Kim Daniels hoefde geen cent te betalen voor haar dubbele mastectomie of de reconstructieve operatie die ze onderging na de behandeling voor borstkanker in juni 2018. Haar ziektekostenverzekering, PennCare, beheerd door Independence Blue Cross in Pennsylvania, dekte beide procedures volledig.
Dat wetende, waren de kosten geen probleem voor Daniels bij het kiezen van het type borstimplantaten. Ze vroeg haar plastisch chirurg in het Hospital of the University of Pennsylvania: “Als ik je vrouw was, wat zou je (kiezen)?” Hij koos voor Mentor MemoryGel implantaten.
Volgens de ziekenhuisrekening van Daniels kostten die implantaten $3.500 per stuk, of $7.000 in totaal.
Zo’n hoge prijs voor precies hetzelfde artikel zou ondenkbaar zijn geweest als de procedure een cosmetische borstvergroting was geweest, die over het algemeen niet wordt gedekt door de ziektekostenverzekering. Wanneer patiënten de rekening betalen, kosten cosmetische chirurgiepakketten voor borstvergroting ongeveer dezelfde $ 7.000, maar dat is inclusief het honorarium van de arts, implantaten, operatietijd en anesthesie.
Het radicale verschil in prijs toont in grimmige numerieke termen aan hoe de kosten vaak afhangen van wie de rekening betaalt.
Dr. Anupam Jena, een gezondheidseconoom aan de Harvard Medical School, zei dat het juist omdat cosmetische patiënten out-of-pocket betalen, dat hun kosten voor implantaten veel lager zijn dan wat ziekenhuizen reconstructieve patiënten in rekening brengen.
“Cosmetische chirurgie aanbieders moeten met elkaar concurreren,” zei hij, en “een van de belangrijkste manieren waarop ze gaan concurreren is om te concurreren op prijs.”
“Wat de kosten voor het implantaat ook zijn, ze kunnen niet te veel vragen, anders gaat een patiënt gewoon ergens anders heen.”
Dr. Alex Sobel, een cosmetisch chirurg en voorzitter van de American Board of Cosmetic Surgery, zei dat de prijs die hij cosmetische patiënten voor borstimplantaten in rekening brengt, vrij dicht bij de prijs ligt die hij betaalt voor de implantaten van de fabrikant. Hoogwaardige implantaten zoals die van Daniels zouden maximaal 3.000 dollar kosten voor een set, voegde hij eraan toe, als Daniels een cosmetische borstvergrotende operatie zou hebben ondergaan.
Sobel heeft een praktijk voor cosmetische chirurgie in Bellevue, Wash., dat in de regio van de VS ligt met de hoogste kosten voor cosmetische borstoperaties. Hij zei dat hij meestal ongeveer $ 250 tot $ 700 per implantaat betaalt voor zoutoplossing en $ 700 tot $ 1.000 per implantaat voor siliconen. De duurste vormstabiele siliconen of “gummy bear” implantaten worden meestal geprijsd rond de $1,350 per stuk.
Jena, de gezondheidseconoom van Harvard, zei dat de reden achter veel van deze prijsverhogingen is dat ziekenhuizen net als ieder ander bedrijf winst proberen te maken. Ze kunnen meer vragen van een bedrijf als een verzekeraar dan van een individu.
“Waarom vraagt Apple $1.000 voor een iPhone? Zoveel kost het niet om een iPhone te maken. Het is zo dat ze overtollig geld kunnen verdienen. Hetzelfde geldt voor ziekenhuizen,” zei Jena.
Borstimplantaten zijn slechts één voorbeeld van hoe medische hulpmiddelen aanzienlijk worden opgedreven door ziekenhuizen.
Een studie uit 2017 gepubliceerd in JAMA ontdekte dat voor knie- en heupimplantaten de verzekeringsmaatschappijen het dubbele betaalden van wat de ziekenhuizen betaalden toen ze de implantaten bij de fabrikanten kochten.
Het is moeilijk om een redelijke productiekosten of groothandelsprijs voor een zak siliconen van medische kwaliteit te definiëren. Mentor Worldwide en Allergan, de twee grootste fabrikanten van borstimplantaten in de VS, weigerden de groothandelskosten van hun producten of hun prijsonderhandelingspraktijken met aanbieders te delen. Fabrikanten beschouwen hun prijsstelling als een bedrijfsgeheim.
Ziekenhuizen betrekken medische hulpmiddelen doorgaans via inkooporganisaties voor de gezondheidszorg, die geacht worden te onderhandelen met fabrikanten om lagere kosten voor artikelen te krijgen. Grotere ziekenhuizen of providers die aanbieden om meer van een bepaald product te gebruiken, krijgen vaak steile kortingen ten opzichte van de groothandel.
In 2016 betaalde Medicare, dat een enorme invloed heeft op de onderhandelingen, $ 516,59 voor een “siliconen of gelijkwaardige borstprothese.”
Dus, de ziekenhuis markup voor patiënten die betalen voor de procedure of commercieel verzekerd zijn, is nog meer buitengewoon.
Een woordvoerder van Penn Medicine vertelde KHN in een e-mail dat ze niet in staat waren om commentaar te geven op specifieke patiëntengevallen, maar dat het ziekenhuis één “case rate” of gebundelde betaling ontvangt voor alle borstreconstructieoperaties en dat de vergoeding niet gerelateerd is aan het type borstimplantaat dat wordt gekozen.
Natuurlijk krijgen ziekenhuizen, wanneer zij te maken hebben met machtige verzekeringsmaatschappijen, niet de volledige vraagprijs betaald die op hun facturen wordt vermeld. De prijs is vaak slechts het startpunt voor onderhandelingen met verzekeraars.
“Ziekenhuizen drijven de prijzen voor medische hulpmiddelen absoluut op”, zegt Jeffrey McCullough, hoogleraar gezondheidsbeleid aan de Universiteit van Michigan. Maar, voegde hij eraan toe, “je kunt bijna garanderen dat de catalogusprijs die je ziet op een ziekenhuisrekening niet is wat het ziekenhuis betaald krijgt door de verzekeringsmaatschappijen,” die onderhandelen over kortingen.
En toch hebben niet alle patiënten een ziektekostenverzekering die zo uitgebreid is als die van Kim Daniels. In dergelijke gevallen kunnen alle of een deel van de hoge kosten van het ziekenhuis voor borstimplantaten rechtstreeks aan de patiënten in rekening worden gebracht.
“Als je geen verzekeringsmaatschappij hebt die namens jou onderhandelt, is het standaard om de patiënt te laten betalen,” zei McCullough.
Bezoek Kaiser Health News op www.khn.org