Deze grote retrospectieve cohortstudie evalueerde de impact van rifaximin op de uitkomsten van cirrotische patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen met hepatische encefalopathie (HE) (niet alle gedecompenseerde cirrose).1 Het primaire eindpunt van deze studie was algehele overleving met secundaire eindpunten, waaronder recidief leverencefalopathie, ontwikkeling van spontane bacteriële peritonitis (SBP), hepatorenaal syndroom (HRS) en varicesale bloedingen. Zoals de auteurs opmerken, zijn er verschillende studies geweest die delen van deze studie hebben onderzocht, maar hadden ofwel kleine aantallen en/of korte follow-up en waren daarom niet sterk genoeg om definitieve conclusies te trekken, vooral over andere complicaties zoals SBP en HRS.2 Zij vonden dat bij patiënten zonder HCC, rifaximin behandeling significant geassocieerd was met verlengde algehele overleving en verminderde risico’s van SBP, varicesale bloeding en recidiverende HE.
Hoewel de algemene primaire uitkomsten gehandhaafd bleven wanneer de studiecohorten als geheel werden geanalyseerd, is het interessant dat de auteurs een significant verschil in overleving vonden tussen hepatocellulair carcinoom (HCC) en niet-HCC-patiënten, wat leidde tot verdere stratificatie van deze twee groepen met een mediane follow-up van 18 maanden.
Van de twee HCC-cohorten had de meerderheid HCC (621 vs 421). Bovendien was de 1-jaars mortaliteit 65% in het HCC-cohort en het is waarschijnlijk dat overlijden en de meeste leverfalen HCC-gerelateerd waren.
In het algemeen is HCC geen optimale populatie om belangrijke uitkomsten te bestuderen, tenzij ze stabiele ziekte hebben anders is het typisch de beperkende factor waarbij de prognose afhankelijk is van HCC. Het is om deze reden dat veel klinische studies HCC-patiënten uitsluiten, tenzij het een kankerstudie is.
De Child-Turcotte-Pugh (CTP)-score was niet significant verschillend tussen HCC- en niet-HCC-groepen 54,3% versus 55,1% en verklaart daarom niet het verschil in mortaliteit tussen de twee groepen.
Het is niet verrassend dat in het HCC-cohort de overleving niet verbeterd was, omdat rifaximin geen kanker behandelt. Als men patiënten met HCC in deze setting zou willen bestuderen, zou het cohort stabiele ziekte en geen progressie gedurende een lange periode moeten hebben. De kracht van deze studie ligt in het niet-HCC cohort.
Bij nadere beschouwing van figuur 2/box A van niet-HCC patiënten, werd het verschil in overleving tussen de twee groepen meer uitgesproken na 12 maanden en was vrij significant in jaar 2, 3 en 4. Dit kan erop wijzen dat het effect van rifaximin op de overleving tijd nodig heeft om zich te manifesteren en dat snel progressieve processen (of dit nu het gevolg is van HCC of van een snelle progressie van de leverziekte) het effect kunnen afzwakken.
Rifaximin is nuttig bij HE-patiënten en, zoals deze studie suggereert, mogelijk ook bij andere complicaties van portale hypertensie vanwege de modulatie van de intestinale microbiota die de bacteriële translocatie en endotoxemie kan verminderen. Of rifaximin ook buiten de setting van HE voordelen heeft, is echter nog onbekend.
Het is bekend dat meer decompensatie (of een hogere CTP-score) geassocieerd is met een slechtere prognose. Het zou interessant zijn geweest om afzonderlijke gegevens in verschillende ziektegroepen te zien. Degenen met een enkele decompensatie hebben mogelijk het meeste baat bij rifaximin; degenen met meerdere decompensaties hebben echter mogelijk een hoog sterftecijfer op korte termijn en hebben mogelijk niet genoeg tijd om het effect van rifaximin tot uiting te laten komen.
Het is niet onredelijk om te veronderstellen dat, aangezien HE direct geassocieerd is met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit, de behandeling van HE tot het omgekeerde kan leiden. Een verminderde incidentie van HE kan geassocieerd worden met een verbeterde voeding, mobiliteit, therapietrouw voor medicatie en dieet, verminderde complicaties zoals aspiratie, hospitalisaties, sepsis, enz.
Over het geheel genomen was dit een mooie studie met verdere gegevens dat rifaximin geassocieerd kan worden met verminderde cirrotische complicaties en verbeterde overleving bij mensen met HE. Toekomstige klinische onderzoeken op lange termijn zijn nodig voor mensen zonder HE en met of zonder andere cirrotische decompensatie, om te evalueren of rifaximin al dan niet het risico van progressie kan verminderen of de eerste decompensatie kan vertragen.