“Momenteel wordt katheterablatie voor VT meestal gereserveerd als laatste redmiddel voor mensen met structurele hartaandoeningen en geïmplanteerde cardioverter-defibrillatoren (ICD’s) die lijden aan terugkerende symptomatische VT-episoden, die vaak defibrillatieschokken veroorzaken”, aldus professor Stevenson. “We hebben veel patiënten in deze situatie gezien, patiënten die zijn behandeld met anti-aritmica – meestal amiodaron alleen of in combinatie met andere middelen – en die deze behandeling niet hebben volgehouden, na herhaalde ICD-schokken, voordat een arts heeft overwogen katheterablatie aan te bevelen”. Hij denkt dat dit ongelukkig en onnodig is. “Katheterablatie is de afgelopen 10 jaar behoorlijk verbeterd en er zijn nu een aantal gerandomiseerde trials die aantonen dat het de frequentie van VT-episodes kan verminderen. De in 2016 gepubliceerde VANISH-studie meldde dat bij patiënten met terugkerende VT ondanks anti-aritmemedicatie, ablatie significant effectiever was in het verminderen van een composiet van overlijden, VT-storm of ICD-schok in vergelijking met het escaleren van de dosis anti-aritmemedicatie.1 Dus ablatie moet echt eerder in het verloop van de behandeling voor ventriculaire aritmieën worden overwogen.” Prof. Stevenson merkt op dat patiënten op lange termijn onder controle kunnen blijven met katheterablatie: “Uit proeven is gebleken dat ongeveer de helft van de behandelde patiënten gedurende langere perioden vrij blijft van VT en dat de meeste van de andere helft weliswaar geen volledige onderdrukking bereikt, maar wel een duidelijke vermindering van de frequentie van VT ziet, met slechts af en toe een episode.”
Ondanks de aangetoonde werkzaamheid van katheterablatie voor de behandeling van deze patiënten, erkent Prof. Stevenson dat er nog uitdagingen zijn. “Als we falen, is dat meestal omdat er een anatomische beperking is en we het substraat van de aritmie niet kunnen bereiken. Dit kan zijn omdat de oorsprong epicardiaal of intramuraal is en niet gemakkelijk kan worden bereikt met een katheter vanaf het endocardium.” Nieuwe technologieën boeken vooruitgang bij VT met moeilijk te bereiken substraten, zegt hij. “We hebben vooruitgang gezien met epicardiale toegang voor mapping en ablatie en we hebben er vertrouwen in dat sommige van de technieken die worden onderzocht op grotere schaal beschikbaar zullen worden. Op dit moment is epicardiale ablatie over het algemeen voorbehouden aan gespecialiseerde centra, omdat er een groter risico aan verbonden is dan aan endocardiale ablatie.” Hij beschrijft verder andere technologieën die momenteel klinisch worden onderzocht om het probleem van het intramurale substraat aan te pakken. “De haalbaarheid van niet-invasieve stereotactische radioablatie werd onlangs gerapporteerd in een artikel dat werd gepubliceerd in The New England Journal of Medicine.2 Bij deze techniek wordt het gebied van het hart waar zich het aritmiesubstraat bevindt geïdentificeerd en vervolgens wordt dat gebied bestraald, op een wijze die vergelijkbaar is met radiotherapie van tumoren. Hoewel dit veelbelovend is, zal het belangrijkste probleem de veiligheid zijn, vooral op lange termijn, wegens mogelijke blootstelling aan straling buiten het doelgebied, bijvoorbeeld van de kransslagaders, de hartkleppen en andere omliggende weefsels. De risico’s en voordelen van deze procedure moeten zorgvuldig worden geëvalueerd”. De groep van Prof. Stevenson heeft gewerkt met een andere nieuwe techniek. “Samen met John Sapp van de Dalhousie-universiteit in Halifax, Nova Scotia, Canada, hebben we een geïrrigeerde naald-elektrodekatheter gebruikt in een poging om het diepe intramurale substraat te bereiken. Deze katheter bevat een 27 gauge naald die vanaf de punt kan worden verlengd en in het myocard kan worden ingebracht. Via de naald wordt dan zoutoplossing in het weefsel gebracht en een radiofrequente stroom wordt over een elektrode in dat gebied aangebracht. Nu wij deze technologie met een katheter van de huidige generatie hebben gebruikt bij de behandeling van meer dan 30 patiënten, kunnen wij zeggen dat de veiligheidsbevindingen zeer bemoedigend zijn. We zijn momenteel bezig met het verzamelen van gegevens voor effectiviteitsanalyse in het eerste cohort. “3
Aan de andere kant van het spectrum is katheterablatie een standaardbenadering voor patiënten met idiopathische ventriculaire aritmieën en zonder structurele hartaandoening, zegt Prof. Stevenson. “Over het algemeen zijn deze aritmieën niet levensbedreigend, maar ze kunnen wel aanzienlijke symptomen veroorzaken en bij zeer frequente episodes – meer dan 20% van de dagelijkse hartslagen zijn premature ventriculaire slagen – een verminderde ventrikelfunctie veroorzaken. Katheterablatie is bijzonder nuttig voor deze patiënten, met een doeltreffendheidsgraad van 80-90%, afhankelijk van de plaats van het aritmiecentrum”. Hij wijst erop dat, net als bij patiënten met VT en structurele hartziekten, de aanpak niet zonder problemen is. “Bij sommige patiënten zal de ablatie worden bemoeilijkt door aritmie-quiescence, waardoor het brandpunt moeilijk te identificeren is. Andere patiënten met moeilijk bereikbare aritmiesubstraten, bijvoorbeeld diep in het intraventriculaire septum, kunnen in de toekomst baat hebben bij sommige van de nieuwe technologieën die zich richten op het intramurale substraat. Het spreekt bijna vanzelf dat bij patiënten met idiopathische aritmieën de veiligheid van alle nieuwe hulpmiddelen van het allergrootste belang is.”
Hoe ver staan we nu eigenlijk van de dagelijkse klinische praktijk af met deze nieuwe technologische hulpmiddelen? Dat hangt af van de techniek, stelt Prof. Stevenson. “Het zal nog enkele jaren duren voordat stereotactische radioablatie voldoende is onderzocht om de veiligheid ervan te beoordelen. In die tijd zal het waarschijnlijk vooral worden aangeboden aan patiënten bij wie alle andere standaardablatiemogelijkheden zijn mislukt. De vooruitgang met de naald-elektrodekatheter ziet er veelbelovender uit. Deze katheter wordt momenteel onderzocht in een Amerikaans onderzoek en zou binnen een jaar of twee beschikbaar kunnen zijn voor algemeen gebruik, ervan uitgaande dat er geen nieuwe veiligheidsbevindingen zijn.”
Het aantal patiënten met ICD’s die risico lopen op VT en die baat zullen hebben bij nieuwe technologieën, zal toenemen.
Er zijn vaak problemen rond de economische implicaties van nieuwe technologieën, zowel wat betreft apparatuur als opleiding, maar Prof. Stevenson is ervan overtuigd dat de behoefte groter zal zijn dan de bezorgdheid over de kosten. “Alleen al in de VS wordt bij 10.000 patiënten per maand een defibrillator geïmplanteerd. De incidentie van spontane VT in de eerste paar jaar is laag, grotendeels omdat veel van deze patiënten de ICD hebben gekregen voor primaire preventie van plotse dood. 5-10 jaar na de implantatie van het apparaat begint de incidentie van spontane aritmieën echter te stijgen. Dit betekent dat we steeds meer patiënten met een primair preventieve ICD in de kliniek zien terugkeren met terugkerende VT. Het is dus duidelijk dat er een aanzienlijke behoefte is aan technologische verbeteringen om deze patiënten doeltreffender te behandelen en dat, gezien het aantal patiënten dat risico loopt, deze behoefte mettertijd alleen maar zal toenemen.”