Fernando Carbonell zegt: Vooreerst wil ik Dr. Carlos Cano bedanken, voor het sturen van dit nieuwe en interessante geval om de meningen van ons chirurgen forum te weten te komen. Carlos Cano, voor het sturen van dit nieuwe en interessante geval om de meningen van onze chirurgen forum weten.
Dr. Carlos Cano, in onze eenheid zouden we het volgende doen:
1.- Dynamische CT-scan (Valsalva-manoeuvre), geïnterpreteerd door een goede radioloog, die ons zal inlichten over de wanddefecten, zowel van de mediale eventratie als van de colostomie-hernia; voorts over de toestand van de spieren en de hoeveelheid hernia.
Bij het zien van de foto’s blijkt er geen verlies te zijn van het recht van verblijf, maar er is een grote retractie van de rectusspieren.
2.- Onderzoek van de rectale stomp, door middel van colonoscopie of ondoorzichtig klysma, om de lengte te zien en de mogelijkheden van anastomose naar het sigmoïd met zelfhechting via de anus. Dit is vaak niet mogelijk of onmogelijk door de stijfheid en verkorting van de stomp gedurende deze twee jaar. Dit zou de strategie van gelijktijdige herstelling veranderen, aangezien wij de hernia’s zouden herstellen terwijl wij de definitieve colostomie zouden laten. De patiënt is 62 jaar oud en moet goed worden geïnformeerd over de mogelijke incidenties en complicaties in de postoperatieve periode na de poging tot re-anastomose in ongeschikte omstandigheden.
3.- Indien besloten wordt in te grijpen, en de anale transit te herstellen: “gymnastiek” van het perineale en anale gebied om defecatoire sensatie en retentie te hebben. Twee jaar zonder anale sluitspier functie zou nodig zijn.
4.- Onderzoek van de huid en de conditie ervan in detail, raadpleeg zo nodig een plastisch chirurg, om de mogelijkheden te bekijken. Het is zeer belangrijk te weten dat we de huid kunnen sluiten bij de eerste intentie of dat we een middel hebben om infectie of sluiting bij de tweede intentie te voorkomen omdat de prothese bloot kan komen te liggen als deze subcutaan is en zelfs geïnfecteerd kan raken als deze submusculair was.
5. (Zie voorbereidingsprotocollen).
6.- Zodra de hernia’s zijn geïdentificeerd, kunnen twee oplossingen worden overwogen:
a) Met herstel van de darmtransit: wetende dat de rectale stomp een anastomose met de sigma mogelijk maakt, zou men herstel via een toegang in de middellijn overwegen, met adhesiolyse, waarbij de rectale stomp en de sigma worden vrijgemaakt, indien nodig de hoek van de milt worden losgemaakt en ervoor wordt gezorgd dat de anastomose spanningsvrij is. We zouden het wanddefect herstellen met onze Component Separation techniek op één of twee niveaus, met gebruikmaking van een grote 50 x 50 polypropyleen of PVDF prothese.
c) Indien re-anastomose niet mogelijk is, zouden we de hernia’s als volgt herstellen. Intraperitoneale schoorsteenprothese voor de colostomie, verplaatsen of niet, afhankelijk van of het gewerkt heeft. Scheiding van de componenten op een eerste niveau en met een insnijding in de prothese om plaats te maken voor de colostomie. Twee prothesen: de prothese om de colostomie te herstellen en de prothese om de wand te herstellen.
Wij hebben een geval voorgesteld dat met deze techniek is opgelost en dat op onze website kan worden geraadpleegd: http://www.sohah.org/zona-socios/tecnicas-quirurgicas/gran-hernia-paracolostomica-colostomia-eventracion-media-m2m3m4w3-reparacion-de-ambas-hernias-y-reconstruccion-de-la-pared-con-triple-protesis-y-ubicacion-de-nueva-colostomia/
en ook:
Eventración Ureteroileostomía tipo Bricker + Eventracion media M3M4W3
7.- Ik voeg hieraan toe dat alles moet worden gedaan met de hoogste normen van asepsis, het sluiten van de colostomie op de huid voordat deze in de holte wordt ingebracht, het wassen met een antiseptische oplossing, het verwisselen van handschoenen, enz. enz. en natuurlijk een goede antibiotische profylaxe met colonpreparaat gevolgd door krachtige per- en postoperatieve antibiotherapie.
8.- Als er een re-anastomose is, is er drainage in Douglas en dicht bij de zelfhechting. Loyaliteit aan de patiënt vóór de operatie door het verhogen van de mogelijke incidenten als het een complexe operatie en met veel factoren die een negatieve invloed kunnen hebben op de reparatie.
Als laatste opmerking, in afwachting van de dynamische CT en de beslissing te nemen, zou ik willen toevoegen dat je moet de patiënt kennen en “er zijn” de beslissing zal altijd de uwe zijn Dr Cano. Ik kan u ook verzekeren, zonder triomfantelijk te willen zijn, dat onze zaken goed zijn verlopen. Ik kan u voor en na foto’s sturen.
Groet vanuit Spanje met al mijn respect en dank voor uw belangstelling.
Dr. Fernando Carbonell Tatay (Valencia-Spanje. Ziekenhuis La Fe. Muurchirurgie)
Dr. Fernando Carbonell Tatay (Valencia-Spanje. Ziekenhuis La Fe. Cirugía Pared)