Abstract
Wij beschrijven een geval van een 71-jarige man met BPH in de voorgeschiedenis, die zich meldde met pijn in de flank, koorts, koude rillingen, buikpijn en misselijkheid. Hij had een maand voor de opname een gebitsreiniging gehad en floste dagelijks. Laboratoriumgegevens toonden aan dat zowel urine- als bloedkweken positief waren voor streptococcus sanguinis. Computertomografie toonde een 10 mm grote rechter uretersteen, en een echografie toonde een matige hydronefrose rechts. Hij onderging een ureteroscopie met stentplaatsing. Een transesofageaal echocardiogram was negatief voor endocarditis. Hij kreeg 2 weken IV ceftriaxone en herstelde volledig.
1. Inleiding
Sepsis, secundair aan urineweginfectie (UTI), wordt meestal veroorzaakt door enterische bacteriën en Gram-positieve organismen (specifiek enterococcus species) . Tachtig procent van de gevallen is het gevolg van obstructieve uropathie en drieënveertig procent is het gevolg van urolithiasis . Risicofactoren voor sepsis van de urinewegen zijn leeftijd ≥65 jaar, diabetes mellitus, immuunsuppressie, nosocomiale urineweginfectie opgelopen op de urologieafdeling, en eerdere urologische interventies . Zeldzame meldingen van Streptococcus sanguinis (S. sanguinis) zijn gemeld, specifiek geassocieerd met postureterale procedures . Voor zover wij weten, is dit pas het tweede geval van S. sanguinis die sepsis veroorzaakt met UTI als primaire inciting event.
2. Case Presentation
Case report: Een 71-jarige man met een voorgeschiedenis van goedaardige prostaathyperplasie, nefrolithiasis, en coronaire hartziekte status/post coronaire arterie bypass graft werd in het ziekenhuis opgenomen voor sepsis UTI en obstructieve uropathie als gevolg van nefrolithiasis. Drie dagen voor de opname had hij pijn in de rechterflank, gevolgd door koorts, rillingen, malaise, buikpijn en misselijkheid. Hij nam acetaminophen tegen de pijn. Hij ontkende dysurie, grove hematurie, eerdere urethrale strictuur, diarree, slecht gebit, of alcoholgebruik. Hij ontkende een voorgeschiedenis van klepvervangingen of andere inwendige apparaten/catheters. Hij flost dagelijks en heeft regelmatig contact met zijn tandarts, waarbij zijn gebit 1 maand voor de presentatie werd gereinigd. Hij ontkende recente seksuele activiteit. Lichamelijk onderzoek was positief voor koorts (38,0 graden Celsius), tachycardie, en diaphorese. De capillaire refill was normaal. De eerste laboratoriumresultaten toonden milde leukocytose, normocytische anemie, trombocytopenie, acute nierschade met creatinine 2,2, en geschatte glomerulaire filtratiesnelheid 29. De urine vertoonde microscopische hematurie en kleine leukocyten. Computertomografie abdomen / bekken toonde matige rechter hydronefrose (figuur 1 (a)) en een 10 mm rechter ureterale steen en meerdere niet-obstructerende linker renale calculi Figuur 1 (b).
(a)
(b)
(a)
(b)
De patiënt werd behandeld met agressieve intraveneuze (IV) vloeistofhydratatie en IV Ceftriaxon. Urologie werd geraadpleegd, en een rechter ureterale stent werd geplaatst. Vanwege de onopgeloste sepsis werden de antibiotica uitgebreid tot IV Vancomycine en Piperacilline/Tazobactam. Bloed- en urinekweken waren positief voor S. sanguinis. Infectieziekten werd geraadpleegd voor behandeling van zijn streptokokkenbacteriëmie. Aanvullend onderzoek was negatief voor infectieuze endocarditis, inclusief een transesofageaal echocardiogram. Antibiotica werden gedeëscaleerd tot IV ceftriaxone 2 g elke 24 uur. De patiënt voltooide een 2 weken durende kuur van IV ceftriaxone. Follow-up bloedkweken bleven negatief, en zijn nierfunctie normaliseerde. De rechter stent werd later vervangen met lithotripsie van de rechter niersteen.
3. Discussie
In termen van streptokokkensoorten, is het bekend dat groep B streptokokken een kolonisator van de urinewegen is. Eerdere laboratoriumtesten hebben gedocumenteerd dat viridiane streptokokken, waaronder Streptococcus sanguinis, gekweekt zijn in urine-isolaten, maar het is ongebruikelijk dat isolaten pathogeen zijn. Bovendien zijn patiënten die gekoloniseerd of geïnfecteerd zijn met viridans streptokokken in de urine overwegend vrouwelijk, wat in contrast staat met onze patiënt die een man is.
S. sanguinis wordt geclassificeerd als een niet-sporevormende, katalasenegatieve, ketenvormende kok en behoort tot de niet-beta-hemolytische, mitis groep. De functie van orale streptokokken is het bieden van een gunstig milieu voor latere soorten om een volgroeide orale biofilm te ondersteunen, en zo bescherming te bieden aan de mondholte. Bij referenties is aangetoond dat S. sanguinis geassocieerd is met de eerste stadia van tandplaquevorming. De meest voorkomende extra-orale ziekte S. sanguinis speelt een rol in subacute infectieuze endocarditis, meestal van postdentale procedures . Interessant is dat onze patiënt 1 maand voor de ziekenhuisopname een gebitsreiniging had ondergaan, maar dat zijn mondholte normaal leek. Het tijdsbestek waarin S. sanguinis bacteriëmie veroorzaakt na een tandheelkundige ingreep is onbekend. De specifieke rol van biofilmadhesie en endocarditis is niet goed vastgesteld. Andere geassocieerde systemische ziekten zijn meningitis (na infectie van het ruggenmerg of de hersenen) en gedissemineerde intravasculaire stolling, waardoor de stollingscascade wordt geactiveerd en kleine stolsels worden gevormd die de bloedstroom naar belangrijke organen en weefsels afsluiten. Bij ons weten is er slechts één eerdere gedocumenteerde urineweginfectie veroorzaakt door S. sanguinis. Deze patiënt presenteerde zich ook met hydronefrose, maar er was geen gedocumenteerde bacteriëmie . Het iliopsoas abces werd opgelost door percutane drainage en medische behandeling met ampicilline/sulbactam. Er zijn weinig gedocumenteerde gevallen van iliopsoas abces veroorzaakt door infecties van de urinewegen, die voornamelijk posturologische interventies waren en in associatie met ureterale stenen.
Bij onze patiënt werd ook een rechter niercalcus en hydronefrose gevonden, die waarschijnlijk de bron was van de S. sanguinis urinaire sepsis. De penicillinegevoeligheid voor Streptococcus sanguinis is in de medische literatuur gedocumenteerd op 60%. Ceftriaxon en vancomycine gevoeligheid werd aangetoond met respectievelijk 92% en 100% . De richtlijnen voor infectieuze endocarditis bevelen penicilline G en ceftriaxon aan als eerstelijnstherapie voor viridans streptoccus endocarditis . Op basis van het gevoeligheidspatroon en bezorgdheid over mogelijke verspreiding, kozen we ervoor om onze patiënt te behandelen met ceftriaxon gedurende 14 dagen.
In dit geval melden we S. sanguinis die urine-epsis veroorzaakt als een primaire uitlokkende gebeurtenis. Hoewel S. sanguinis een ongebruikelijke oorzaak is van pathologie van de urinewegen, moet behandeling worden overwogen als het klinische beeld consistent is met infectie. Gezien de bezorgdheid over verspreiding adviseren wij ten minste twee weken antibiotica tegen S. sanguinis met herhaalde negatieve bloedkweken voorafgaand aan ureterale procedures.
4. Conclusies
S. sanguinis is een zeldzame oorzaak van sepsis ten gevolge van UTI. Er kan een correlatie bestaan tussen nefrolithiasis en urineweginfectie veroorzaakt door S. sanguinis. Wij adviseren ten minste twee weken van S. sanguinis-gerichte antibiotica te voltooien, gevolgd door negatieve herhaalde bloed- en urinekweken voorafgaand aan urologische procedures.
Conflicts of Interest
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.