Differentiële diagnose van vulvalzweren

Wat zijn vulvalzweren?

Vulvalzweren (zweertjes of erosies) zijn breuken in de huid of slijmvliezen van de vulva die het onderliggende weefsel blootleggen. Ze kunnen jeuken of pijnlijk zijn. Ze kunnen afscheiding veroorzaken. Ze kunnen ook volledig asymptomatisch zijn.

Wie krijgt vulvalzweren?

Elke vrouw of meisje kan vulvalzweren ontwikkelen, ongeacht hun leeftijd, regio, ras, etniciteit, seksuele voorkeur of sociaaleconomische status (afhankelijk van de oorzaak van het ulcus).

De wereldwijde incidentie van genitale ulcera wordt geschat op meer dan 20 miljoen gevallen per jaar.

Wat veroorzaakt vulval ulcera?

Vulval ulcera zijn het resultaat van weefseldood door focale ontsteking. Ze kunnen worden veroorzaakt door zowel infectieuze als niet-infectieuze oorzaken.

Infectieuze oorzaken van vulval ulcera

De infectieuze oorzaken van vulval ulcera omvatten seksueel overdraagbare infecties (soa’s) en niet-seksueel overdraagbare infecties.

Seksueel overdraagbare infecties

STI’s die vulval ulcera kunnen veroorzaken, kunnen omvatten:

• Genitale herpes – veroorzaakt door het herpes simplex virus (HSV); HSV 2 komt vaker voor dan HSV I
• Primaire syfilis – veroorzaakt door Treponema pallidum
• Chancroïd – veroorzaakt door Haemophilus ducreyi
• Lymphogranuloma venereum (LGV) – veroorzaakt door Chlamydia trachomatis serotypes L1 en L2
• Granuloma inguinale (donovanosis) – veroorzaakt door Klebsiella granulomatis.

Niet-seksueel overdraagbare infecties

Virale infecties die vulvalulcera kunnen veroorzaken zijn onder andere:

• Herpes simplex via auto-inoculatie
• Epstein-Barr virus (EBV)
• Cytomegalovirus (CMV)
• Waterpokken of herpes zoster (gordelroos) – veroorzaakt door het varicella-zoster virus (VZV).

Bacteriële infecties die vulvalzweren kunnen veroorzaken zijn onder andere:

• Groep A streptokokkeninfecties
• Mycoplasma.

De meest voorkomende schimmelinfectie die vulvalzweren kan veroorzaken is vulvovaginale candidiasis.

Niet-infectieuze oorzaken van vulvalzweren

Niet-infectieuze oorzaken van ulceratie van de vulva zijn onder andere aften, ontstekingsziekten, blaarziekten, en maligniteiten.

Vulvale aphthosis

Na herpes simplex is aphthosis of niet-seksueel verworven genitale ulceratie de tweede meest voorkomende oorzaak van vulvale ulcera, met de hoogste percentages bij Kaukasiërs en adolescenten.

Andere namen voor vulvale aften zijn vulvale aften, Lipschütz ulcus, Mikulicz ulcus, Sutton ulcus en ulcus vulvae acutum. Vulvale aften gaan vaak gepaard met orale ulceratie.

Afterende vulval ulcera kunnen reactief zijn – na een infectie (zoals infectieuze mononucleose) of trauma – of gerelateerd zijn aan een onderliggende systemische ziekte zoals:

• De ziekte van Crohn
• De ziekte van Bhçet
• Gluten enteropathie (coeliakie)
• Systemische lupus erythematosus
• Humane immunodeficiëntie virus (HIV) infectie
• Myeloproliferatieve stoornis.

Inflammatoire ziekten

Een reeks van auto-immuunziekten en auto-inflammatoire ziekten kan zich presenteren met vulval ulceratie. Deze omvatten:

• Dermatitis – door krabben of secundaire infectie
• Erosieve lichen planus
• Lichen sclerosus
• Vaste geneesmiddeleneruptie – meestal veroorzaakt door niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), paracetamol, sulfonamiden, en tetracyclinen
• Stevens-Johnsonsyndroom (SJS) / toxische epidermale necrolyse (TEN)
• Ziekte van Crohn – presenteert zich meestal met lineaire ulcera
• Systemische lupus erythematosus
• Darierziekte
• Pyoderma gangrenosum
• Hidradenitis suppurativa.

Blaarmakende ziekten

Autoimmuun blaarmakende huidziekten kunnen zich presenteren met erosies en ulcera. De vulva is zelden de enige aangedane plek.

• Pemphigus vulgaris is een niet-schurende erosieve ziekte. Het mondslijmvlies, de vulva, de anus en de hoofdhuid worden vaak aangetast.
• Slijmvliespemfigoïd (cicatricial pemphigoïd) veroorzaakt chronische ulceratie en littekenvorming. Het treft gewoonlijk meer dan één slijmvliesgebied, waaronder de vulva, anus, mond, ogen, neusgaten, en kan ook de hoofdhuid aantasten.
• Bulous pemphigoid produceert gespannen bullae (met vloeistof gevulde blaasjes) op normale huid of, vaker, eczemateuze of urticated plaques. Het betreft zelden mucosale oppervlakken, maar komt vaak voor in de lichaamsplooien (d.w.z. de achterkant van de knieën, de binnenkant van de oksels, de ellebogen en de liezen) bij oudere mensen.
• Erythema multiforme is een acute of recidiverende reactieve aandoening. Erythema multiforme major kan zeer pijnlijke ulceratie van het vulval veroorzaken, meestal geassocieerd met ulceratie van de mond en doelwitlaesies op de distale extremiteiten.

Genetische ziekten kunnen zich presenteren met chronische ulceratie van de vulval en perianale huid.

• Epidermolysis bullosa is een groep aandoeningen die zich presenteren met blaarvorming op de kinderleeftijd. Subtypes van epidermolysis bullosa die vulvalulcera kunnen veroorzaken zijn junctionele epidermolysis bullosa en dystrofische epidermolysis bullosa.
• Familiaire goedaardige chronische pemphigus (ziekte van Hailey-Hailey) presenteert zich in het vroege volwassen leven met chronische, symmetrische maceratie en erosies van de vulva, perianale huid, en andere flexuren, waaronder onder de borsten en de hals.

Maligniteit

Maligniteiten die ulceratie van de vulva kunnen veroorzaken zijn onder meer:

• Squameus celcarcinoom
• Vulval intraepitheliale neoplasie (vulval squamous intraepithelial lesions).

Minder vaak kunnen de volgende ook ulceratie van de vulva veroorzaken:

• Extramammaire ziekte van Paget
• Basaalcelcarcinoom
• B-cel lymfoom
• Leukaemia cutis
• Langerhanscel histiocytose (histiocytose X).

Wat zijn de klinische kenmerken van vulval ulcera?

Vulval ulcera worden vaak gegroepeerd aan de hand van de volgende kenmerken:

• Een- of meervoudig
• Pijnlijk of pijnloos
• Evolutie van het ulcus (d.w.z. eerste verschijning en progressie)
• Uceratie voorafgegaan door droogheid, schilfering, en excoriaties wijzen op dermatitis
• Frequentie van de episoden
• Eenmalige ulcera kunnen wijzen op HSV, de ziekte van Behçet, vaste geneesmiddeleneruptie
• Geassocieerde tekenen of symptomen
• Inginale lymfadenopathie wijst op een waarschijnlijke infectie
• Uveïtis, artritis en/of een familiegeschiedenis hiervan kan wijzen op de ziekte van Behçet
• Blootstelling aan nieuwe medicatie kan wijzen op een vaste medicijneruptie
• Oraale slijmvliesbetrokkenheid komt voor bij aften of erosieve lichen planus
• Dysurie kan het gevolg zijn van de plaats van het ulcus of van seksueel overdraagbare urethritis
• Constitutiesymptomen kunnen voorkomen bij herpes simplex, secundaire syfilis, LGV, of systemische lupus erythematosus.

Typische kenmerken van verschillende presentaties met vulval ulceratie worden hieronder beschreven.

Herpes simplex virus

• Clusters van kleine blaren coaleseren en openen zich tot pijnlijke (of jeukende) zweren met een rode basis.
• Ucera kunnen voorkomen op de vulva, cervix, vagina, perineum, benen of billen.
• Atypische, uitgebreide of langdurige ziekte treft patiënten met immunosuppressie.
• Grote, gevoelige lymfeklieren in het liesgebied en ‘griepachtige verschijnselen’ komen voor bij een primaire infectie.

Chancroid

• Een- of meervoudige, eenzijdige, pijnlijke papels worden pustuleus en ulcereren.
• Ulcera vertonen rafelige ondermijnde randen met grijze of gele afscheiding.
• Naarmate de ziekte vordert, ontwikkelt ongeveer 50% van de patiënten gevoelige lymfeklieren in het liesgebied die kunnen scheuren en gaan tranen.

Primaire chancre van syfilis

• Er is sprake van een enkelvoudig, pijnloos ulcus met een schone basis en stevige opstaande randen.
• Het gaat vaak gepaard met grote, niet-tenderende lieslymfeklieren.

Lymphogranuloma venereum

• Er is een enkel, voorbijgaand, pijnloos ulcus.
• Het gaat vaak gepaard met urethritis en wordt weken later gevolgd door gevoelige lieslymfeklieren.

Granuloma inguinale

• Er zijn enkelvoudige of meervoudige, chronische, rode, ingedeukte, pijnloze zweren die gemakkelijk bloeden.

Aphthosis

• Er zijn intens pijnlijke, doorboorde zweren, die vaak bilateraal zijn, met een geelwitte basis en rode randen.
• Er is geassocieerde labiale zwelling, intense pijn en dysurie en soms, grote gevoelige lieslymfeklieren.
• Rekerende episodes van ulceratie op de genitale en orale mucosa geassocieerd met uveitis is suggestief voor de ziekte van Behçet.

De ziekte van Crohn

• Gemengde inflammatoire laesies, fissuren, en ‘knife-cut’ ulcera van variabele ernst worden gevonden.
• Diepere ulcera kunnen zich ontwikkelen tot fistels; meestal op perianale of rectovaginale plaatsen.
• Gemarkeerd pijnloos vulvaloedeem kan voorkomen.

Pyoderma gangrenosum

• Een tere ontstekingspustel ontwikkelt zich snel tot een diep purulent ulcus met violaceuze ondermijnde randen en mogelijke satellietlaesies.
• Vaak geprecipiteerd door een kleine verwonding op de plaats van ulceratie.

Hidradenitis suppurativa

• Presenteert zich met pseudocysten, inflammatoire knobbels, drainerende sinussen en abcessen.
• Uceratie kan gepaard gaan met pyogene granuloomachtige noduli.
• De huid op de labia majora, mons pubis, dijen, billen en onder de oksels en borsten kan worden aangetast.

Plaveiselcelcarcinoom

• Een vergrote, onregelmatige rode, roze of witte knobbel of plaque met een wratachtig en/of ulcererend oppervlak.
• Squameus celcarcinoom kan ontstaan binnen intra-epitheliale neoplasie, lichen sclerosus, erosieve lichen planus of normale huid.

Hoe worden vulval ulcera gediagnosticeerd?

Diagnose van vulval ulceratie omvat het nemen van een zorgvuldige anamnese en het uitvoeren van een lichamelijk onderzoek om het risico op soa’s te beoordelen, de juiste onderzoeken te leiden, en de noodzaak van empirische therapie te bepalen.

Het is belangrijk om te overwegen dat:

• Meer dan één oorzaak kan naast elkaar bestaan
• Er zijn verschillende presentaties van de ziekte, dus klinische verschijning alleen kan misleidend zijn
• Individuen met immunosuppressie kunnen atypische presentaties hebben.

Bij maximaal 25% van de patiënten wordt geen ziekteverwekker geïdentificeerd; het doel van de eerste onderzoeken is echter meestal gericht op het diagnosticeren van soa’s. Bij patiënten moeten ten minste de volgende onderzoeken worden verricht:

• Virale swabs van de genitale laesie voor HSV-polymerasekettingreactie (PCR)
• Bloed voor syfilis-serologie.

Omdat co-infecties vaak voorkomen en veel soa’s asymptomatisch zijn, moeten patiënten met recent onbeschermd seksueel contact ook getest worden op niet-ulceratieve soa’s via:

• Urine PCR voor chlamydia en gonorroe
• Bloed voor HIV, en hepatitis B en C serologie.

De geografische locatie van de verwerving van de soa, de seksuele en reisgeschiedenis van het individu, en de lokale prevalentie van chancroïd, LGV en granuloma inguinale moet worden overwogen voorafgaand aan het testen op deze soa’s.

Bij patiënten met een laag risico op soa’s of bij patiënten die een negatieve uitslag hebben gehad, afhankelijk van de klinische presentatie, is het redelijk om te overwegen:

• Bacteriële swabs voor gramkleuring, en bacteriële en gistkweek
• Virale swabs voor VZV PCR
• Bloed voor:
  • HSV (HSV 1 en HSV 2), EBV (immunoglobulinen M en G) of een Monospot test, CMV, en mycoplasma serologie
  • Een volledig bloedbeeld, C-reactief proteïne, en antinucleaire antilichaam testen
  • Testen op HLA-B51 als de ziekte van Behçet een mogelijkheid is.

Een biopsie kan nodig zijn als:

• Een diagnose niet kan worden gesteld met niet-invasieve methoden
• De zweren niet verdwijnen na standaardtherapie
• Lesies verdacht zijn voor een onderliggende aandoening of maligniteit.

Wat is de behandeling voor vulval ulceratie?

Algemene maatregelen

Wat de oorzaak ook is, patiënten met vulval ulcera kunnen behoefte hebben aan voorlichting, geruststelling en symptoomverlichting.

De getroffen personen kunnen:

• Minder irriterende stoffen (geen zeep, douches, maandverband, strak ondergoed of kleding)
• Overweeg het gebruik van sprayflessen of urineren in een bad om de pijn bij het plassen te verminderen
• Probeer zoutbaden
• Toep koele kompressen (bijv, een in koud water gedrenkte molton)
• Gebruik zachte barrièrezalf (bv. petrolatum, zinkoxide)
• Breng een plaatselijk verdovingsmiddel aan (bv. lignocaïne-gel, lignocaïne/prilocaïne-crème)
• Gebruik zo nodig orale pijnstillers (paracetamol, NSAID’s).

Oraale antihistaminica kunnen in bepaalde gevallen ook heilzaam zijn.

Note: ernstige pijn en urineretentie kunnen ziekenhuisopname en katheterisatie vereisen.

Specifieke behandeling

Behandeling van infectieuze oorzaken kan omvatten:

• Oraal aciclovir, famciclovir of valaciclovir voor herpes simplex of zoster
• Intramusculair penicilline G (benzylpenicilline) voor primaire syfilis
• Intramusculair ceftriaxon of oraal azithromycine, ciprofloxacine of erytromycine voor chancroid
• Oraal doxycycline voor LGV en granuloma inguinale.

Note: empirische behandeling wordt gestart wanneer er een bekende blootstelling aan een soa is geweest, genitale ulcera suggestief zijn voor HSV, er een hoog risico is voor syfilis, of wanneer mislukte follow-up voor behandeling waarschijnlijk is.

Behandeling van niet-infectieuze oorzaken kan omvatten:

• Topische corticosteroïden of intralesionale corticosteroïden
• Oraale corticosteroïden
• Antibiotica of antischimmelmiddelen in gevallen van secundaire infectie
• Immunomodulerende middelen, zoals methotrexaat, plaatselijk of systemisch ciclosporine
• Doorverwijzing naar geschikte specialisten (bijv. reumatoloog, dermatoloog, gynaecoloog, arts voor seksuele gezondheid, arts voor infectieziekten).

Notitie: veel aandoeningen met ulceratie van de vulval vereisen een multidisciplinaire aanpak.

Wat is de uitkomst bij vulval ulceratie?

De prognose van vulval ulcera hangt af van de oorzaak.

• De meeste soa’s kunnen snel worden genezen met de juiste behandeling.
• HSV kan niet worden genezen, maar recidieven kunnen worden beheerst met vroege herkenning en antivirale profylaxe. De ernst en de frequentie van de episoden kunnen na verloop van tijd afnemen.
• Niet-seksueel verworven genitale ulcera lossen in het algemeen vanzelf op zonder littekenvorming binnen 2-6 weken.

Als ze onbehandeld blijven, kunnen vulvalzweren ernstige gevolgen hebben voor de gezondheid, waaronder:

• Verhoogd risico op HIV-overdracht voor seksueel actieve personen
• Blijvende latente infectie van onbehandelde syfilis, resulterend in occulte transmissie naar seksuele partners en progressie naar secundaire of tertiaire syfilis
• Risico van soa-overdracht naar een foetus tijdens de zwangerschap of naar een pasgeborene tijdens de geboorte
• Scarring, verklevingen of vernietiging van de vulvalarchitectuur bij erosieve lichen planus, lichen sclerosus, ziekte van Behçet, pemphigoïd van het slijmvlies (cicatricial pemphigoid), pemphigus vulgaris, erythema multiforme major, epidermolysis bullosa en hidradenitis suppurativa
• Verhoogd risico op maligniteit in gebieden die zijn aangetast door ernstige ontstekingen zoals erosieve lichen planus, lichen sclerosus, en soms chronische hidradenitis suppurativa
• Gebleven psychosociaal leed.