Juli 2016 Issue
Digestive Wellness: Get Things Moving – A Dietitian’s Guide to Relieving Constipation
By Kate Scarlata, RDN
Today’s Dietitian
Vol. 18 No. 7 P. 10
Wanneer de menselijke interne leidingen vertragen, presenteert constipatie zich met het niet vaak passeren van ontlasting; harde, droge ontlasting; en/of een gevoel van onvolledige lediging. Chronische constipatie is een grootschalig klinisch probleem, dat wereldwijd bij ongeveer één op de vijf mensen voorkomt, en goed is voor ten minste 8 miljoen jaarlijkse bezoeken aan Amerikaanse zorgverleners.1
Chronische idiopathische constipatie (CIC) en het door constipatie overheerste prikkelbare darmsyndroom (IBS-C) zijn de twee primaire vormen van chronische constipatie. IBS is een slopende, pijnlijke gastro-intestinale (GI) aandoening die voorkomt bij 10% tot 15% van de Noord-Amerikanen. Ongeveer 5% van de mensen met deze aandoening lijdt aan IBS-C.2
Hoewel IBS-C en CIC gewoonlijk als verschillende ziekten worden geclassificeerd, overlappen de symptomen (winderigheid, opgeblazen gevoel, zich inspannen bij het elimineren, en harde ontlasting) elkaar vaak en verstoren ze de kwaliteit van leven. Het belangrijkste verschil is dat pijn vaak aanwezig is bij IBS-C. “Constipatie blijft vaak onderbelicht als het gaat om het effect op patiënten. Het is zeker geen onderwerp waar mensen over willen praten. Toch kan constipatie een grote invloed hebben op het welzijn en het vermogen van de patiënt om te functioneren,” zegt William Chey, MD, een professor in de gastro-enterologie aan de Universiteit van Michigan. “Mensen denken vaak dat diarree meer impact heeft op patiënten dan constipatie. Eigenlijk zou ik het tegenovergestelde willen beweren. Diarree is een groot probleem wanneer iemand de drang voelt om zijn darmen te bewegen en wanneer hij diarree heeft. Constipatie daarentegen maakt dat mensen zich de hele tijd ziek voelen – klachten als buikpijn, een opgeblazen gevoel, winderigheid, het gevoel dat je moet gaan maar niet kunt, zijn de hele dag en de hele nacht aanwezig.”
Contributors to Constipation
Constipatie kan optreden als een secundair systemisch effect via motiliteitsstoornissen bij diabetes en hypothyreoïdie en neurologische effecten bij de ziekte van Parkinson, ruggenmergaandoeningen, en beroerte. Verschillende medicijnen, waaronder calciumantagonisten voor hoge bloeddruk en opioïden voor chronische pijn, worden in verband gebracht met constiperende bijwerkingen.3
Alteraties in de darmmicrobiota spelen ook een rol. Gas dat als eindproducten van microbiële fermentatie wordt geproduceerd, kan de stoelgang veranderen. Verhogingen van het methaan- en waterstofgas worden in verband gebracht met respectievelijk een langzame of snelle doorgang van de darm.4 “Methaan is een gas dat wordt geproduceerd door bepaalde bacteriën in de darm, en het methaangas zelf kan de darmbewegingen vertragen”, zegt Mark Pimentel, MD, directeur van het gastro-intestinale motiliteitsprogramma en laboratorium van het Cedars-Sinai Medical Center in Los Angeles. “We weten dat hoe meer methaan geproduceerd wordt, hoe meer de persoon geconstipeerd is. Het is nu bekend dat het ontdoen van methaan met antibiotica de constipatie bij IBS verbetert.”
In plaats van de microben die methaan produceren via antibiotica uit te roeien, zijn er nieuwe medicatieproeven aan de gang om het voordeel te beoordelen van het eenvoudig beperken van de productie van methaan via microbiële fermentatie. Daarnaast kunnen defecatiestoornissen zoals dyssynergische defecatie, waarbij de spieren van het rectum samentrekken in plaats van ontspannen tijdens een stoelgang, een oorzaak zijn van onvolledige lediging. Behandelingen voor defecatiestoornissen zijn onder meer biofeedback en fysiotherapie.
Constipatie Gereedschapskist
Dieetstrategieën om de geconstipeerde patiënt te helpen zijn onder meer het verhogen van selectieve vezelbronnen en vochtinname; het eten van drie maaltijden per dag; een proef met het lage-FODMAP-dieet (fermenteerbare oligo-di-monosacchariden en polyolen), dat is gereduceerd in bepaalde fermenteerbare korte-keten koolhydraten; en/of een proef met probiotica. Regelmatige lichaamsbeweging kan ook de darmmotiliteit bevorderen. Het laag-FODMAP dieet is een bewezen dieetaanpak om de symptomen van IBS, waaronder een constipatie-subtype, te beheersen. Het is een driedelig eliminatiedieet; in de eerste fase worden voedingsmiddelen met veel FODMAP uit het dieet verwijderd in een poging om de GI-symptomen te kalmeren. De tweede fase omvat een methodische herintroductie van FODMAP’s in het dieet om te helpen identificeren welke FODMAP’s symptomen uitlokken. De derde fase is een minder aangepast low-FODMAP dieet. Het doel van deze langetermijnfase is de symptomen onder controle te houden door het dieet zo veel mogelijk te liberaliseren zonder de maag-darmstoornissen te verergeren. Het dieet blijkt bij 70% tot 75% van de mensen met IBS de symptomen te beheersen.5
Diëtisten kunnen patiënten met constipatie de volgende tips geven:
– Hydrateer. Voldoende vocht innemen is een aanpasbare factor die constipatie kan verbeteren.6 Stimuleer vocht innemen bij elke maaltijd en tijdens het reizen van en naar het werk, school of andere activiteiten.
– Eet regelmatig. Eten induceert de gastro-colic reflux, waardoor de darmbewegingen worden gestimuleerd die constipatie kunnen verlichten.
– Verhoog de vezelinname. Het verhogen van de inname van een verscheidenheid aan vezels biedt voordelen voor de gezondheid, zoals het bollen van de ontlasting, het versnellen van de transit tijd, en het voeden van gezonde probiotische darmbacteriën. Psylliumschil als vezelsupplement heeft het beste bewijs om het gebruik ervan te ondersteunen.7 Gedeeltelijk gehydrolyseerde guargom (PHGG), een in water oplosbare vezel met prebiotische activiteit, heeft ook het beste onderzoek ter ondersteuning van het gebruik ervan om constipatie te verlichten, omdat het de transittijd en de consistentie van de ontlasting verbetert en de groei van gunstige darmmicroben stimuleert, zoals Bifidobacteriën en butyraat-producerende flora.8,9
– Voeg lichaamsbeweging toe. Wandelen en andere vormen van lichaamsbeweging die gewichtdragende, schokkende bewegingen aan het lichaam toevoegen, kunnen de motiliteit stimuleren.
– Luister naar het lichaam. Patiënten moeten worden aangemoedigd om naar hun lichaam te luisteren wanneer de drang om de darmen te bewegen zich voordoet, in plaats van te wachten tot later. Water wordt opnieuw opgenomen in de dikke darm, en hoe langer de ontlasting blijft staan, hoe droger of moeilijker deze te passeren zal zijn.
– Laat u kweken. Probiotica kunnen constipatie verminderen, hoewel het exacte mechanisme onbekend is. Probiotica met het beste bewijs voor het helpen omgaan met constipatie zijn Bifidobacterium infantis 35624, VSL#3, en B animalis.10,11 Omdat de probiotica-wetenschap complex is en nog in de kinderschoenen staat, is er meer overtuigend onderzoek nodig dat effectieve probioticastammen, dosering en therapieduur aantoont.
– Verminder fermenteerbare koolhydraten. Het proberen van een laag-FODMAP-dieet kan IBS-C-patiënten helpen door de pijn, de gasproductie en het opgeblazen gevoel te verminderen en misschien de consistentie van de ontlasting te verbeteren.5
Primer on Fiber
Vezel wordt over het algemeen gedefinieerd als een koolhydraat dat niet wordt gehydrolyseerd of geabsorbeerd in het bovenste deel van het maagdarmkanaal. Vezels zijn er in vele vormen, variërend in oplosbaarheid in water, fermenteerbaarheid en polymerisatiegraad. Als het gaat om de voordelen voor de spijsvertering, maken oplosbare vezels – te vinden in haver, chiazaden en bonen – de ontlasting zachter door een gelachtige consistentie te creëren en te fungeren als een vulstof. Verschillende bronnen van oplosbare vezels kunnen de gasproductie in de dikke darm beïnvloeden en – afhankelijk van de lengte van de vezelketen – bijdragen aan de GI-symptomen van een opgeblazen gevoel en overmatige winderigheid. Onoplosbare vezels, zoals die in fruit- en groenteschillen, worden slecht gefermenteerd (minder gasproductie) en versnellen de transitietijd. Er zijn echter maar weinig studies zorgvuldig uitgevoerd bij IBS-patiënten om de invloed ervan op constipatie aan te tonen.
Omwille van de aard van de darmflora en de gevoeligheid van de darm voor luminale distensie – een eindproduct van gasproductie – hangt de tolerantie voor vezels af van het individu. Veel mensen kunnen een mix van vezels verdragen om de vele gezondheidsvoordelen te maximaliseren, waaronder normale cholesterol- en bloedsuikerspiegels, en het behouden van een gezond gewicht. IBS-patiënten kunnen gevoeliger zijn voor de uitrekking van de darmen die optreedt wanneer grote hoeveelheden gas worden geproduceerd via microbiële fermentatie van vezels. Het selecteren van vezels die gepaard gaan met minder gasproductie kan echter beter worden verdragen.
Pyllium- en havervezels, oplosbare vezels die kunnen bijdragen aan een matige gasproductie, hebben een goed laxerend effect en versnellen de transit tijd. En ze kunnen worden beschouwd als een van de beste opties om constipatie te verlichten, vooral bij mensen met IBS-C.7 PHGG is een regulerende oplosbare vezel die een zeer langzame fermentatiesnelheid heeft, wat resulteert in aanzienlijk minder gas en een opgeblazen gevoel, geassocieerd met sommige oplosbare vezels.12,13 Net als psyllium, havervezels en inuline helpt PHGG constipatie te verlichten, maar in tegenstelling tot de meeste oplosbare vezels, leidt PHGG niet tot diarree, maar herstelt de ontlasting van een diarreeachtige toestand naar een normale inhoud.14 Bovendien bleek PHGG de darmgewoonten te normaliseren, niet alleen bij constipatie, maar ook bij patiënten met IBS-C en diarree-predominante IBS.14
Insolubele, niet-aseproducerende vezelsupplementen die goed lijken te worden verdragen zijn cellulose en methylcellulose. Constipatiepatiënten worden routinematig aangemoedigd om hun vezelinname te verhogen om de transittijd te versnellen.
Lage-FODMAP-diëten en constipatie
Fermenteerbare oligosacchariden zijn korte-ketenvezels, ook bekend als FODMAP-subtypen fructanen (gevonden in tarwe, ui en knoflook) en galacto-oligosacchariden (gevonden in peulvruchten). Hun kleine omvang en oplosbaarheid betekent dat fructanen en galacto-oligosacharidenvezels snel worden gefermenteerd in het terminale ileum, wat resulteert in de productie van grote hoeveelheden gas.
Volgens een studie uit 2014 in Gastroenterology, verbetert een vermindering van dieet-FODMAP’s, die bepaalde korte-keten suikers en vezels beperkt, de symptomen bij IBS-patiënten, waaronder zowel constipatie als diarree overheersende subtypen.5 Hoofdonderzoeker Emma Halmos, PhD, een postdoctoraal voedingsonderzoeker aan The Walter and Eliza Hall Institute of Medical Research, het oudste onderzoeksinstituut in Australië, zegt: “Mijn studie was niet voorzien om te kijken naar individuele subgroepen van IBS, maar het was interessant dat IBS-patiënten uit alle vier de subgroepen voordeel zagen van het lage FODMAP-dieet, inclusief zelfgerapporteerde ’tevredenheid van de consistentie van de ontlasting’. Aangezien FODMAP’s zowel gas produceren als osmotisch actief zijn, wordt verwacht dat patiënten met buikpijn en diarree zouden verbeteren. Degenen met constipatie verbeterden ook. Dit kan worden toegeschreven aan een vermindering van colon gas, luminale distensie, en misschien vervolgens verbeterde motiliteit buiten het nadeel van vermindering van de natuurlijke laxerende werking.”
Het laag-FODMAP dieet kan het beste worden begeleid door een diëtist met kennis van zaken.2
Verbeteren van de Exit Strategie
Als dieetinterventies slechts gedeeltelijke verbetering bieden bij patiënten met constipatie, kan verdere evaluatie met de huisarts of gastro-enteroloog van de patiënt gerechtvaardigd zijn. Bijdragende problemen zijn onder andere defecatiestoornis (die baat kan hebben bij fysiotherapie en biofeedback), dunne darm bacteriële overgroei – in het bijzonder met verhogingen in methaangas (die een antibiotica behandeling kan rechtvaardigen)- en medicatie bijwerkingen (die verdere evaluatie en wijziging kan rechtvaardigen).
In sommige gevallen kunnen laxeermiddelen met chemische stimulantia ter verbetering van de motiliteit nodig zijn. In ernstiger gevallen kan worden begonnen met voorgeschreven medicijnen, zoals linaclotide en lubiprostone, die zowel osmotische als prokinetische effecten in de dikke darm hebben.
– Kate Scarlata, RDN, is een in Massachusetts gevestigde diëtiste en expert op het gebied van spijsvertering. Zij heeft een adviesrelatie met Nestlé Nutrition Health Science in Florham Park, New Jersey.
1. Wald A. Constipatie: vooruitgang in diagnose en behandeling. JAMA. 2016;315(2):185-191.
2. Rao SS, Yu S, Fedewa A. Systematic review: dietary fibre and FODMAP-restricted diet in the management of constipation and irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(12):1256-1270.
3. Enck P, Leinert J, Smid M, Köhler T, Schwille-Kiuntke J. Functional constipation and constipation-predominant irritable bowel syndrome in the general population: data from the GECCO study. Gastroenterol Res Pract. 2016;2016:3186016.
4. Lee KM, Paik CN, Chung WC, Yang JM, Choi MG. Ademmethaanpositiviteit komt vaker voor en is hoger bij patiënten met objectief bewezen delayed transit constipatie. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013;25(6):726-732.
5. Halmos, EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. Een dieet laag in FODMAPs vermindert symptomen van prikkelbare darm syndroom. Gastroenterology. 2014;146(1):67-75.
6. Markland AD, Palsson O, Goode PS, Burgio KL, Busby-Whitehead J, Whitehead WE. Association of low dietary intake of fiber and liquids with constipation: evidence from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Am J Gastroenterol. 2013;108(5):796-803.
7. Eswaran S, Muir J, Chey WD. Fiber and functional gastrointestinal disorders. Am J Gastroenterol. 2013;108(5):718-727.
8. Polymeros D, Beintaris I, Gaglia A, et al. Partially hydrolyzed guar gum accelerates colonic transit time and improves symptoms in adults with chronic constipation. Dig Dis Sci. 2014;59(9):2207-2214.
9. Ohashi Y, Sumitani K, Tokunaga M, Ishihara N, Okubo T, Fujisawa T. Consumptie van gedeeltelijk gehydrolyseerde guargom stimuleert Bifidobacteriën en butyraat-producerende bacteriën in de menselijke dikke darm. Benef Microbes. 2015;6(4):451-455.
10. Kim SE, Choi SC, Park KS, et al. Verandering in fecale flora en effectiviteit van de kortdurende VSL#3 probioticumbehandeling bij patiënten met functionele constipatie. J Neurogastroenterol Motil. 2015;21(1):111-120.
11. Aragon G, Graham DB, Borum M, Doman DB. Probiotische therapie voor prikkelbare darm syndroom. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2010;6(1):39-44.
12. Ohashi Y, Harada K, Tokunaga M, et al. Fecale fermentatie van gedeeltelijk gehydrolyseerde guargom. J Funct Foods. 2012;4(1):398-402.
13. Niv E, Halak A, Tiommy E, et al. Gerandomiseerde klinische studie: gedeeltelijk gehydrolyseerde guargom (PHGG) versus placebo bij de behandeling van patiënten met prikkelbaar darmsyndroom. Nutr Metab. 2016;13:10. doi: 10.1186/s12986-016-0070-5.
14. Quartarone G. Rol van PHGG als voedingsvezel: een overzichtsartikel. Minerva Gastroenterol Dietol. 2013;59(4):329-340.
Disclosures
William Chey, MD, heeft adviesrelaties met Ardelyx in Freemont, Californië; AstraZeneca in Londen, Verenigd Koninkrijk; Allergan in Parsippany, New Jersey; Ironwood Pharmaceuticals in Cambridge, Massachusetts; Sucampo Pharmaceuticals in Rockland, Maryland; en Takeda in Osaka, Japan.
Mark Pimentel, MD, heeft adviesrelaties met Commonwealth Labs in Salem, Massachusetts, en Synthetic Biologics in Rockville, Maryland, als onderdeel van de ontwikkelingsprogramma’s om diagnostica en behandelingen bij patiënten te krijgen.