Essential Considerations In Treating Osteochondral Lesions Of The Talus

In een grondige inleiding over de behandeling van osteochondrale laesies van verschillende grootte en comitante presentaties bespreekt deze auteur de belangrijkste diagnostische principes en de optimale procedurekeuze.

Surchirurgen hebben de afgelopen tien jaar aanzienlijke verbeteringen gezien bij de behandeling van osteochondrale laesies van de talus. Er is nu een revolutie van behandelingsmogelijkheden voor wat eens een verontrustend en moeilijk probleem was.

Osteochondrale laesies van de talus worden gewoonlijk geassocieerd met een traumatisch letsel aan het enkelgewricht. De meest voorkomende oorzaak van een talusletsel is een verstuiking van de enkel en tot 50 procent van de verstuikingen gaat gepaard met een letsel aan het kraakbeen.1-3 Twee veel voorkomende letsels zijn opmerkelijk op de talus. De eerste is een posterieure mediale laesie en de tweede is een anterieure laterale laesie. Beide zijn het gevolg van verschillende vormen van enkelverstuikingen, waarbij laesievorming optreedt bij ofwel een inversieletsel ofwel een eversieletsel.4 Tijdens de verstuiking schuurt of slaat de talus tegen de tibia, wat resulteert in schade aan het onderliggende taluskraakbeen en botgebied. De meeste osteochondrale letsels kunnen van stille aard zijn en geen significante pijn veroorzaken. Wanneer er echter een osteochondrale laesie aanwezig is, kunnen patiënten pijn opmerken met een gevoel van diepe gewrichtspijn, vastzitten, klemmen of instabiliteit van het enkelgewricht.5

Patiënten zullen zich vaak bij de arts melden voor verzorging van een verstuikte enkel, hetzij in een acute setting of in een chronische letselsetting. De behandeling van de enkel verschilt in de acute en chronische setting. Meestal komt de patiënt in de acute situatie met een verstuikte enkel en is de behandeling gericht op de acute verstuiking. Standaard röntgenfoto’s zijn vaak normaal. De enige uitzondering is een letsel van een losse taluskoepel, waarbij op de röntgenfoto’s een vlek van kraakbeen en bot te zien is, los of zwevend in het gewricht. Op de meeste röntgenfoto’s zijn echter geen symptomen van de osteochondrale laesie te zien.

In de acute setting van een enkelverstuiking beschermen patiënten de enkel met een laars of een brace. Er volgt een periode van vier tot zes weken van rust, ijs en fysiotherapie om de functie van de enkel tot een normaal niveau terug te brengen. Als er na zes weken sprake is van chronische pijn en moeite met lopen, moet er verder worden getest en behandeld voor een chronische blessure, waarop ik in dit artikel nader zal ingaan.

Chronische enkelverstuikingen zijn verstuikingen die aanhouden na behandeling van het acute stadium van de verstuiking gedurende de eerste vier tot zes weken, of waarbij sprake is van aanhoudende pijn in de enkel als gevolg van een eerdere blessure die niet normaal geneest. In dergelijke gevallen moet een osteochondrale laesie als onderdeel van het letsel worden beschouwd als er sprake is van een diepe pijn in het enkelgewricht met of zonder een blokkering of vastklemmen van het enkelgewricht. Er kunnen bijkomende factoren zijn die bijdragen tot de enkelpijn zoals synovitis van het gewricht, instabiliteit van de collaterale enkelbanden en een mogelijke scheur in de omliggende pezen, meestal de peroneuspezen maar mogelijk ook de tibialis posterior pees.

Onderzoek van het osteochondrale deel van het letsel is wat moeilijk maar concentreert zich rond pijn in het enkelgewricht. Vaak is er pijn bij druk op de mediale en laterale goten van het enkelgewricht, en er kan ook pijn zijn bij compressie van het gewricht of rotatie van het gewricht. Een van de beste diagnostische tests voor een osteochondrale laesie van de talus van het spronggewricht is een diagnostische verdovingsinjectie van het spronggewricht. Vaak maakt een injectie onder echogeleide een infiltratie van het enkelgewricht met plaatselijke verdoving mogelijk, waardoor het gevoel van pijn in het gewricht vermindert. Dit verdovende zenuwblok maakt ook een betere beoordeling mogelijk van de extraarticulaire bronnen van pijn, zoals peesletsel en enkelinstabiliteit.

A Guide To Accurate Diagnostic Testing

Het meest gebruikelijke diagnostische onderzoek van de enkel en osteochondrale laesie van de talus is magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van de enkel. Uit een studie van Verhagen en collega’s bleek dat MRI een grotere sensitiviteit heeft in vergelijking met computertomografie (CT).6

Voer het eerste onderzoek uit zonder injectie van contrastvloeistof. De MRI zal, in acute of semi-acute gevallen, oedeem van de talus tonen met daarboven chondrale beschadiging. Merk op dat bij letsels die al verscheidene jaren chronisch zijn, het oedeem van de letselplaats negatief kan zijn en, tenzij er aanzienlijke chondrale schade is, een MRI mogelijk niet het ware niveau van schade aan de regio laat zien. In dergelijke gevallen kan een MRI met contrast een gebied met ondiepe gewrichtsschade laten zien, waarbij het onderliggende botoppervlak niet is aangetast. In de meeste gevallen zal een MRI een zekere mate van schade aan de talus tonen en is het de beste bron van gedetailleerde informatie met betrekking tot een osteochondrale laesie.

Vaak, in een setting van acuut letsel dat niet reageert op conservatieve zorg, kan een MRI de mate van schade overschatten.7 In dergelijke gevallen kan de onderliggende botcontusie rond de laesieplaats de laesie groter doen lijken dan ze in werkelijkheid is, wat de onderliggende behandeling kan veranderen. Als men dus een osteochondrale laesie vermoedt en chirurgie overweegt, kan een secundaire evaluatie met een CT-scan van de enkel de ware grootte van de laesie aantonen. Dit vergemakkelijkt de chirurgische planning van een ingreep waarbij het subchondrale bot en het omliggende oedeemgebied worden verwijderd.8 Een CT-scan is geen eerstelijns diagnostische beeldvorming, omdat deze geen andere potentiële enkelproblemen laat zien, zoals schade aan ligamenten en pezen. In deze gevallen gebruiken chirurgen vaak de CT als bevestigend onderzoek.

Nadat de aanwezigheid van een osteochondrale laesie is vastgesteld, worden de behandelingsopties vaak bepaald door de locatie en grootte van de laesie. Momenteel is mijn beoordelingssysteem gebaseerd op het bepalen van de circumferentiële grootte van de laesie, de diepte van de laesie, het onderliggende subchondrale oedeem van de laesie en de cystische veranderingen geassocieerd met de laesie. Elk van deze factoren beïnvloedt het type behandeling dat ik aan de patiënt voorstel.

Key Insights On Conservative Care

Conservatieve zorg voor een osteochondrale laesie concentreert zich op het laten rusten van het chondrale oppervlak om de laesieplaats te laten genezen. Vaak, bij chronische letsels die verscheidene maanden tot verscheidene jaren duren, is er een gebrek aan bloedtoevoer en noodzakelijke ontsteking aan de chondrale laesie, die de periode van rust en bescherming van de laesieplaats kan tenietdoen. Een periode zonder gewicht met gebruik van krukken en bescherming van de schoen kan echter de genezing van een oppervlakkige laesie met of zonder botoedeem mogelijk maken.

Wij injecteren vaak het gewricht, het talusbeen of beide met een beenmergaspiraat en/of een injectie met plaatjesrijk plasma (PRP) om de genezing te stimuleren. De PRP-injectie zorgt voor de ontsteking die nodig is om genezing van het gebied mogelijk te maken. Artsen injecteren vaak PRP in het enkelgewricht om het gewricht te ontsteken en de regio van genezende cellen te voorzien.

Als er onderliggend botoedeem is, is een beenmergaspiraat het beste voor injectie in het botoppervlak. Men kan het aspiraat oogsten uit de crista iliaca, de tibia of de calcaneus voor gebruik in een beenmergconcentraat. Injecteer het concentraat via een klein boorgaatje in het subchondrale botgebied. Dit kan op kantoor of in de operatiekamer worden gedaan. De arts kan het beenmergaspiraat ook intra-articulair in het enkelgewricht injecteren om de genezing van het chondrale weefsel te stimuleren. Een andere optie is subchondrale injectie. Mijn ervaring is dat stimulatie van het letsel de conservatieve behandeling van een osteochondrale laesie sterk verbetert. Momenteel benader ik laesies met een PRP- en/of beenmerginjectie als de patiënt zich de behandeling kan veroorloven en er ontvankelijk voor is.

Hoe de grootte van de laesie de behandeling kan dicteren

Hoe groter de grootte van een laesie, hoe groter de kans dat een kraakbeentransplantatie nodig zal zijn. Onze huidige definitie van grootte wordt onderverdeeld in minder dan 5 mm, 5 mm tot 10 mm en groter dan 10 mm. Rekening houdend met het feit dat het oppervlak van de talus bij de meeste patiënten ongeveer 40 mm bij 40 mm is, is een laesie groter dan 10 mm ongeveer een vierde van het oppervlak van de talus en omvat dus een groot deel van de regio. De meeste kleinere letsels zijn niet pijnlijk of complicerend als ze kleiner zijn dan 3 mm.

Behandel letsels van 1 mm tot 5 mm met arthroscopisch debridement en micro-boring. Meerdere studies hebben aangetoond dat artroscopie met microfracturering van taluslaesies van deze grootteparameters een verbetering van de functie en een vermindering van de pijn mogelijk maakte bij 65 tot 90 procent van de patiënten.9-13 Men kan een beenmerg- of PRP-injectie toevoegen om de genezing te stimuleren, en dit kan ook nuttig zijn voor de algemene gezondheid van het gewricht. De chirurg kan ook een kraakbeenvervanging toevoegen, zoals een gematerialiseerd kraakbeenvervanging voor extra steigers. Ons favoriete kraakbeensysteem voor kleinere letsels is BioCartilage (Arthrex).

Over het algemeen behandelt men letsels tussen 5 mm en 10 mm op een gelijkaardige manier als letsels van 5 mm of kleiner, maar een goed debridement kan een kleine incisie in de goot vereisen om een betere visualisatie, debridement en kraakbeenvervanging mogelijk te maken. Wij stellen voor om een kraakbeensteiger toe te voegen voor laesies van deze grootte. Merk op dat grotere letsels vaak dieperliggende geassocieerde factoren hebben die artsen moeten aanpakken, die ik later in het artikel zal behandelen.

Behandel letsels groter dan 10 mm met een scaffold of een echte kraakbeenvervanging. Wij hebben vastgesteld dat de gemorreliseerde scaffold inferieur is aan een echt kraakbeenvervangingssysteem met levende cellen. Daarom verkiezen wij DeNovo (Zimmer/Biomet) of Cartiform (Arthrex) als een beter systeem. Het DeNovo systeem is een gemorseliseerd levend kraakbeen dat beter geschikt is voor letsels die moeilijk toegankelijk zijn, zoals diepe posterieure letsels.

Gebruik een gleufincisie om toegang te krijgen tot het gewricht en voer een anterieure distractie uit om de kraakbeenbeschadiging te visualiseren. Als stabilisatie van de enkel ook vereist is, zal het losmaken van de ligamenten voorafgaand aan de distractie van het voorste gewricht een betere toegang mogelijk maken. Plaats het kraakbeen op de plaats van de laesie na curettage en herstel vervolgens de enkelbanden met een gemodificeerd Broström-Gould herstel. Als de toegang vrij gemakkelijk is met een mediale laesie op middenniveau of een laterale laesie, is de kraakbeenschijf iets beter omdat deze stabieler is. Curetteer de laesie, boor de laesie uit, maak de kraakbeenschijf op maat van de plaats van de laesie en plaats de schijf in de laesie. Hecht de schijf aan de omliggende laesie of plaats een anker in de talus, en hecht de kraakbeenschijf af. Met DeNovo, Cartiform en het BioCartilage gemorreliseerd kraakbeensysteem, kan men fibrinelijm over de laesie aanbrengen om het materiaal beter te laten hechten.

Wanneer laesies geassocieerde subchondrale cysten hebben

Als een laesie geassocieerde subchondrale cystevorming heeft en er oppervlakkige kraakbeenbeschadiging is, is er vaak een breuk in het onderliggende botoppervlak, waardoor het gewrichtsvocht in het bot kan lekken en cystevorming kan veroorzaken.
Vaak kan men de laesie en de cyste vanuit een intraarticulaire benadering behandelen. Debreer het oppervlakkige kraakbeen en controleer het subchondrale botoppervlak. Indien bij debridement een diepe laesie aanwezig is, is bottransplantatie vereist en dit bottransplantaat kan allogeen van aard zijn of van de patiënt zelf afkomstig zijn. Allogeen spongieus bot kan de leegte opvullen en vervolgens kan men de laesie bedekken zoals ik hierboven heb beschreven met gemergeld kraakbeen of kraakbeenvervanging. Nogmaals, een discussysteem verdient de voorkeur boven DeNovo omdat de discus een betere structuur heeft en het bottransplantaat beter op zijn plaats kan houden.

Als het botoppervlak stabiel is maar er een aanzienlijke subchondrale cyste aanwezig is op MRI, kan een intra-articulaire subchondroplastie de cyste opvullen en zal deze incorporeren. Men kan een van de kraakbeensystemen gebruiken om de laesie te bedekken. Nogmaals, een PRP of botaspiraat injectie is nuttig in dergelijke gevallen.

Hoe een subchondrale cyste zonder kraakbeenschade te behandelen

Een subchondrale cyste zonder oppervlakkige kraakbeenbeschadiging is zeldzaam en vereist een andere aanpak. Laat in zo’n geval het kraakbeen met rust en controleer het alleen met een enkelartroscopie. Indien het kraakbeen beschadigd is, voer dan een subchondrale cyste benadering uit zoals ik hierboven heb beschreven. Als het kraakbeen echter stabiel is, gebruik dan een microvector geleider om alleen de cyste te behandelen om kraakbeenbeschadiging te voorkomen. Bij gebruik van een dergelijk systeem zou de chirurg de arthroscopische microvector geleider plaatsen in het gebied van de kraakbeen rafeling en een retrograde benadering gebruiken door de sinus tarsi om alleen de cyste te vullen.

Er zijn twee benaderingen die ik momenteel voorstel. Behandel kleinere laesies met een subchondroplastie en cystevulling. Ik zal vaak een beenmerg aspiraat concentraat toevoegen aan de injectie voor stimulatie. Als de laesie groot is, d.w.z. meer dan 10 mm, boor ik de laesie en vul deze op met een combinatie van bottransplantaat en beenmergaspiraatconcentraat. Mijn ervaring is dat dit beter is voor echte cystevulling en vervanging van het bot door een echt botmateriaal.

Wanneer patiënten subchondraal oedeem hebben dat geassocieerd is met een laesie van het sprongbeen

De behandeling van subchondraal bot is vooruitgegaan en ook veranderd door een beter begrip. Net als kraakbeenletsels kan het onderliggende subchondrale honingraatbot schade hebben, wat resulteert in pijn. Behandeling van het subchondrale bot zal helpen bij het verlichten van de pijn, zelfs als men het bovenliggende kraakbeen behandelt.

Behandel subchondraal oedeem ofwel via een retrograde benadering vanuit de sinus tarsi of vanuit een intraarticulaire benadering via de plaats van de laesie via subchondroplastie met of zonder een beenmergaspiraat add-on.

Wat u moet weten over kussende laesies

De moeilijkst te behandelen laesies zijn die welke op het oppervlak van de tibia en talus passen. Chirurgen noemen deze letsels vaak kissing lesions. Door de beschadiging op het botoppervlak is er vaak meer pijn en is de behandeling belangrijker. Onze voorkeur voor de behandeling van dergelijke letsels gaat uit naar een kraakbeenvervangend systeem en het disc-systeem heeft de beste kans op succes omdat het de chirurgen in staat stelt levend kraakbeen op beide oppervlakken te plaatsen.

Het is belangrijk patiënten te waarschuwen dat grote kissing lesions zeer moeilijk te behandelen zijn en dat, hoewel de pijn zal verbeteren, de pijn misschien niet volledig verdwijnt. Het kan ook nodig zijn om een tweede keer te kijken en extra kraakbeenherstel uit te voeren op één of beide oppervlakken als de pijn aanhoudt. Ten slotte kan men grote kissing laesies met aanzienlijke schade het best behandelen met een enkelfusie of een enkelprothese als de primaire behandeling niet succesvol is.

Aanpak van massieve osteochondrale laesies

Een massieve laesie is een laesie die een derde van het kraakbeenoppervlak omvat. Vaak, zo niet altijd, hebben deze letsels grote cystische onderliggende letsels en tot de helft van de talus ontbreekt of is weggevreten door de cyste.

In dergelijke gevallen is een vers allograft kraakbeen en botvervangend systeem noodzakelijk. Voer een mediale of laterale malleolaire osteotomie uit, verwijder de regio van het kraakbeen en verwijder de botschade in toto met een osteotomie. Vervang de regio met een blok verse allotransplantaatvervanging. Fixeer het vervangende gebied met een resorbeerbaar, polyether ether ketone (PEEK) of headless fixatiesysteem. Bescherm de plaats van het transplantaat totdat het is ingebracht, wat chirurgen vaak met een CT-scan kunnen controleren. Het is van essentieel belang te beseffen dat dit soort laesies vaak falen, wat resulteert in massaal botverlies en de noodzaak van een subtalaire en enkelfusie met plaatsing van een groot bottransplantaat bij ongeveer 13 tot 33 procent van de patiënten.14-16

In conclusie

Hoewel de behandeling van osteochondrale laesies van de talus is geëvolueerd en verbeterd, is er een behoefte om het volledige spectrum van behandelingen te begrijpen en goed op de hoogte te zijn van alle behandelingsvormen om een volledige gereedschapstas te hebben die nodig is om deze gecompliceerde voorvallen te behandelen. De grootte van de laesie is de belangrijkste factor waarmee rekening moet worden gehouden. Secundaire cystevorming en subchondraal oedeem voegen ook complicerende factoren toe, maar men kan deze aandoeningen aanpakken op het moment van de behandeling van de laesie. Tenslotte vereisen kissing lesions en massale laesies een gevorderd niveau van kennis en vaardigheid. De behandeling van deze laesies moet worden overgelaten aan degenen die dit soort zorg regelmatig uitvoeren en die vertrouwd zijn met de moeilijke behandelingsopties voor deze laesies.

Dr. Baravarian is een assistent klinisch professor aan de UCLA School of Medicine, en de directeur en Fellowship Director aan het University Foot and Ankle Institute in Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).

1. Leontaritis N, Hinojosa L, Panchbhavi VK. Arthroscopically deteed intra-articular lesions associated with an acute ankle fractures. J Bone J Joint Surg Am. 2009;91(2):333-339.
2. Sexena A, Eakin C. Articulaire talusletsels bij atleten: resultaten van microfractuur en autogeen bottransplantaat. Am J Sports Med. 2007;(10):1680-1687.
3. Waterman BR, Belmont PJ, Cameron KL, Deberardino TM, Owens BD. Epidemiologie van enkelverstuikingen aan de militaire academie van de Verenigde Staten. Am J Sports Med. 2010;38(4):797-803.
4. Berndt AL, Harty M. Transchondrale fracturen (osteochondritis dissecans) van de talus. J Bone Joint Surg Am. 1959;41A:988-1020.
5. McGahan PJ, Pinney SJ. Current concept review: osteochondrale laesies van de talus. Foot Ankle Int. 2010;31(1):90-101.
6. Verhagen RA, Maas M, Dijkgraaf MG, Tol JL, Krips R, van Dijk CN. Prospective study on diagnostic strategies in osteochondral lesions of the talus: is MRI superior to helical CT? J Bone J Joint Surg Br. 2005;87(1):41-46.
7. Easle MA, Latt LA, Santangelo JR, Merian-Genast M, Nunley JA. Osteochondrale laesies van de talus. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(10):616-630.
8. Zinman C, Wolfson N, Reis ND. Osteochondritis dissecans of the domes of the talus: computed tomography scanning in diagnosis and follow-up. J Bone Joint Surg Am. 1988;70(7):1017-1019.
9. onnenwerth MP, Roukis TS. Outcome of arthroscopic debridement and microfracture as the primary treatment for osteochondral lesions of the talar dome. Arthroscopie. 2012; 28(12):1902-1907.
10. Kelberine F, Frank A. Arthroscopische behandeling van osteochondrale laesies van de talaire koepel: een retrospectieve studie van 48 gevallen. Arthroscopie. 1999;15(1)77-84.
11. Robinson DE, Winson IG, Harries WJ, Kelly AJ. Arthroscopische behandeling van osteochondrale laesies van de talus. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(7):989-993.
12. Savva N, Jabur M, Davies M, Saxby T. Osteochondrale laesies van de talus: resultaten van herhaalde arthroscopische debridement. Foot Ankle Int. 2007;28(6):669-673.
13. Schuman L, Struijs PA, van Dijk CN. Arthroscopic treatment for osteochondral defects of the talus: results at follow-up at 2 to 11 years. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(3):364-368.
14. Bugbee WD, Khanna G, Cavallo M, McCauley JC, Gortz S, Brage ME. Bipolaire verse osteochondrale allografting van het tibiotalaire gewricht. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(5):426-432.
15. Gross AE, Agnidis Z, Hutchison CR. Osteochondral defects of the talus treated with fresh osteochondral allograft transplantation. Foot Ankle Int. 2001;22(5):385-391.
16. Raikin SM. Fresh osteochondral allografts for large-volume cystic osteochondral defects of the talus. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(12):2818-2826.