Factsheet over invasieve ziekte van Haemophilus influenzae

Haemophilus influenzae, een gramnegatieve coccobacillus, wordt onderverdeeld in niet-gekapselde (niet-typeerbare) en gekapselde stammen. Deze laatste worden verder ingedeeld in serotypes, waarbij het Haemophilus influenzae serotype b het meest pathogeen is voor de mens en verantwoordelijk is voor infecties van de luchtwegen, oogontsteking, sepsis en meningitis. Haemophilus influenzae serotype b (Hib) is de meest voorkomende oorzaak van bacteriële meningitis bij kinderen in de leeftijd van twee maanden tot vijf jaar, in die landen waar geen geschikte vaccinatieprogramma’s bestaan. Kinderen beginnen symptomen van meningitis te vertonen na een waarschijnlijke incubatietijd van ongeveer 2- 4 dagen en de klinische manifestaties hebben de neiging zich snel te ontwikkelen. Zelfs met een adequate en snelle antibiotische behandeling kan het sterftecijfer oplopen tot 10% van de gevallen. Vaccinprofilaxis is daarom van het grootste belang, om kinderen te beschermen.

Factsheet

Haemophilus influenzae type b (Hib) is een obligaat humaan pathogeen en een belangrijke oorzaak van invasieve bacteriële infecties bij zowel kinderen als volwassenen, met de hoogste incidentie bij jonge kinderen. Sinds de jaren tachtig is een doeltreffend en veilig vaccin tegen Hib beschikbaar en de meeste, maar niet alle, lidstaten van de EU hebben Hib-vaccin in hun nationale immunisatieprogramma’s opgenomen. De meeste invasieve Hib-infecties kunnen worden voorkomen met immunisatie en, waar het is gebruikt, heeft vaccinatie tegen Hib het aantal invasieve Hib-ziekten bij jonge kinderen drastisch verminderd.

De ziekteverwekker

• Haemophilus influenzae type b is een ingekapselde, immotiele en niet-sporevormende Gram-negatieve coccobacillus.

• H. influenzae wordt onderverdeeld in gekapselde en niet-gekapselde stammen. Niet-gecapsuleerde stammen worden soms aangeduid als “niet-typeerbaar”.
• Gecapsuleerde stammen brengen zes antigenisch verschillende capsulaire polysachariden tot expressie die worden geclassificeerd als serotype a tot en met f.
• Serotype b (Hib) heeft een polyribosylribitolfosfaat (PRP)-polysacharidekapsel dat een belangrijke virulentiefactor is.
• Het PRP-kapsel beschermt het organisme tegen fagocytose bij afwezigheid van anticapsulaire antilichamen en vergemakkelijkt de penetratie in de bloedstroom en de cerebrospinale vloeistof.
• Mensen zijn het enige bekende reservoir voor Hib.

Klinische kenmerken en gevolgen

• Haemophilus influenzae type b veroorzaakt pneumonie, septikemie, meningitis, epiglottitis, septische artritis, cellulitis, otitis media, en purulente pericarditis, evenals minder vaak voorkomende invasieve infecties zoals endocarditis, osteomyelitis, en peritonitis.
• Haemophilus influenzae type b-infecties zijn klinisch niet te onderscheiden van infecties veroorzaakt door andere bacteriën.
• De EU gevalsdefinitie van invasieve Hib-infectie (2002/253/EG) ten behoeve van het melden van overdraagbare ziekten aan het communautaire netwerk is hier te vinden. Vóór wijdverspreide immunisatie was Hib de meest voorkomende oorzaak van bacteriële meningitis bij kinderen in Europa, en het blijft de belangrijkste oorzaak van meningitis morbiditeit en mortaliteit in niet-geïmmuniseerde populaties over de hele wereld.
• De hoogste incidentie van invasieve Hib in niet-geïmmuniseerde populaties is in de leeftijdsgroep van 6-24 maanden. Dit wordt verklaard door de passieve bescherming van maternale antilichamen gedurende de eerste levensmaanden en de verbetering van de natuurlijke immuniteit na de leeftijd van twee jaar.
• Symptomen en verschijnselen van Hib meningitis zijn niet te onderscheiden van andere oorzaken van bacteriële meningitis en omvatten koorts, hoofdpijn, fotofobie, stijve nek, braken en veranderde mentale status. Ernstige gevallen kunnen gepaard gaan met stuiptrekkingen en coma. Zuigelingen vertonen vaak minder karakteristieke symptomen, zoals braken, voedingsweigering en prikkelbaarheid. Ernstige gevallen kunnen hypotonie, een gespannen of uitpuilende fontanel, een hoog of kreunend huilen en stuiptrekkingen ontwikkelen.
• Het sterftecijfer van meningitis door Haemophilus influenzae type b ligt in de geïndustrialiseerde landen rond de 5%, maar kan in ontwikkelingslanden oplopen tot 40%. Het risico op sequelae is hoog en 10-15% van de overlevenden ontwikkelt ernstige complicaties op lange termijn, waaronder cerebrale parese, hydrocefalie, epilepsie, blindheid en bilaterale sensorineurale doofheid. Nog eens 15-20% krijgt minder ernstige langetermijncomplicaties zoals partiële doofheid, gedrags- en leermoeilijkheden en spraak- en taalproblemen.
• Septicemie is de op een na meest voorkomende uiting, die ongeveer een kwart van alle bevestigde gevallen van invasieve Hib-ziekte uitmaakt, en kan alle leeftijden treffen.
• Haemophilus influenzae type b is een belangrijke oorzaak van luchtweginfecties bij kinderen en gerandomiseerde gecontroleerde vaccinsonde studies hebben geschat dat Hib verantwoordelijk is voor 21-47% van radiologisch bevestigde pneumonie bij kinderen. Er zijn grote verschillen tussen bevolkingsgroepen in de geregistreerde incidentie van zowel Hib-pneumonie als -meningitis, en één grote studie van het eiland Lombok in Indonesië toonde geen bescherming tegen pneumonie door het geconjugeerde Hib-vaccin.
• Epiglottitis is een levensbedreigende medische noodsituatie; het resultaat van een infectie van het strotklepje en de omliggende weefsels die de luchtstroom belemmert. De piekincidentie ligt in de leeftijdsgroep van 5-10 jaar. Patiënten presenteren zich meestal acuut met een korte voorgeschiedenis van hoge koorts, tachypneu, inspiratoire stridor en overmatig kwijlen. Intubatie en soms een spoed-tracheotomie kunnen nodig zijn om luchtwegobstructie en overlijden te voorkomen.
• Andere, minder vaak voorkomende klinische manifestaties van invasieve Hib-ziekte zijn cellulitis, septische artritis, osteomyelitis, en pericarditis.

Epidemiologie

• Haemophilus influenzae type b is verantwoordelijk voor 95% van alle invasieve H. influenzae-infecties bij niet-geïmmuniseerde bevolkingsgroepen en is een belangrijke oorzaak van ernstige en soms fatale infecties, vooral bij jonge kinderen.
• Routinematige immunisatie heeft geleid tot een opmerkelijke afname van ernstige Hib-ziekten en heeft Hib-meningitis bij gevaccineerde zuigelingen en jonge kinderen vrijwel geëlimineerd.
• De Wereldgezondheidsorganisatie schat dat Hib wereldwijd jaarlijks drie miljoen episoden van ernstige ziekte en 400 000 sterfgevallen veroorzaakt. De meeste gevallen doen zich voor onder niet-gevaccineerde kinderen en in economisch ontwikkelingslanden.
• Leeftijd is een belangrijke risicofactor voor invasieve Hib-infecties, en kinderen jonger dan vijf jaar lopen het grootste risico op Hib-ziekte in niet-gevaccineerde bevolkingsgroepen. Tweederde van de gevallen doet zich voor bij kinderen jonger dan twee jaar en de piekincidentie ligt bij 10-12 maanden.
• In het prevaccinatietijdperk werd de gecombineerde jaarlijkse gemiddelde incidentie van invasieve Hib-ziekte bij kinderen jonger dan vijf jaar geschat op 40 per 100 000 inwoners voor Azië, 41 per 100 000 inwoners voor Europa, 60 per 100 000 inwoners voor Latijns-Amerika en 88 per 100 000 inwoners voor de VS. Er was echter grote variatie tussen de bevolkingsgroepen binnen de verschillende regio’s.
• Ethniciteit is een risicofactor voor bepaalde bevolkingsgroepen: Amerikaanse Indianen, Inuits, zwarte Afrikanen, Melanesiërs en Afro-Amerikanen lopen een verhoogd risico op invasieve Hib-infecties. Of dit te wijten is aan echte biologische verschillen of aan andere factoren is niet duidelijk.
• Medische aandoeningen die resulteren in immunosuppressie verhogen het risico op Hib-infectie. Hemoglobinopathieën, asplenie, antilichaamdeficiëntie, maligniteiten en HIV-infectie worden alle in verband gebracht met een verhoogde incidentie van invasieve Hib-ziekte.
• Borstvoeding beschermt tegen Hib bij kinderen jonger dan zes maanden en van moedermelk is aangetoond dat het secretorische antilichamen tegen het Hib PRP-capsule bevat.
• Andere risicofactoren voor invasieve Hib-ziekte bij kinderen zijn een lage sociaaleconomische status, een groot huishouden en drukte. Dagopvangbezoek is in verband gebracht met een verhoogd risico op invasieve Hib-ziekte bij kinderen jonger dan twee jaar.
• Hib-immunisatie bij kinderen leidt tot kuddebescherming. Immunisatie vermindert orofaryngeale Hib-drag bij geïmmuniseerde kinderen, waardoor blootstelling aan en overdracht van Hib naar niet-geïmmuniseerde personen wordt verminderd.
• Informatie over de incidentie van invasieve Hib-ziekte in Europa wordt sinds 1999 verzameld door de European Union Invasive Bacterial Infections Surveillance (EU-IBIS), die sinds 2007 wordt gecoördineerd door ECDC. De gegevens worden gepresenteerd in ECDC’s Annual Epidemiological Report on Communicable Diseases in Europe en zijn hier beschikbaar.
• Er zijn geen aanwijzingen dat niet-type B-stammen de plaats van Hib hebben ingenomen als oorzaak van invasieve infecties na massale Hib-conjugaatvaccinatie.

Transmissie

• De incubatieperiode is niet bekend; vatbare personen ontwikkelen de ziekte echter gewoonlijk binnen zeven dagen na blootstelling aan Hib.
• Dragers van Hib zijn besmettelijk zolang er organismen in de nasofarynx aanwezig zijn, wat ook zonder neusuitvloeiing gedurende een langere periode het geval kan zijn.
• Overdracht van persoon op persoon vindt plaats via ademhalingsdruppeltjes, maar infectie kan ook worden opgelopen door contact met besmette ademhalingsuitvloeiing.
• In het prevaccinatietijdperk waren kinderen jonger dan vijf jaar de primaire reservoirs van Hib, met nasofaryngeale kolonisatiepercentages van 3-9%.
• Het Hib-conjugaatvaccin is zeer effectief in het uitroeien van asymptomatische Hib-dragerschap en, in landen die routinematig immuniseren tegen Hib in de zuigelingenleeftijd, zijn gevaccineerde kinderen zelden gekoloniseerd.
• Eldere kinderen en volwassenen hebben meer kans om het organisme te dragen en kunnen fungeren als een primair reservoir voor de overdracht van Hib op vatbare personen.
• Observatieve studies in het prevaccinatietijdperk meldden dat huishoudelijke en dagopvangcontacten van een geval van invasieve Hib-ziekte een significant verhoogd risico liepen op het ontwikkelen van de infectie in vergelijking met de algemene bevolking. De risicogroepen waren echter voornamelijk kinderen jonger dan vijf jaar en immuungecompromitteerde personen.
• Tweede aanvallen lijken lager te zijn voor dagopvangcontacten dan voor huishoudelijke contacten.
• Mensen zijn de enige bekende reservoirs voor Hib.

Preventie

• Immunisatie is de enige volksgezondheidsinterventie waarmee de meeste ernstige Hib-ziekten kunnen worden voorkomen.
• Het Hib-conjugaatvaccin, dat bestaat uit het polyribosylribitol fosfaat (PRP) polysaccharide van het Hib-capsule geconjugeerd aan een eiwitdrager, voorkomt invasieve Hib-ziekte en vermindert het nasofaryngeale vervoer.
• De Wereldgezondheidsorganisatie beveelt aan dat Hib-conjugaatvaccin wordt opgenomen in alle routinematige immunisatieprogramma’s voor kinderen met een primaire reeks van drie doses die tegelijk met difterie-, tetanus- en pertussisvaccins worden toegediend. Een booster in het tweede levensjaar verhoogt de bescherming.
• Een enkele dosis is voldoende bij kinderen ouder dan 12 maanden die hun primaire Hib-immunisatie niet in hun kinderjaren hebben gekregen.
• De meeste, maar niet alle Europese landen hebben Hib-conjugaatvaccin opgenomen in hun routinematige immunisatieprogramma’s voor kinderen. De nationale immunisatieschema’s zijn hier te vinden.
• Huiselijke contacten van een geval van invasieve Hib hebben een verhoogd risico op ziekte. Kinderen jonger dan 4 jaar en personen met een verhoogd risico op Hib-infectie moeten chemoprofylaxe met rifampicine krijgen. Niet-gevaccineerde kinderen moeten worden gevaccineerd met Hib-conjugaatvaccin.
• Kinderen die voor invasieve Hib-ziekte worden behandeld, moeten na herstel hun Hib-antistofspiegels laten controleren en zo nodig immunisatie krijgen. Als het testen van de Hib-immuniteit geen optie is, moeten kinderen jonger dan twee jaar worden geïmmuniseerd na een episode van invasieve Hib-ziekte.
• Nationale richtlijnen moeten worden geraadpleegd voor de behandeling van gevallen en contacten van invasieve Hib-ziekte. Andere nuttige referenties zijn de Immunisation against infectious diseases – The Green Book National Health Service UK en ‘The Red Book’ gepubliceerd door de American Academy of Pediatrics.
• Patiënten die worden behandeld met intraveneuze antibiotica die werkzaam zijn tegen Hib, zijn na 24 uur niet meer besmettelijk.
• Families van kinderen die naar dezelfde kleuter- of basisschool gaan als een patiënt met invasieve Hib, moet worden geadviseerd medisch advies in te winnen als hun kind onwel wordt.
• In geval van een uitbraak (twee of meer gevallen van Hib-ziekte binnen 120 dagen) in een kleuter- of basisschool, moet chemoprofylaxe worden aangeboden aan alle kamercontacten, inclusief het personeel. Alle niet- en gedeeltelijk geïmmuniseerde kinderen moeten hun primaire immunisatie voltooien.

Behandeling en behandeling

• De derde generatie intraveneuze cefalosporines, waaronder cefotaxime en ceftriaxon, zijn de empirische behandeling van keuze voor vermoedelijke invasieve bacteriële infecties en zijn zeer effectief tegen Hib.
• De adjuvante dexamethason, vooral indien gegeven vóór of met de eerste dosis antibioticum, vermindert het risico van sequelae op lange termijn bij patiënten met Hib meningitis.
• Ampicilline alleen mag niet worden gebruikt bij verdenking van invasieve bacteriële infecties vanwege de hoge niveaus van resistentie.

Opmerking: De informatie in dit informatieblad is bedoeld als algemene informatie en mag niet worden gebruikt ter vervanging van de individuele deskundigheid en het oordeel van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg.

Bibliografie

Barbour ML, Mayon-White RT, Coles C, Crook DW, Moxon ER. The impact of conjugate vaccine on carriage of Haemophilus influenzae type b. J Infect Dis 1995; 171(1):93-98.
Broome CV. Epidemiologie van Haemophilus influenzae type b-infecties in de Verenigde Staten. Pediatr Infect Dis J 1987; 6(8):779-782.
Chaudhuri A. Adjunctive dexamethasone treatment in acute bacterial meningitis. Lancet Neurol 2004; 3(1):54-62.
EU Commissie. Besluit van de Commissie van de Europese Unie van 28/04/08 – gevalsdefinities voor infectieziekten. Publicatieblad van de Europese Unie 2008; 159:46-90.
Fortnum H, Davis A. Hearing impairment in children after bacterial meningitis: incidence and resource implications. Br J Audiol 1993; 27(1):43-52.
Grimwood K, Anderson VA, Bond L, Catroppa C, Hore RL, Keir EH et al. Adverse outcomes of bacterial meningitis in school-age survivors. Pediatrics 1995; 95(5):646-656.
Istre GR, Conner JS, Broome CV, Hightower A, Hopkins RS. Risk factors for primary invasive Haemophilus influenzae disease: increased risk from day care attendance and school-aged household members. J Pediatr 1985; 106(2):190-195.
Ladhani S, Neely F, Heath PT, Nazareth B, Roberts R, Slack MP, et al. Aanbevelingen voor de preventie van secundaire ziekte van Haemophilus influenzae type b (Hib). The Journal of infection. 2009 Jan;58(1):3-14.
Ladhani S, Ramsay ME, Chandra M, Slack MP. No evidence for Haemophilus influenzae serotype replacement in Europe after introduction of the Hib conjugate vaccine. Lancet Infect Dis 2008; 8(5):275-276.
McIntyre PB, Berkey CS, King SM, Schaad UB, Kilpi T, Kanra GY et al. Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis. Een meta-analyse van gerandomiseerde klinische onderzoeken sinds 1988. JAMA 1997; 278(11):925-931.
McVernon J, Howard AJ, Slack MP, Ramsay ME. Long-term impact of vaccination on Haemophilus influenzae type b (Hib) carriage in the United Kingdom. Epidemiol Infect 2004; 132(4):765-767.
McVernon J, Slack MP, Ramsay ME. Changes in the epidemiology of epiglottitis following introduction of Haemophilus influenzae type b (Hib) conjugate vaccines in England: a comparison of two data sources. Epidemiol Infect 2006; 134(3):570-572.
McVernon J, Trotter CL, Slack MP, Ramsay ME. Trends in Haemophilus influenzae type b infections in adults in England and Wales: surveillance study. BMJ 2004; 329(7467):655-658.
Morris SK, Moss WJ, Halsey N. Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine use and effectiveness. Lancet Infect Dis 2008; 8(7):435-443.
Obonyo CO, Lau J. Efficacy of Haemophilus influenzae type b vaccination of children: a meta-analysis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25(2):90-97.
Ogle JW, Rabalais GP, Glode MP. Duration of pharyngeal carriage of Haemophilus influenzae type b in children hospitalized with systemic infections. Pediatr Infect Dis 1986; 5(5):509-511.
Peltola H. Worldwide Haemophilus influenzae type b disease at the beginning of the 21st century: global analysis of the disease burden 25 years after the use of the polysaccharide vaccine and a decade after the advent of conjugates. Clin Microbiol Rev 2000; 13(2):302-317.
Plotkin S, Orenstein WA. Haemophilus influenzae vaccins. Vaccins. 5th ed. WB Saunders Company; 2008.
Redmond SR, Pichichero ME. Hemophilus influenzae type b ziekte. An epidemiologic study with special reference to day-care centers. JAMA 1984; 252(18):2581-2584.
Shapiro ED, Ward JI. The epidemiology and prevention of disease caused by Haemophilus influenzae type b. Epidemiol Rev 1991; 13:113-142.Tsang R. Capsule switching and capsule replacement in vaccine-preventable bacterial diseases. Lancet Infect Dis 2007; 7(9):569-570.