De dag dat ieder van ons zijn licentie kreeg van de Drug Enforcement Administration, konden we recepten uitschrijven voor oxycodon en fentanyl, twee drugs die de opioïde overdosis-epidemie hebben aangewakkerd. Maar we konden geen buprenorfine voorschrijven, een veel veiliger partieel opioïde dat een effectieve behandeling is voor opioïde gebruiksstoornis, zonder aanvullende training, een speciale licentie met een nummer dat begint met “X”, en ermee instemmen dat DEA-agenten onze patiëntendossiers mogen inspecteren.
Dat is voor ons niet logisch, vooral omdat ons land zich midden in een overdoseringsepidemie bevindt.
Opioïdegebruiksstoornis kan enorm lijden veroorzaken voor mensen die ermee te maken hebben en hun gezinnen. Als artsen die gespecialiseerd zijn in verslavingsgeneeskunde, hebben we de transformerende effecten gezien van behandeling met medicijnen zoals buprenorfine. In combinatie met naloxon, wordt het verkocht als Suboxone. Mensen die het nemen melden dat ze zich niet langer gedwongen voelen om illegale opioïden te gebruiken. Ze kunnen zich concentreren op hun herstel en op het herstel van hun relaties.
reclame
Ondanks het feit dat buprenorfine al 17 jaar beschikbaar is als effectieve behandeling voor opioïdengebruiksstoornis, zijn sterfgevallen door overdosis aan opioïden nu doodsoorzaak nummer één bij ongevallen in de V.S. Bijna 50.000 mensen zijn overleden aan een overdosis.S. Bijna 50.000 mensen in de VS stierven aan opioïde overdoses in 2017, het laatste jaar waarvoor er volledige statistieken zijn. Dat is gelijk aan het aantal Amerikanen dat stierf in de strijd tijdens de Vietnamoorlog. Sinds 1999 zijn bijna een half miljoen Amerikanen bezweken aan opioïde overdoses.
Zoals wij en een collega betoogden in een Viewpoint in JAMA Psychiatry, is een mogelijke oplossing voor deze vreselijke epidemie verborgen in het volle zicht: verwijder de overheidsbeperkingen op het voorschrijven van buprenorfine om verslaving te behandelen.
reclame
Vóór de eeuwwisseling van de 21e eeuw was de enige manier waarop mensen die aan een opioïdegebruiksstoornis leden een effectieve medische behandeling konden krijgen, via streng gereguleerde opioïdebehandelingsprogramma’s die methadon toedienden. Methadon is een uiterst effectieve behandeling en de structuur van gecontroleerde dosering kan voor sommige patiënten nuttig zijn. Maar de eis om elke dag naar een kliniek te gaan en te wachten in de rij voor dosering, samen met het stigma dat verbonden is aan het ontvangen van verslavingszorg buiten het traditionele medische systeem, weerhield velen ervan om deze levensreddende behandeling te krijgen. Mensen willen de optie om zorg voor opioïde gebruiksstoornis te ontvangen op dezelfde plaats en door dezelfde vertrouwde zorgverleners die hun diabetes, depressie of hypertensie beheren.
Toen het Congres de Drug Addiction Treatment Act van 2000 aannam, opende het de deur om de secretaris van Health and Human Services in staat te stellen ontheffingen te geven aan gekwalificeerde clinici – artsen, nurse practitioners en physician assistants – die hen in staat stelden opioïdeverslaving te behandelen in andere omgevingen dan traditionele methadonklinieken. Buprenorfine, dat in 2002 werd goedgekeurd voor de behandeling van opioïde gebruiksstoornis, maakte een behandeling op kantoor nog eenvoudiger.
Klinieken die in aanmerking komen voor deze ontheffing krijgen DEA-licenties die beginnen met de letter “X.”
Vele deskundigen hoopten dat de meeste clinici zich zouden aanmelden voor de ontheffing en opioïde gebruiksstoornis zouden gaan behandelen zoals ze elk ander gezondheidsprobleem behandelen. Helaas is dat nooit gebeurd. Minder dan 7 procent van de artsen in de VS heeft momenteel een DEA-ontheffing. Zelfs onder nieuw opgeleide artsen voltooien slechts weinigen de noodzakelijke stappen om deze vergunning te krijgen. Als gevolg hiervan heeft meer dan de helft van de provincies in de VS niet eens één buprenorfine voorschrijver.
Er zijn verschillende redenen waarom zo weinig artsen en andere voorschrijvers de ontheffing krijgen. Gebrek aan opleiding in hoe te diagnosticeren en effectief te behandelen opioïde gebruik stoornis is een hindernis. Het verkrijgen van de ontheffing vereist extra training (acht uur voor artsen en 24 uur voor nurse practitioners en physician assistants) en vervolgens het indienen van een aanvraag voor een ontheffingsvergunning. Instemming met inspecties van kantoorgegevens door DEA-agenten is een afschrikmiddel, omdat artsen bang zijn voor dit soort onderzoek. Dan zijn er praktische zaken, zoals het vinden van collega’s die ook de ontheffing hebben die een praktijk kunnen dekken, die artsen ontmoedigen die de ontheffing hebben verkregen om deze ooit daadwerkelijk te gebruiken.
Stigma is een andere barrière, zowel vanuit het oogpunt van de arts als van de patiënt.
De media hebben lange tijd mensen gedemoniseerd die leven met een opioïdengebruiksstoornis. Zelfs clinici gebruiken stigmatiserende taal als “verslaafde” of “druggebruiker” of verwijzen naar herstel als “clean worden” of noemen een urinedrugstest die bewijs van voortdurend opioïdengebruik laat zien “vuile urine”. Dit is taalgebruik dat voor elke andere medische aandoening onaanvaardbaar zou zijn. Stel je voor dat een arts een patiënt met een hoog cholesterolgehalte en obesitas vertelt dat ze een voedselmisbruiker is en dat haar bloed vervuild was met cholesterol.
Misverstanden over de rol van medicatie bij de behandeling van opioïdegebruiksstoornis blijven ook van invloed op behandelingsbeslissingen. Ondanks decennia van onderzoek waaruit blijkt hoe effectief buprenorfine is bij het verhogen van remissiepercentages en het voorkomen van sterfgevallen door overdosering, blijft de mythe bestaan dat mensen die buprenorfine nemen gewoon de ene drug vervangen door een andere en nog steeds “verslaafd” zijn.”
Sommige artsen maken zich, onnodig, zorgen dat mensen met een opioïdengebruiksstoornis ongewoon moeilijke patiënten zullen zijn. Anderen maken zich zorgen over het effect van de verslavingsbehandeling op hun andere patiënten.
Stigma is ook een barrière voor patiënten. Onze patiënten vertellen ons vaak dat ze zich gestigmatiseerd voelen door artsen, verpleegkundigen, apothekers, en zelfs vrienden en familie. Afgezien van de kosten, is stigmatisering de grootste belemmering voor opioïde behandeling. “X” vrijstellingen bestendigen dit stigma en marginaliseren patiënten, waardoor ze zich minder waard voelen. Patiënten ondervinden vaak belemmeringen bij het invullen van recepten voor buprenorfine – ze krijgen te horen dat ze het niet kunnen invullen als de “X” ontbreekt in het licentienummer van de voorschrijver – of voelen zich beschaamd als ze buprenorfine recepten invullen. Sommigen voelen zich in verlegenheid gebracht om andere artsen te vertellen dat ze buprenorfine gebruiken.
Deregulering van buprenorfine zou op drie belangrijke manieren kunnen helpen.
Ten eerste zou deregulering de extra stappen elimineren die nodig zijn voor clinici om deze medicatie voor te schrijven. Het zou waarschijnlijk trainingsprogramma’s aanmoedigen om ervoor te zorgen dat clinici beter voorbereid zijn om het voor te schrijven.
Ten tweede zou het de barrières verminderen die patiënten ondervinden bij het vinden van voorschrijvers, omdat elke clinicus met een DEA-licentie buprenorfine zou kunnen voorschrijven. Deregulering zou het voorschrijven helpen normaliseren en ervoor zorgen dat artsen die op spoedeisende hulpafdelingen of in ziekenhuizen werken het kunnen voorschrijven.
Derde, en waarschijnlijk het belangrijkste, deregulering zou helpen het stigma van de behandeling te verwijderen. Het verwijderen van de “X” van de licenties van voorschrijvers zou een krachtig signaal afgeven aan de medische gemeenschap en patiënten dat opioïdengebruiksstoornis niet anders is dan diabetes of andere chronische gezondheidsproblemen.
Wordt deregulering een succes? Nadat Frankrijk deze aanpak in 1995 invoerde, daalde het aantal sterfgevallen door overdoses opioïden met bijna 80 procent. Een vergelijkbare daling in de VS zou 37.000 minder sterfgevallen door opioïde overdoses in 2017 betekenen. Het is waar dat de VS geen Frankrijk is. Alle Franse burgers hebben een ziektekostenverzekering en Amerikanen met een verzekering betalen veel meer uit eigen zak. Maar zelfs als deregulering van het voorschrijven van buprenorfine zou leiden tot “slechts” een daling van 50 procent, zou dat 20.000 minder doden betekenen.
Sceptici maken zich zorgen dat sommige patiënten hun buprenorfine zullen verkopen, net zoals sommigen hun oxycodon verkopen. Dat zou kunnen gebeuren. Het huidige tekort aan voorschrijvers creëert een zwarte markt voor de illegale verkoop van buprenorfine. Maar als buprenorfine op grotere schaal zou worden voorgeschreven, zou de zwarte markt kunnen opdrogen en zouden minder mensen proberen het te verkopen. Hoewel er weinig onderzoek is gedaan naar het illegale gebruik van buprenorfine, suggereren verschillende studies dat de belangrijkste redenen waarom mensen illegale buprenorfine kopen, zijn om zelf de ontwenning van opioïden te beheersen of om zelf hun opioïdengebruiksstoornis te behandelen. Als dat het geval is, zou een grotere toegang tot buprenorfine via legitieme kanalen een positieve interventie zijn.
In de medische en gedragsgezondheidsgemeenschappen maken sommige beoefenaars zich zorgen dat het vergroten van de toegang tot buprenorfine zonder deelname aan counseling te vereisen, niet effectief zal zijn. Echter, studies die het toevoegen van psychologische interventies zoals cognitieve gedragstherapie aan buprenorfine therapie vergelijken met medicatiebeheer alleen (dat wil zeggen counseling door de voorschrijver tijdens het bezoek, zoals eerstelijnszorgverleners doen voor andere gezondheidsproblemen waarbij de behandeling gedragsverandering met zich meebrengt, zoals diabetes, hoge bloeddruk of obesitas) hebben aangetoond dat deze twee benaderingen gelijkwaardig zijn.
Voor alle duidelijkheid, dit betekent niet dat psychologische zorg en counseling voor middelengebruik niet belangrijk zijn. Gedragstherapieën moeten gemakkelijk beschikbaar zijn voor patiënten met een opioïdengebruikstoornis en waar mogelijk in hun zorg worden geïntegreerd. Maar gezien het duidelijke bewijs dat medicatiebeheer met buprenorfine in de eerstelijnszorg effectief is met of zonder aanvullende counseling, is deregulering van buprenorfine een belangrijke stap om de toegang uit te breiden.
Hoe zit het met de veiligheid? Buprenorfine heeft een veel betere veiligheidsreputatie dan opioïden zoals oxycodon of fentanyl die vaak worden voorgeschreven voor pijn. Tussen 2002 en 2013 werden 464 sterfgevallen in de VS toegeschreven aan buprenorfine, of eenduizendste van het aantal sterfgevallen dat kan worden toegeschreven aan opioïden in die periode. De meeste aan buprenorfine gerelateerde sterfgevallen vinden plaats wanneer het medicijn wordt gemengd met alcohol of kalmerende middelen.
We geloven sterk dat het dereguleren van buprenorfine en het gemakkelijker maken voor clinici om deze medicatie voor te schrijven per saldo veel levens zal redden. We zijn ook van mening dat het Congres aanvullende stappen moet nemen, zoals het voorschrijven van een basistraining in het op de juiste manier voorschrijven van buprenorfine voor opioïdegebruiksstoornis en het bieden van stimulansen voor artsen en andere voorschrijvers om buprenorfine voor te schrijven voor opioïdegebruiksstoornis en om personen met opioïdegebruiksstoornis aan te moedigen om counseling hiervoor te zoeken.
We zijn verbaasd waarom het Congres deze eenvoudige stappen nog niet heeft genomen om te helpen een einde te maken aan de opioïde overdosis-epidemie.
Kevin Fiscella, M.D., is hoogleraar huisartsgeneeskunde, volksgezondheidswetenschappen en gemeenschapsgezondheid aan de Universiteit van Rochester en co-directeur van zijn Center for Communication and Disparities Research. Sarah E. Wakeman, M.D., is medisch directeur van het Substance Use Disorders Initiative aan het Massachusetts General Hospital en assistent-professor geneeskunde aan de Harvard Medical School.