Fibroglandulaire dichtheden & Mammografische borstdensiteit

(Dit artikel is bijgewerkt in juli 2016)

Er is de laatste tijd veel in het nieuws over mammografische borstdensiteit, de associatie ervan met het risico op borstkanker en wetgevende inspanningen om de rapportage ervan aan patiënten te verplichten. In dit artikel wordt ingegaan op de redenen waarom borstdensiteit zo’n veelbesproken onderwerp is geworden en wat we van dit onderwerp in de toekomst mogen verwachten.

The Breast Density-Breast Cancer Connection

In 1976 stelde John Wolfe een vierledige classificatie voor van mammografische borstparenchymale patronen, nadat hij een sterk verband had opgemerkt tussen parenchymale patronen en het risico op borstkanker. Hoe complexer (en in het algemeen dichter) het parenchym, hoe hoger het risico op latere borstkanker. Zijn hoogste categorie had een borstkankerrisico dat 31 keer hoger was dan dat van zijn laagste categorie. Hoewel latere analyses tot de conclusie kwamen dat dit geciteerde risico sterk overdreven was, beschouwden deskundigen het verband tussen dichtheid en kanker nog steeds als geldig.

In het begin van de jaren negentig ontdekten onderzoekers die de dichtheid van de borsten bestudeerden (in plaats van parenchympatronen) dat de dichtheid zelf een voorspeller was van het risico op borstkanker. Dit was de basis voor het besluit van het American College of Radiology om een vierledige classificatie van de borstdensiteit in te voeren als onderdeel van zijn Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). De vier huidige categorieën zijn:

– Bijna geheel vet (minder dan 25 procent klierachtig)

– Verspreide vezelige dichtheid (ongeveer 25-50 procent klierachtig)

– Heterogeen dicht (ongeveer 51-75 procent klierachtig)

– Extreem dicht (meer dan 75 procent klierachtig)

– Heterogeen dicht (ongeveer 51-75 procent klierachtig)

– Extreem dicht (meer dan 75 procent klierachtig).

Tientallen studies die het verband tussen borstdichtheid en borstkanker hebben geëvalueerd, hebben een vier- tot zesmaal grotere kans op het ontwikkelen van kanker gevonden in de dichtste categorie dan in de minst dichte categorie.

Bekijk een video-interview over borstdichtheid van NCoBC 2016

Andere problemen met dicht borstweefsel

Dicht borstweefsel verhoogt niet alleen het risico op borstkanker, maar maakt het ook moeilijker om mammografisch te detecteren. Kankers, die wit zijn op mammogrammen, worden verborgen op een achtergrond van dicht weefsel, dat ook wit is. Terwijl de gevoeligheid van mammografie voor het aantonen van borstkanker 98 procent is voor vette borsten, daalt deze tot slechts 48 procent voor extreem dichte borsten. Met andere woorden, slechts de helft van alle borstkankers zijn zichtbaar op mammografie wanneer de borsten dicht zijn. Een ander probleem is dat vrouwen met dicht parenchym meer kans hebben op pijn in de borst of langere mammografiebelichtingstijden, die beide kunnen leiden tot wazige mammogrammen als gevolg van beweging van de patiënt.

Lees het artikel uit 2015 “Making Sense of Dense Breasts,” waarin nieuwe technologieën worden besproken die beschikbaar zijn om dichte borsten in beeld te brengen.

How Can We Improve Breast Cancer Detection in Dense Breasts?

In de multicenter Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST), was digitale mammografie significant beter in het aantonen van borstkanker bij pre- en perimenopauzale vrouwen jonger dan 50 jaar met dichte borsten dan analoge mammografie. Jongere vrouwen met dichte borsten moeten er dus naar streven hun mammografieën te laten maken met digitale apparaten.

Het American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) voerde trial #6666 (Screening Breast Ultrasound in High-Risk Women) uit op meerdere locaties wereldwijd, waaronder het beeldvormingscentrum van de auteur. Bij vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker en met >50 procent borstdensiteit, verhoogde de toevoeging van echografie van de borst aan mammografie de opsporingsratio van kanker met 55 procent, maar met meer dan het dubbele percentage vals-positieven. De toevoeging van een enkel borstonderzoek met magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) aan het einde van de studie verdubbelde de kankerdetectie ten opzichte van die van mammografie plus echografie, maar ook met een verdere toename van het vals-positieve percentage.

De American Cancer Society beveelt momenteel screening van borst-MRI aan voor vrouwen met ten minste een levenslang risico van 20 procent op borstkanker. Ongeveer 2 procent van de Amerikaanse vrouwen zou aan deze drempelwaarde voldoen. Omdat de verschillende borstkankerrisicocalculatoren echter geen rekening houden met borstdichtheid, zou het aantal vrouwen dat in aanmerking zou kunnen komen voor MRI-screening hoger zijn als de dichtheid wel werd meegerekend.

Andere opties voor het evalueren van dichte borsten zijn borst-specifieke gamma-beeldvorming (BSGI), ook bekend als moleculaire borstbeeldvorming, en positronemissiemammografie (PEM). Hoewel deze tests ioniserende straling gebruiken, hebben ze een opmerkelijk voordeel ten opzichte van echografie en MRI – hun lage fout-positieve percentages resulteren in minder onnodige biopsieën.

Breast Density in the News

In de afgelopen jaren hebben borstkankerverdedigingsgroepen, zoals de toepasselijk genaamde AreYouDense.org, het woord verspreid over de problemen die gepaard gaan met dicht parenchym. Ze hebben ook de schijnwerper gericht op veel vrouwen die vonden dat hun kanker veel eerder zou zijn ontdekt als ze waren geïnformeerd over hun dichte borstweefsel.

Deze inspanningen zijn breed uitgemeten door de reguliere media. In 2010 zei de Los Angeles Times over borstdensiteit: “Het zou wel eens het grootste kankerrisico kunnen zijn waar je nog nooit van hebt gehoord.”

Borstdensiteitswetgeving

Al deze media-aandacht zette wetgevers ertoe aan actie te ondernemen. In 2009 werd Connecticut de eerste staat die eiste dat patiënten worden geïnformeerd over hun mammografische borstdensiteit en dat verzekeringspolissen screeningsechografie van de borst dekken voor patiënten met meer dan 50 procent dichtheid. Sindsdien hebben Texas en Virginia ook wetten aangenomen inzake de kennisgeving van borstdensiteit. Soortgelijke pogingen worden in tal van andere staten ondernomen. Verzekeringsdekking is sinds 2009 verplicht in Illinois, maar zonder de eis om patiënten te informeren.

Op federaal niveau zou de Breast Density and Mammography Reporting Act van 2011, gesponsord door Rep. Rosa DeLauro van Connecticut, schriftelijke kennisgeving aan patiënten over hun borstdichtheid en beschikbaarheid van aanvullende screeningstests voor vrouwen met dichte borsten vereisen. Dit wetsvoorstel van het Huis wordt momenteel beoordeeld op commissieniveau.

Hoewel voorstanders van deze wetten betogen dat hoe meer informatie patiënten over hun gezondheid hebben, hoe beter ze weloverwogen beslissingen kunnen nemen, hebben veel medische groepen hun bezorgdheid geuit. Zij wijzen erop dat borstdichtheid een subjectieve bepaling is die varieert van radioloog tot radioloog en zelfs van dag tot dag voor dezelfde radioloog. Dit kan tot verwarring leiden wanneer patiënten te horen krijgen dat zij het ene jaar dichte borsten hebben, maar het jaar daarvoor of het jaar daarna niet. Is hun risico eigenlijk wel veranderd of was het gewoon een andere lezer?

Opponenten zijn ook bang dat patiënten zullen aandringen op aanvullende, nog niet bewezen tests waarover ze op het internet lezen, en zo de kosten van de gezondheidszorg opdrijven in een tijd waarin ons land manieren probeert te vinden om de kosten in de hand te houden. Omdat er nog veel onbekend is over de beste manier om dichte borsten te behandelen, is er gegronde bezorgdheid over onbedoelde gevolgen. Ten slotte is het mogelijk dat vrouwen die te horen krijgen dat ze vette borsten hebben, een vals gevoel van veiligheid krijgen en minder vaak of helemaal geen screening-mammogrammen laten maken.

Lees over de vragen die patiënten het meest waarschijnlijk stellen over borstdensiteit.

Standaardiseren van metingen van borstdensiteit

Het is duidelijk dat, wil informatie over borstdensiteit nuttig zijn en de bezorgdheid over variabiliteit wegnemen, er een betere manier moet zijn om de dichtheid te meten, een die objectiever en reproduceerbaarder is. In oudere onderzoeken moesten radiologen de grenzen van dicht weefsel tekenen op duidelijke overlays of willekeurig op een computerscherm een grijze drempelwaarde kiezen tussen dicht en niet-dicht weefsel. Deze waren zeker niet gemakkelijk reproduceerbaar.

Recentere studies hebben geautomatiseerde algoritmen gebruikt om de optimale drempel tussen dicht en niet-dens weefsel op mammografische beelden te bepalen. Kopans betwijfelde echter de geldigheid van het gebruik van 2-D mammografische gegevens om de dichtheid van een 3-D orgaan te beoordelen. Hij pleitte voor het gebruik van volumetrische 3-D informatie voor alle toekomstige onderzoeken.

Commerciële software voor volumetrische evaluatie van borstdensiteit is nu beschikbaar, waaronder Volpara van Matakina en iCAD (voor GE en Hologic digitale mammografiesystemen, het systeem dat in de praktijk van de auteur wordt gebruikt) en Quantra van Hologic (voor Hologic digitale mammografiesystemen).

Toekomstige richting

Extra studies zullen moeten worden uitgevoerd om te bepalen of geautomatiseerde, volumetrische borstdensiteitsbeoordelingen het kankerrisico beter voorspellen dan subjectieve visuele beoordelingen. Met een kwantitatieve, gestandaardiseerde manier om borstdensiteit te rapporteren, is er nu geen reden meer om de dichtheidsgegevens niet op te nemen in de talrijke modellen die het borstkankerrisico berekenen, vooral omdat borstdensiteit een van de sterkste onafhankelijke risicofactoren voor kanker is.

Andere vragen die moeten worden overwogen zijn: Moeten alle personen met dichte borsten aanvullende tests ondergaan, zoals echografie, MRI of BSGI, of alleen degenen bij wie het berekende borstkankerrisico een bepaalde drempel overschrijdt? Welke aanvullende test is het beste? Is chemopreventie, zoals met tamoxifen, aangewezen bij deze vrouwen? Zijn de aanvullende tests of de chemopreventie doeltreffend om de mortaliteit als gevolg van borstkanker te verminderen, of brengen zij alleen maar extra kosten met zich mee zonder de eindresultaten te beïnvloeden? Digitale mammografie heeft aangetoond de opsporing van kanker in dichte borsten te verbeteren. Maakt digitale mammografie aanvullend onderzoek overbodig? Blijf kijken voor de antwoorden.

Bekijk een video-interview over de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van borstbeeldvorming en dichtheidsrapportage

In samenvatting

Mammografische borstdensiteit is een van de sterkste onafhankelijke risicofactoren voor latere borstkanker, sterker dan zelfs leeftijd of familiegeschiedenis. Het hebben van dicht borstweefsel verhoogt niet alleen iemands kans op het ontwikkelen van borstkanker, maar maakt het ook moeilijker om kankers op te sporen die zich toch ontwikkelen.

Echografie van de borsten, MRI en BSGI vergroten allemaal ons vermogen om kleine borstkankers in dicht weefsel op te sporen, maar verhogen ook het aantal goedaardige biopsieën. Veel wetgevende lichamen in staten en het Amerikaanse Congres hebben wetten aangenomen of werken aan wetten die eisen dat mammapatiënten worden geïnformeerd over hun borstdensiteit, zodat zij desgewenst aanvullend onderzoek kunnen laten doen. Twee staten eisen nu dat de ziektekostenverzekering dit aanvullend onderzoek betaalt voor vrouwen met een borstdensiteit in de hoogste twee dichtheidscategorieën, hetgeen ruwweg de helft van alle vrouwen omvat.

Deze mandaten maken het bijzonder belangrijk dat we beschikken over een gestandaardiseerde, reproduceerbare manier om de borstdensiteit te meten en te rapporteren. Er wordt nog steeds onderzoek gedaan naar de beste manier om borstdensiteit te beoordelen en naar wat er met die informatie moet worden gedaan.

Thomas S. Chang, M.D., FACR, is radioloog bij Weinstein Imaging Associates, een gespecialiseerde praktijk voor beeldvorming bij vrouwen in Pittsburgh, Penn. De praktijk was een kerndeelnemer aan de American College of Radiology Imaging Network trial met betrekking tot screening van echografie van de borst en MRI van de borst bij vrouwen met een hoog risico en was een vroege toepasser van borstspecifieke gamma-beeldvorming/moleculaire beeldvorming van de borst. Chang was voorzitter van de Mammographer’s Society of Pittsburgh en de Pittsburgh Roentgen Society en is nu eerste vice-voorzitter van de Pennsylvania Radiological Society. Hij beoordeelt manuscripten op het gebied van borst- en gynaecologische beeldvorming voor het American Journal of Roentgenology.

Aanvullende bronnen over ITN voor borstbeeldvorming en informatie over dichte borsttechnologie

VIDEO: Gepersonaliseerde borstscreening en borstdensiteit

Nieuwe technologie en klinische gegevens in borstbeeldvorming (artikelen uit 2017)

VIDEO: Advances and Trends in Breast Imaging

Trends in Breast Imaging

Making Sense of Dense Breasts

Dicht borstweefsel: Aanvullende beeldvorming

Dichtheid van de borsten: Are You Informed?

– Berg WA, Blume JD, Cormack JB, et al. Combined screening with ultrasound and mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breas cancer. J Am Med Assoc 2008; 299:2151-2163.
– Boyd NF, Guo H, Martin LJ, et al. Mammografische dichtheid en het risico en de opsporing van borstkanker. N Engl J Med 2007; 356:227-236.
– Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Comparison of the performance of screening mammography, physical examination, and breast US and evaluation of factors that influence them: an analysis of 27,825 patient evalautions. Radiology 2002; 225:165-175.
– Kopans DB. Basisfysica en twijfels over relatie tussen mammografisch bepaalde weefseldichtheid en borstkankerrisico. Radiology 2008; 246:348-353.
– Wetgevingsupdate. www.AreYouDenseAdvocacy.org, Feb 22, 2012.
– Pisano ED, Hendrick RE, Yaffe MJ, et al. Diagnostische nauwkeurigheid van digitale versus filmmammografie: verkennende analyse van geselecteerde populatiesubgroepen in DMIST. Radiology 2008; 246:376-383.
– Ravn K. Breast density linked to cancer risk. Los Angeles Times, 21 jun 2010.
– Sickles EA. Wolfe mammografische parenchymale patronen en borstkankerrisico. Am J Roentgenol 2007; 188:301-303.
– Wolfe JN. Breast patterns as an index of risk for developing breast cancer. Am J Roentgenol 1976; 126:1130-1139.