpleegster om een anti-emeticum toe te dienen voordat zij haar dochter mee naar huis nam. Ongeveer 40 minuten nadat het kind promethazine 12,5 mg IV had gekregen, werd het lethargisch en kreeg het last van schokkerige bewegingen, stijve ledematen en naar achteren gedraaide ogen. De chirurg schreef dit toe aan een dystonische reactie van promethazine, diende een dosis difenhydrAMINE toe en nam het kind op in een medisch-chirurgische afdeling.
In de daaropvolgende uren verergerde het braken van het kind, reageerde het minder goed en werden de epileptische aanvallen veel duidelijker en frequenter. De verpleegkundigen belden de chirurg van het kind meerdere malen om de aanval-achtige activiteit te melden, waarbij extra doses IV difenhydrAMINE werden voorgeschreven en vervolgens toegediend. Verscheidene verpleegkundigen vertelden de chirurg ook dat de aanval-achtige activiteit meer leek te zijn dan een dystonische reactie op promethazine, hoewel geen van de verpleegkundigen ooit getuige was geweest van een dergelijke reactie. Helaas hadden de verpleegkundigen in deze periode de fout in de infusiesnelheid niet opgemerkt of niet ingezien dat een infuus met alleen D5W of een infusiesnelheid van 200 ml/uur onveilig was voor een 6-jarig kind. Vervolgens werd een derde zak van 1000 ml D5W opgehangen nadat de tweede zak was toegediend.
Nadat het kind een aanzienlijke bradycardie ontwikkelde die het nodig maakte een code te bellen, kwam de chirurg het ziekenhuis binnen, observeerde dat het kind een grand mal aanval kreeg, en consulteerde een kinderarts om te helpen de aanvallen te beheersen. De consulterende kinderarts herkende uiteindelijk dat het kind een hyponatriëmie en watervergiftiging had als gevolg van de foutieve infusiesnelheid van 200 ml/uur gedurende de voorgaande 12 uur en het gebrek aan natriumchloride in het infuus. Het kind had niet-reactieve pupillen en vertoonde een decerebrate houding. Statisch laboratoriumonderzoek toonde een kritiek lage natriumconcentratie van 107 mEq/L. Een CT-scan van de hersenen toonde hersenoedeem en ondanks behandeling overleed het kind vervolgens.
Geval 2
In het tweede geval werd het kind geopereerd aan coarctatie van de aorta, een aandoening die bij dit verder asymptomatische, gezonde kind was vastgesteld tijdens een lichamelijk onderzoek op school. Het postoperatieve beloop van het kind leek goed te verlopen, maar later op postoperatieve dag 1 schreef zijn arts een furosemide-infuus (1 mg/uur) voor omdat de urineproductie van het kind minder was dan verwacht ondanks verscheidene doses EDECRIN (ethacrynic zuur). Op dag 2 na de operatie was het serumnatriumgehalte van het kind gedaald, zodat zijn arts een infuus met natriumchloride voorschreef. Het is niet zeker of het natriumchloride ooit is toegediend, aangezien het natriumgehalte van het kind bleef dalen en de toediening van het voorgeschreven infuus nooit op het MAR werd gedocumenteerd.
Het kind werd minder ontvankelijk in de loop van de ochtend van postoperatieve dag 2, en zijn ouders uitten hun bezorgdheid aan verschillende verpleegkundigen toen zij hun zoon niet wakker konden krijgen. De verpleegkundigen verzekerden de ouders dat een diepe slaap te verwachten was vanwege de pijnmedicatie-HYDROmorphone-die het kind kreeg. Ondanks de voortdurende, herhaalde zorgen van de ouders, zagen de verpleegsters niet in dat het kind niet gewoon rustig sliep, maar tekenen vertoonde van ernstige, levensbedreigende hyponatriëmie.
Toen het kind in de vroege namiddag aanvallen begon te vertonen, schreven de verpleegsters de bewegingen toe aan het feit dat het kind “zenuwachtig” was van de pijn. Het kind begon ook over te geven. Helaas werd de arts niet op de hoogte gehouden van de verandering in de cognitie van het kind, de voortdurende oligurie, het braken en de aanval-achtige activiteit. Toen de intensivist van de spoedeisende hulp het kind in de vroege avond bezocht voor een routinebeoordeling, herkende hij het probleem snel. Tegen die tijd vertoonde het kind geen reflexen of reactie op pijnprikkels. Ondanks intubatie en beademingsondersteuning, en agressieve behandeling van hyponatriëmie en hersenoedeem, overleed het kind de volgende dag.
Hoewel veel van de bijdragende factoren en diepgewortelde onderliggende oorzaken van deze gebeurtenissen verschillen, zijn twee gemeenschappelijke oorzaken duidelijk: 1) gebrek aan kennis van het professionele personeel over de oorzaken en tekenen van hyponatriëmie, en 2) het falen van het professionele personeel om te reageren op de bezorgdheid geuit door verschillende verpleegkundigen in geval 1, en door de ouders in geval 2, met betrekking tot de snel verslechterende toestand van deze kinderen.
Hyponatriëmie en watervergiftiging
Hyponatriëmie is de meest voorkomende elektrolytstoornis,15 vooral bij gehospitaliseerde patiënten. Uit studies blijkt dat meer dan 4% van de postoperatieve patiënten een klinisch significante hyponatriëmie ontwikkelt binnen 1 week na de operatie, evenals 30% van de patiënten die op intensive care units (ICU’s) worden behandeld.15-18 In het algemeen zijn de oorzaken van hyponatriëmie uiteenlopend, variërend van bepaalde medicatie (bijv, diuretica, heparine, opiaten, desmopressine, protonpompremmers) en ziektetoestanden (bijv. nier- en leverfunctiestoornissen, hypothyreoïdie of cortisoldeficiëntie) tot ambulante omgevingsomstandigheden (bijv. langdurig sporten in een warme omgeving) en zelf opgelegde omstandigheden (bijv. psychogene polydipsie, zuigelingen kraanwater of te verdunde flesvoeding geven). De oorzaken van ziekenhuisverworven hyponatriëmie die het meest relevant zijn voor de hierboven beschreven gebeurtenissen zijn echter tweeledig: toediening van gewone D5W of hypotone parenterale zoutoplossingen na de operatie, en het niet onderkennen van het verminderde vermogen van kinderen om de waterbalans te handhaven.15
Een overzicht van de literatuur suggereert dat toediening van hypotone zoutoplossing of parenterale vloeistoffen zonder zoutoplossing fysiologisch ondeugdelijk en potentieel gevaarlijk is voor gehospitaliseerde kinderen.1 Een analyse uit 20031 vond meer dan 50 gerapporteerde gevallen van neurologische morbiditeit en mortaliteit, waaronder 26 sterfgevallen, gedurende een periode van 10 jaar als gevolg van ziekenhuisverworven hyponatriëmie bij kinderen die parenterale vloeistoffen met hypotone zoutoplossing kregen.1-14 Meer dan de helft van deze gevallen deed zich voor in de postoperatieve setting bij voorheen gezonde kinderen die kleine chirurgische ingrepen ondergingen. Kinderen zijn bijzonder kwetsbaar voor watervergiftiging omdat ze vatbaar zijn voor het ontwikkelen van een syndroom van inadequaat antidiuretisch hormoon (SIADH).1 Veel voorkomende kinderziekten die IV-vloeistoffen vereisen, zoals long- en centrale zenuwstelselinfecties, dehydratie en de postoperatieve toestand, worden geassocieerd met een niet-osmotische – en dus inadequate – stimulans voor de productie van antidiuretisch hormoon (ADH).1,14 De postoperatieve niet-osmotische prikkel voor ADH-productie verdwijnt gewoonlijk tegen de derde postoperatieve dag, maar kan aanhouden tot de vijfde postoperatieve dag.1,18 Pijn, misselijkheid, stress, opiaten, geïnhaleerde anesthetica en de toediening van hypotone zoutoplossing of oplossingen zonder zoutoplossing stimuleren ook de overmatige afgifte van ADH bij kinderen.1,14
Kinderen zijn ook kwetsbaarder voor de effecten van cerebrale zwelling als gevolg van hyponatriëmie, omdat zij encefalopathie ontwikkelen bij minder significante dalingen van de normale serumnatriumspiegel dan volwassenen en een slechte prognose hebben als er niet tijdig therapie wordt ingesteld. Bij kinderen is er weinig ruimte voor hersenuitbreiding door een hogere verhouding tussen de grootte van de hersenen en de schedel.1,17,19 Kinderen bereiken een volwassen hersenomvang op de leeftijd van 6 jaar, terwijl de volledige schedelomvang pas op de leeftijd van 16 jaar wordt bereikt.
Hyponatremische encefalopathie kan moeilijk te herkennen zijn bij kinderen, omdat de symptomen variabel kunnen zijn.2,18 De meest consistente symptomen zijn hoofdpijn, misselijkheid, braken, zwakte, mentale verwarring en lethargie. In een gevorderd stadium zijn er tekenen van cerebrale herniatie, zoals toevallen, ademhalingsstilstand, niet-cardiogeen longoedeem, verwijde pupillen en een decorticale of decerebrate houding.1
Erreparabel letsel kan ontstaan wanneer een laag serumnatriumgehalte te snel of te langzaam wordt gecorrigeerd. Zodra de bron van vrij water is geëlimineerd, wordt het natriumgehalte gewoonlijk verhoogd met 4-6 mEq gedurende de eerste 1-2 uur met behulp van een isotoon of bijna isotoon natriumchloride infuus.15 Patiënten met toevallen, ernstige verwardheid, coma, of tekenen van hersenstam herniatie kunnen hypertone (3%) zoutoplossing nodig hebben om het natriumgehalte te corrigeren, maar alleen genoeg om de progressie van de symptomen te stoppen. Er bestaan formules voor het bepalen van de dosis hypertonische zoutoplossing tijdens substitutietherapie.14 Sommige clinici zijn van mening dat in ernstige gevallen de behandeling van hyponatriëmie snel moet zijn, omdat het risico van een te trage behandeling – hersenherniatie – groter wordt geacht dan het risico van een te snelle behandeling – osmisch demyelinisatiesyndroom, dat in verband wordt gebracht met laesies in de witte stof van de hersenstam.14 Deze laesies komen vaker voor bij volwassenen. (N.B.: De voorgaande informatie is op geen enkele wijze voldoende als leidraad voor de behandeling van hyponatriëmie of wordt voorgesteld als een op bewijs gebaseerde standaard voor zorg. Ze werd enkel gegeven om duidelijk te maken dat de meningen van deskundigen over de preventie en behandeling van hyponatriëmie uiteenlopen en om de discussie aan te moedigen in een interdisciplinair klinisch team dat belast is met de ontwikkeling van protocollen voor de vervanging van elektrolyten.)
Conclusies
Er moeten praktijknormen worden opgesteld voor postoperatieve IV-oplossingen die worden gebruikt om patiënten te hydrateren – in het bijzonder kinderen. De normen moeten erkennen dat het toedienen van oplossingen met zoutoplossing in parenterale onderhoudsvloeistoffen een belangrijke profylactische maatregel is die kan worden genomen om hyponatriëmie te voorkomen bij kinderen, die gevoelig zijn voor een toename van de ADH-productie.15 Indien van toepassing, moeten de criteria vermelden wanneer laboratoriumonderzoek moet worden verricht om elektrolytniveaus te bepalen bij patiënten die gedurende een langere periode IV-vloeistoffen krijgen voor hydratatie.
Protocollen moeten worden opgesteld om patiënten met hyponatriëmie, watervergiftiging, en/of SIADH te identificeren, te behandelen en te controleren. Klinisch significante hyponatriëmie kan zich aspecifiek presenteren; daarom moet het professionele personeel dit opnemen in de differentiële diagnoses bij patiënten die zich presenteren met vroege symptomen of een veranderd niveau van bewustzijn. Alle artsen, apothekers en verpleegkundigen moeten een grondig begrip hebben van de vloeistof- en elektrolytenbalans en de pathofysiologie van hyponatriëmie, watervergiftiging en SIADH om hun verdenkingsindex te verhogen wanneer symptomen verschijnen, en om meer ontvankelijk te worden voor geuite bezorgdheid over de toestand van de patiënt.
Alle ziekenhuizen zouden ook moeten overwegen om een rapid-response team (RRT) op te richten, waarmee elke zorgverlener een interdisciplinair team aan het bed van een patiënt kan oproepen voor een volledige evaluatie, wanneer zij vrezen dat er iets ernstig mis is met de patiënt en hun zorgen hebben geuit zonder een adequate reactie. Het RRT biedt de mogelijkheid om in te grijpen voordat zich een tragedie voordoet. Als het RRT eenmaal gevormd is en goed functioneert, overweeg dan om patiënten en families uit te nodigen om het RRT te bellen om onopgeloste zorgen over hun veiligheid en gezondheid te bespreken; subtiele veranderingen kunnen door familieleden eerder als abnormaal worden herkend dan door zorgverleners. Voor meer informatie over RRT’s, zie onze nieuwsbrief van 1 juni 2006. ISMP Canada heeft ook een veiligheidsbulletin gepubliceerd over het overlijden van een jonge patiënt die hyponatriëmie ontwikkelde als reactie op desmopressine en postoperatieve hypotone IV-oplossingen die werden gebruikt om hypernatriëmie en centrale diabetes insipidus in eerste instantie te behandelen.
- Moritz ML, Ayus JC. Prevention of hospital-acquired hyponatremia: a case for using isotonic saline. Pediatrics 2003;111:227-30.
- Arieff AI, Ayus JC, Fraser CL. Hyponatriëmie en dood of blijvende hersenbeschadiging bij gezonde kinderen. BMJ 1992;304:1218-22.
- Burrows FA, Shutack JG, Crone RK. Inappropriate secretion of antidiuretic hormone in a postsurgical pediatric population. Crit Care Med 1983;11:527-31.
- Lieh-Lai MW, Stanitski DF, Sarnaik AP, et al. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion in children following spinal fusion. Crit Care Med 1999;27:622-27.
- Chen MK, Schropp KP, Lobe TE. Complications of minimal-access surgery in children. J Pediatr Surg 1996;31:1161-65.
- Armour A. Dilutional hyponatraemia: a cause of massive fatal intraoperative cerebral edema in a child undergoing renal transplantation. J Clin Pathol 1997;50:444-46.
- Levine JP, Stelnicki E, Weiner HL, et al. Hypo-natremia in the postoperative craniofacial pediatric patient population: a connection to cerebral salt wasting syndrome and management of the disorder. Plastic and Reconstructive Surgery 2001;1501-08.
- Eldredge EA, Rockoff MA, Medlock MD, et al. Postoperatief cerebraal oedeem bij kinderen met spleetventrikels. Pediatrics 1997;99:625-30.
- Hughes PD, McNicol D, Mutton PM, et al. Postoperative hyponatraemic encephalopathy: water intoxication. Aust N Z J Surg 1998;68:165-68.
- McRae RG, Weissburg AJ, Chang KW. Iatrogenic hyponatremia: cause of death following pediatric tonsillectomy. Int J Ped Otorhinolaryn 1994;30:227-32.
- Judd BA, Haycock GB, Dalton RN, et al. Antidiuretisch hormoon na chirurgie bij kinderen. Acta Paediatr Scand 1990;79:461-66.
- Soroker D, Ezri T, Lurie S, et al. Symptomatische hyponatriëmie als gevolg van inadequate antidiuretisch hormoon secretie na kleine chirurgische ingrepen. Can J Anaesth 1991;38:225-26.
- Paut O, Remond C, Lagier P, et al. Severe hyponatremic encephalopathy after pediatric surgery: report of seven cases and recommendations for management and prevention. Ann Fr Anesth Reanim 2000;19:467-73.
- Agut Fuster MA, del Campo Biosca J, Rodriguez AF, et al. Post-tonsillectomie hyponatremie: een mogelijke dodelijke complicatie. Acta otorrinolaringol Esp 2006;57:247-50.
- Craig S. Hyponatremia. eMedicine Emergency Medicine van WebMD. Sept 4, 2008.
- Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE. Incidentie en prevalentie van hyponatriëmie. Am J Med 2006;119(7 Suppl 1):S30-5.
- Hawkins RC. Leeftijd en geslacht als risicofactoren voor hyponatriëmie en hypernatriëmie. Clin Chim Acta 2003;337(1-2):169-72.
- Hoorn E, Lindemans J, Zietse R. Hyponatremia in hospitalized patients: epidemiology, etiology and symptomatology. J Am Soc Nephrol 2004;15:561(A).
- Brown RG. Stoornissen van de water- en natriumbalans. Postgrad Med 1993; 93:227-8, 231-4, 239-40.
- Watanabe N, Tani M, Tanaka Y, et al. Severe hyponatremia with consciousness disturbance caused by hydroxyurea in a patient with chronic myeloid leukemia. Rinsho Ketsueki 2004;45(3):243-46.
- Yeates KE, Singer M, Ross Morton A. Salt and water: a simple approach to hyponatremia. Canadian Med Asso J 2004;170:365-69.