Bacteriële vaginose (BV) wordt veroorzaakt door een complexe verandering in de vaginale bacteriële flora, met een afname van lactobacillen (die helpen een zuur milieu te handhaven) en een toename van anaerobe gramnegatieve organismen waaronder Gardnerella vaginalis species en Bacteroides, Prevotella, en Mobiluncus genera. Aangenomen wordt dat infectie met G vaginalis een cascade van veranderingen in de vaginale flora teweegbrengt die leidt tot BV.1
Foto: CDC/ M. Rein
Fotomicrografiek van cellen met een aanwijzing (epitheelcellen waar bacteriën aan het oppervlak zijn blijven kleven). De aanwezigheid van clue-cellen op een natte zoutoplossing is een teken van bacteriële vaginose.
BV komt voor bij 30% tot 50% van de seksueel actieve vrouwen, en van deze vrouwen heeft 50% tot 75% een abnormale vaginale afscheiding, die grijs, dun en homogeen is en een visachtige geur kan hebben.2 Naast het veroorzaken van abnormale vaginale afscheiding, is BV een oorzaak van postpartum koorts, posthysterectomie vaginale manchet cellulitis, en postabortus infectie, en het verhoogt het risico op het verwerven van HIV, herpes simplex type 2, gonorroe, chlamydia, en trichomoniasis infectie.3
Bij gebruik van microscopie en de Amsel criteria, wordt de diagnose van BV gesteld wanneer ten minste 3 van de volgende 4 criteria aanwezig zijn:
- homogene, dunne, grijze afscheiding
- vaginale pH >4,5
- positieve whiff-aminetest bij het aanbrengen van een druppel 10% KOH op een monster van de vaginale afscheiding
- clue cells gedetecteerd met microscopie op een zoutoplossing wet mount.
Indien microscopie niet beschikbaar is, heeft de Affirm VPIII-test (BD Diagnostic Systems, Franklin Lakes, New Jersey) voor DNA-sequenties van G vaginalis een hoge sensitiviteit en specificiteit.4 De OSOM BVBlue-test (Sekisui Diagnostics, Lexington, Massachusetts), een van de Clinical Laboratory Improvement Amendments vrijgestelde point of service-test, meet vaginale sialidase, die wordt geproduceerd door Gardnerella en andere pathogenen die in verband worden gebracht met BV.5 BV kan worden opgespoord bij routinematig cervixcytologisch onderzoek en als de patiënt symptomatisch is, wordt behandeling aanbevolen.
Initiële behandeling van BV. De Centers for Disease Control and Prevention (CDC) heeft 3 behandelingsregimes voor BV en 4 alternatieve behandelingsopties aanbevolen (TABEL).6 Naast antimicrobiële behandeling beveelt de CDC aan dat vrouwen met BV condooms gebruiken bij geslachtsgemeenschap. De CDC adviseert ook dat artsen overwegen vrouwen met BV te testen op HIV en andere seksueel overdraagbare aandoeningen.
Gerelateerd artikel:
Succesvolle behandeling van chronische vaginitis
Behandeling van recidiverende BV
Een groot probleem met BV is dat, hoewel de initiële behandeling in ongeveer 80% van de gevallen succesvol is, tot 50% van de vrouwen binnen 12 maanden na de initiële behandeling een recidief van BV zal hebben.2 Voorlopige studies suggereren dat voor vrouwen met 3 of meer episoden van BV, de onderstaande schema’s effectief kunnen zijn.
Regime 1
Na voltooiing van een door de CDC aanbevolen behandelingsschema (zie TABEL), schrijft u metronidazol vaginale gel 0,75% voor, een volledige applicator, tweemaal per week gedurende 6 maanden.7
In een prospectieve gerandomiseerde studie waarin dit regime werd onderzocht, werden 112 vrouwen na een initiële behandeling met een 10-daagse behandeling metronidazol vaginale gel willekeurig toegewezen aan chronische onderdrukkende therapie met metronidazol vaginale gel 0,75%, een volledige applicator, tweemaal per week gedurende 16 weken of een placebo. Tijdens de behandelingsperiode werd recidiverende BV gediagnosticeerd bij 26% van de vrouwen die metronidazol-gel gebruikten en bij 59% van de vrouwen die placebo gebruikten.7 Dit regime kan worden gecompliceerd door secundaire vaginale candidiasis, die kan worden behandeld met een vaginaal of oraal antischimmelmiddel.
Regime 2
Begin een 21-daagse kuur met vaginale boorzuurcapsules van 600 mg eenmaal daags voor het slapen gaan en schrijf tegelijkertijd een standaard CDC-behandelingsschema voor (zie TABEL). Begin na afloop van de vaginale boorzuurkuur 6 maanden lang tweemaal per week met metronidazol vaginale gel 0,75%.8
NOOT: Boorzuur kan bij orale inname de dood tot gevolg hebben.9 Boorzuurcapsules moeten veilig worden bewaard om te voorkomen dat ze per ongeluk oraal worden ingenomen. Boorzuurvergiftiging kan gepaard gaan met braken, koorts, huiduitslag, neutropenie, trombocytopenie, metabole acidose en nierfalen.10 Boorzuur mag niet worden gebruikt door zwangere vrouwen omdat het een teratogeen is.11
De bacteriële organismen die BV veroorzaken, verblijven in een zelfgeproduceerde matrix, een biofilm genoemd, die de organismen beschermt tegen antimicrobiële middelen.12 Boorzuur kan de vorming van een biofilm voorkomen en de effectiviteit van antimicrobiële behandeling verhogen.
Regime 3
Na voltooiing van een standaardbehandelingsschema (zie TABEL), oraal metronidazol 2 g en fluconazol 150 mg voorschrijven, eenmaal per maand toegediend.13
In een gerandomiseerde klinische studie werden 310 vrouwelijke sekswerkers willekeurig toegewezen aan maandelijkse behandeling met oraal metronidazol 2 g plus fluconazol 150 mg of placebo gedurende maximaal 12 maanden.13 In de behandelings- en placebogroepen waren de episoden van BV respectievelijk 199 en 326 per 100 persoonsjaren (hazard ratio, 0,55; 95% betrouwbaarheidsinterval, 0,49-0,63; P<,001). In Canada is een vaginale ovule beschikbaar die zowel een hoge dosis metronidazol (500 mg) als nystatine (10.000 IE) bevat en intermitterend zou kunnen worden gebruikt om recidief te voorkomen.14
Behandeling van partners
De CDC beveelt behandeling van de partners van vrouwen met BV niet aan omdat er geen definitieve gegevens zijn om een dergelijke aanbeveling te ondersteunen. De 6 gepubliceerde klinische studies die het nut van de behandeling van sekspartners van vrouwen met BV testen, vertonen echter belangrijke methodologische gebreken, waaronder studies met te weinig gegevens en suboptimale antibiotische behandelingsregimes.15 Daarom blijft het een open vraag of partners moeten worden behandeld. Veel deskundigen zijn van mening dat BV in de meeste gevallen een seksueel overdraagbare aandoening is.16,17 Bij vrouwen die seks hebben met vrouwen, is het percentage BV-conordantie onder partners hoog. Als bij één vrouw BV is vastgesteld en bij haar partner symptomen aanwezig zijn, is behandeling van de partner zinvol. Bij vrouwen met BV die seks hebben met mannen, beïnvloedt geslachtsgemeenschap de ziekteactiviteit, en consequent gebruik van condooms kan de recidiefkans verminderen.18 Mannelijke besnijdenis kan het risico op BV bij vrouwelijke partners verminderen.19
Gerelateerd artikel:
Bacteriële vaginose: Voldoe aan de behoeften van patiënten met effectieve diagnose en behandeling
Over-the-counter behandelingen
Bij vrouwen met BV wordt gedacht dat de vaginale toediening van melkzuur kan helpen de normale zure pH van de vagina te herstellen, de groei van lactobacillen te stimuleren, en de groei van de bacteriën die BV veroorzaken te onderdrukken.20 Er zijn veel producten verkrijgbaar die melkzuur bevatten in een formulering voor vaginaal gebruik (onder andere Luvena en Gynofit gel).
Lactobacillen spelen een belangrijke rol bij het behoud van de vaginale gezondheid. Lactobacillus rhamnosus en Lactobacillus reuteri zijn te koop als supplementen voor orale toediening. Er wordt gedacht dat orale toediening van lactobacillen het vaginale microbioom kan helpen verbeteren. In een klinische studie werden 125 vrouwen met BV willekeurig toegewezen aan de combinatie van 1 week metronidazol plus orale Lactobacillus tweemaal daags gedurende 30 dagen of metronidazol plus placebo.21 De symptomen werden voor 88% en 40% opgelost in respectievelijk de metronidazol-lactobacillen- en de metronidazol-placebogroep.21 Daarentegen concludeerde een systematische review van probiotische behandeling van BV dat er onvoldoende bewijs is om een aanbeveling te doen voor of tegen probiotische behandeling van BV.22 Patiënten met recidiverende BV melden vaak dat een probioticum volgens hen hielp bij het oplossen van hun symptomen.
Aan de horizon
In één studie was een eenmalige orale dosis van 2 g secnidazol even effectief als een 7-daagse kuur van 500 mg oraal metronidazol tweemaal daags.23 In een kleine dosis-onderzoeksstudie was een eenmalige dosis secnidazol van 1 g of 2 g even doeltreffend voor de behandeling van BV.24 Een doeltreffende behandeling van BV met een eenmalige dosis zou waarschijnlijk de therapietrouw van de patiënt verbeteren. Symbiomix bereidt zich voor op FDA-beoordeling van dit medicijn (secnidazol, Solosec) voor gebruik in de Verenigde Staten.
BV is een veelvoorkomend probleem en heeft vaak een nadelige invloed op de kwaliteit van leven en liefdesrelaties van een vrouw. Terugkeer van BV komt vaak voor. Veel vrouwen melden dat hun BV resistent was tegen intermitterende behandeling en gedurende vele jaren herhaaldelijk terugkwam. De 3 behandelingsopties die in dit redactioneel worden gepresenteerd, kunnen helpen het recidiefpercentage te onderdrukken en de symptomen te verbeteren.
Deel uw gedachten! Stuur uw brief aan de redactie naar . Vermeld uw naam en de stad en staat waar u praktiseert.