De anatomie van het mannelijke en vrouwelijke perineum en uitwendige geslachtsorganen

Perineum

Het perineum is een gebied dat zich aan de onderkant van het bekken bevindt, net onder de vloer en tussen de dijen. Het is ruitvormig en kan worden verdeeld door een denkbeeldige lijn getrokken tussen de twee zitbeenknobbels, in een voorste urogenitale driehoek en een achterste anale driehoek.

De grenzen van het perineum zijn:

• Dak: bekkenmembraam
• Bodem: fascia en huid
• Anteriorly: pubic symphysis
• Posteriorly: het stuitbeen
• Lateraal: de ischiopubische rami, sacrotuberale ligamenten

De bloedtoevoer naar het perineum is afkomstig van de pudendalzenuwen (S2 tot S4) en de pudendalvaten. De lymfedrainage is naar de oppervlakkige inguinale, diepe inguinale en de interne iliacale knopen.

Urogenitale Driehoek

Deze driehoek is gelegen in het voorste deel van het perineum. De basis wordt gevormd door een denkbeeldige lijn die de twee zitbeenknobbels verbindt en wordt begrensd door de symphysis pubis anterior en de rami ischiopubi aan weerszijden. Hij bestaat uit de urinebuis en de uitwendige geslachtsorganen.

De urogenitale driehoek bestaat uit verschillende lagen fascia. Van oppervlakkig naar diep zijn de lagen van de fascie:

Huid: het is het epitheliale oppervlak waarop de urethra en de vaginale openingen uitkomen

Superficiële perineale fascie: deze fascielaag loopt door op de oppervlakkige laag van de fascie van de buikwand. Zij bestaat uit twee lagen – een oppervlakkige, vettige laag die de labia majora en mons pubis bij vrouwen vormt en een diepe laag (fascia van Colles).

Diepe Perineale Fascie: deze fascielaag omsluit de perineale spieren

Superficial Perineal pouch: is een potentiële ruimte gelegen tussen de diepe perineale fascie en het perineale membraan. Het bevat de erectiele weefsels van de penis en clitoris, de klieren van Bartholin en de ischiocavernosus, bulbospongiosus en oppervlakkige dwarse perineale spieren.

Perineaal Membraan: Het perineale membraan is een dichte fasciale laag die een groot deel van de urogenitale driehoek bedekt. Het geeft steun aan het bekkenmembraan in superieure zin en verankert de uitwendige genitaliën in inferieure zin. De urethra en de vagina gaan door het perineale membraan heen en komen uit op het huidoppervlak.

Diepe perineale buidel: dit is een potentiële ruimte tussen het perineale membraan en de bekkenbodem. De externe urethrale sluitspier, een deel van de urethra en bij mannen de bulbourethrale klieren en de transversale perineale spieren zijn in deze pouch opgenomen.

Het perineale lichaam is een middellijnstructuur gevormd door dicht bindweefsel. Het verankert het perineale membraan en zorgt voor de aanhechting van verschillende perineale spieren:

• Superficiële en diepe transversale perineale spieren
• Bulbospongiosus
• Extern anale en urethrale sluitspieren
• Levator ani Maakt deel uit van de bekkenbodem

Hij ligt bij mannen tussen de bal van de penis en de anus, terwijl hij bij vrouwen tussen de vagina en de externe anale sluitspier ligt. Hij geeft steun aan de achterste vaginale wand en voorkomt bij vrouwen een verzakking van het gewelf.

De perineale structuren bij mannen en vrouwen ontwikkelen zich uit identieke structuren. De mannelijke penis is structureel identiek aan de clitoris bij de vrouwtjes, maar is breder. De clitoris bestaat uit de corpora cavernosa, wordt bedekt door de voorhuid en eindigt in een eikel die vergelijkbaar is met de penis bij mannen. Het corpus spongiosum bij de man is gelijkwaardig aan de vestibulaire bollen bij de vrouw.

Mannelijk perineum

De urogenitale driehoek in het mannelijk perineum omvat de penis, het scrotum, en de perineale spieren. De penis bestaat uit de wortel en het lichaam of de corpus. De eikel wordt bedekt door de voorhuid. Drie zuilen van weefsel: de twee corpora cavernosa en het corpus spongiosum vormen ventraal het lichaam van de penis. De mannelijke urinebuis loopt door de prostaat, waar hij wordt ontmoet door de ejaculatoire ductus.

De twee, gaan dan verder door de penis. De urethrale meatus bevindt zich aan het uiteinde van de eikel. De urethra dient als doorgang voor zowel sperma als urine. Het scrotum is een zak die postero-inferieur aan de penis ligt en de twee testikels bevat. De scrotale raphe is een richel op de middellijn die over het ventrale oppervlak van het scrotum loopt en dan verder gaat langs het ventrale oppervlak van de penis als de penile raphe.

De spieren in het mannelijk perineum omvatten:

De oppervlakkige transversus perineus spier: ontspringt aan de binnenzijde van de zitbeenknobbel en zet zich in het centrale perineale lichaam waar hij wordt ontmoet door zijn tegenhanger van de andere zijde. Gelijktijdige contractie van de oppervlakkige transversale perineale spieren aan weerszijden resulteert in perineale contractie en fixatie.

Ischiocavernosus: deze ontspringt aan de binnenzijde van de zitbeenknobbel en aan de schaambeen- en zitbeenknobbel. De vezels sluiten uiteindelijk aan op het inferieure aspect van de peniscrus. Contractie van deze spier verhindert de terugvloei van bloedvaten en helpt de penis in erectie te houden.

Bulbocavernosus: deze spier bevindt zich anterieur aan de anus en bestaat uit twee symmetrische helften die samenkomen in een mediane raphe. De voorste vezels van de spier lopen aan weerszijden en gaan vervolgens over in het corpus cavernosum van de penis. Hij helpt bij de evacuatie van de urethra tegen het eind van de mictie.

Transverse perineale profundus: hij ontspringt aan de ramus ischialis inferior en ontmoet dan zijn tegenhanger van de andere zijde aan de mediane tendineuze raphe.

Sphincter urethrae: hij heeft uitwendige en inwendige vezels. De externe vezels lopen van de schaambeenstam tot rond het voorste aspect van de urethra en de bulbourethrale klieren om zich te verenigen met vezels van zijn tegenhanger bij de mediane peesschede. De binnenste vezels omsluiten de membraneuze urethra op een cirkelvormige wijze. Hun samentrekking veroorzaakt urethrale vernauwing.

Vrouwelijk perineum

De urogenitale driehoek bij vrouwen bestaat uit de vulva of de uitwendige geslachtsorganen, de urethrale en vaginale openingen, en de perineale spieren. De vulva of uitwendige geslachtsorganen omvat het schaambeen, de grote en kleine schaamlippen, het voorportaal, en de clitoris. De clitoris bestaat uit een lichaam en de eikel. In het lichaam van de clitoris bevinden zich de twee zwellichamen (corpora cavernosa) en de ischiocavernosus-spier. De eikel heeft erectiel weefsel en verschillende zenuwuiteinden die hem gevoelig maken.

De spieren van het vrouwelijk perineum omvatten:

De oppervlakkige dwarse perineale spier: ontspringt aan de binnenzijde van de zitbeenknobbel en zet zich vast in de centrale perineale pees waar hij wordt ontmoet door zijn tegenhanger van de andere zijde. Gelijktijdige contractie van de oppervlakkige transversale perineale spieren aan weerszijden leidt tot perineale contractie en fixatie.

Ischiocavernosus: deze spier is afkomstig van de binnenzijde van de zitbeenknobbel, van de clitoris crus en de ramus ischialis. Hij is aan de zijkant en de inferieure zijde van de crus clitoris ingebracht. Hij trekt de crra van de clitoris samen, waardoor de veneuze terugstroom wordt verhinderd en de clitorale erectie wordt behouden.

Bulbocavernosus: Deze spier vormt de vaginale sluitspier en omgeeft de vagina. Zijn vezels gaan dan posteriorly om aan het perineal lichaam vast te hechten en zich met de externe anale sluitspier te mengen. Anteriorior zijn de vezels ervan in de corpora cavernosa van de clitoris ingebracht. De werking ervan is het verkleinen van de vaginale opening en de voorste vezels ervan helpen, door het samendrukken van de diepe dorsale ader, bij de erectie van de clitoris.

Transversus perineal profundus: deze spier is afkomstig van de inferieure ischiale rami en loopt naast de vagina.

Sphincter urethrae: deze spier heeft uitwendige en inwendige vezels. De uitwendige vezels lopen van de schaambeenstam om de tegenoverliggende vezels te ontmoeten tussen de vagina en de urethra. De inwendige vezels lopen rond het inferieure deel van de plasbuis. Hun samentrekking veroorzaakt urethrale vernauwing.

Anale Driehoek

Deze driehoek vormt het achterste deel van het perineum. De basis van de driehoek wordt gevormd door een denkbeeldige lijn die de twee zitbeenknobbels verbindt. Het stuitbeen en de sacrotuberale ligamenten vormen de andere grenzen. De driehoek bestaat uit

• Anus en de anale opening;
• Twee Ischioanale/ ischiorectale fossae aan weerszijden van het anale kanaal;
• Externe anale sluitspier die de anale opening opent en sluit.

Ischioanale Fossa of de Ischiorectale Fossa

Het is een ruimte die zich aan weerszijden van het anale kanaal bevindt. Hij wordt beschreven als wig- of prismavormig, waarbij de basis wordt gevormd door de huid. De apex van deze ruimte ligt diep en is gericht op de symfyse van het schaambeen. Het anococcygeale lichaam scheidt de twee fossae. De fossae communiceren echter met elkaar boven het anococcygeale lichaam en ook achter het anale kanaal.

Grenzen van de Ischioanale /ischiorectale fossa zijn:

• Basis: anterior gevormd door de posterior rand van het perineale lichaam en het urogenitale diafragma en posterior door de gluteus maximus spier en het sacrotuberale ligament
• Laterale wand: gevormd door de zitbeenknobbel, de m. obturator internus en de fascia obturator
• Mediale wand: gevormd door het anale kanaal, de externe anale sluitspieren en de m. levator ani
• Dak: Levator ani spier
• Apex: bevindt zich op het kruispunt van de m. obturator internus en de m. Levator ani

De inhoud van de Ischioanale/ Ishiorectale fossa is:

• Pudendal kanaal: Ook wel kanaal van Alcock genoemd, is een vezelige schede gevormd door de fascia van de obturator. Het bevindt zich op de laterale wand van de fossa. Het bevat de pudendalzenuwen en de interne pudendalvaten.
• Ischiorectaal vetkussentje: dit is dicht vet waarvan de functie is het anale kanaal te ondersteunen en het te laten uitzetten tijdens het poepen. Talrijke vezelachtige banden lopen dwars door dit vetkussentje.
• Inferieure rectale/hemorroïdale vaten en zenuwen lopen door de fossae naar het anale kanaal
• Posterior scrotal (bij mannen) of labral (bij vrouwen) zenuwen en vaten
• Perforerende cutane zenuw
• Perineale tak van S4
• Lymfevaten

Clinische Relevantie

Trauma aan het perineale lichaam: kan optreden tijdens de baring. Dit kan worden voorkomen door een tijdige episiotomie. Beschadiging van het perineale lichaam kan leiden tot prolaps van het vaginale gewelf en de bekkenstructuren.

Perineale pouches: zijn klinisch significant bij kanker en trauma, vooral bij urethrale scheuren, waarbij urine in de pouch kan extravaseren.

Perianaal abces: Infectie of ontsteking met obstructie van de diepe submucosale klieren in de perianale ruimte kan leiden tot perianale abcesvorming, vooral in aanwezigheid van comorbide aandoeningen zoals diabetes mellitus, ziekte van Crohn, trauma, en maligniteit. Interne drainage in het anale kanaal kan nodig zijn als de ontsteking niet spontaan oplost.

Perianale fistel: is een fistelachtig kanaal dat het anale kanaal verbindt tussen de externe en interne anale sluitspier en de bovenliggende huid. Het ontstaat vaak wanneer een perianaal abces niet geneest.