Croup

Croup is een veel voorkomende, voornamelijk pediatrische virale luchtwegaandoening. Zoals de alternatieve namen, acute laryngotracheïtis en acute laryngotracheobronchitis, aangeven, treft kroep in het algemeen het strottenhoofd en de luchtpijp, hoewel deze ziekte zich ook tot de bronchiën kan uitstrekken. Deze ademhalingsziekte, die al eeuwenlang door artsen wordt erkend, ontleent zijn naam aan een Angelsaksisch woord, kropan, of aan een oud Schots woord, roup, dat schorre stem uitroepen betekent.

Kroep is de meest voorkomende etiologie voor heesheid, hoest, en het begin van acute stridor bij febriele kinderen. Symptomen van coryza kunnen afwezig, mild of uitgesproken zijn. De overgrote meerderheid van kinderen met kroep herstelt zonder gevolgen of sequelae; het kan echter levensbedreigend zijn bij jonge zuigelingen. (Zie Etiologie, Epidemiologie, Prognose, Klinisch, en Behandeling.)

Kroep uit zich in heesheid, een zeehondachtige blaffende hoest, inspiratoire stridor, en een variabele mate van ademnood. De morbiditeit is echter secundair aan de vernauwing van het strottenhoofd en de luchtpijp onder het niveau van de glottis (subglottische regio), die de karakteristieke hoorbare inspiratoire stridor veroorzaakt (zie de afbeelding hieronder).

Kind met kroep. Let op het steile of potlood teken van de proximale trachea op deze anteroposterieure film. Met dank aan Dr. Kelly Marshall, CHOA bij Scottish Rite.

(Zie Prognose, Klinisch, en Workup.)

Stridor

Stridor is een veel voorkomend symptoom bij patiënten met kroep. Het acute begin van dit abnormale geluid bij een kind alarmeert ouders en verzorgers, genoeg om een bezoek aan de spoedeisende hulp of de afdeling spoedeisende hulp (ED) te veroorzaken. Stridor is een hoorbaar hard, hoog en muzikaal geluid bij inspiratie, veroorzaakt door turbulente luchtstroom door een gedeeltelijk geblokkeerde bovenste luchtweg. Deze gedeeltelijke obstructie van de luchtweg kan zich voordoen ter hoogte van het supraglottis, glottis, subglottis en/of trachea. Tijdens de inspiratie worden gebieden van de luchtweg die gemakkelijk dichtklappen (bv. supraglottisgebied) dichtgezogen als gevolg van de negatieve intraluminale druk die tijdens de inspiratie wordt opgewekt. Dezelfde gebieden worden tijdens de uitademing opengezogen.

Afhankelijk van de timing binnen de ademhalingscyclus, kan stridor worden gehoord bij inspiratie, expiratie, of in beide (bifasisch; inspiratoir en expiratoir). Inspiratoire stridor wijst op een larynxobstructie, terwijl expiratoire stridor wijst op tracheobronchiale obstructie. Bifasische stridor wijst op een subglottische of glottische afwijking. Een acuut begin van uitgesproken inspiratoire stridor is het kenmerk van kroep; tegelijkertijd kan er echter ook een minder hoorbare expiratoire stridor zijn. (Zie Klinisch.)

Bij jonge kinderen die zich met stridor presenteren is een grondige evaluatie nodig om de etiologie vast te stellen en, het belangrijkste, om zeldzame levensbedreigende oorzaken uit te sluiten. Hoewel kroep gewoonlijk een milde, op zichzelf staande ziekte is, kan obstructie van de bovenste luchtwegen ademnood veroorzaken en een risico op overlijden inhouden. (Zie Prognose, Klinisch, en Workup.)

Patiëntenvoorlichting

Voor informatie over patiëntenvoorlichting, zie het Lung Disease and Respiratory Health Center, evenals Croup.

Etiologie

Virussen die acute infectieuze kroep veroorzaken, worden verspreid door directe inademing door hoesten en/of niezen, of door besmetting van de handen door contact met fomites met daaropvolgende aanraking van de mucosa van de ogen, neus en/of mond. De meest voorkomende virale etiologieën zijn parainfluenza virussen. Het type parainfluenzavirus (1, 2 en 3) dat kroep veroorzaakt, varieert van jaar tot jaar.

De primaire toegangspoorten voor het virus zijn de neus en de nasofarynx. De infectie verspreidt zich en omvat uiteindelijk het strottenhoofd en de luchtpijp. De lagere luchtwegen kunnen ook worden aangetast, zoals bij acute laryngotracheobronchitis. Sommige artsen zijn van mening dat met betrokkenheid van de lagere luchtwegen, verdere diagnostische evaluatie gerechtvaardigd is om de bezorgdheid voor een secundaire bacteriële infectie weg te nemen.

Inflammatie en oedeem van de subglottische larynx en trachea, vooral in de buurt van het cricoïdkraakbeen, zijn klinisch het meest significant. Histologisch is het betrokken gebied oedemateus, met cellulaire infiltratie in de lamina propria, submucosa en adventitia. Het infiltraat bevat lymfocyten, histiocyten, neutrofielen en plasmacellen. Het parainfluenzavirus activeert de afscheiding van chloride en remt de natriumabsorptie door het tracheale epitheel, wat bijdraagt tot het oedeem van de luchtwegen. Het getroffen anatomische gebied is het smalste deel van de pediatrische luchtweg; de zwelling kan de diameter dan ook aanzienlijk verkleinen, waardoor de luchtstroom wordt beperkt. Deze vernauwing resulteert in een blafferige hoest, turbulente luchtstroom, stridor en borstwandretracties. Endotheelschade en verlies van ciliarisfunctie treden ook op. Een mucoid of fibrineus exsudaat sluit het lumen van de trachea gedeeltelijk af. Verminderde beweeglijkheid van de stembanden als gevolg van oedeem leidt tot de daarmee gepaard gaande heesheid.

In ernstige gevallen kunnen zich fibrineuze exsudaten en pseudomembranen ontwikkelen, die een nog grotere luchtwegobstructie veroorzaken. Hypoxemie kan optreden als gevolg van progressieve luminale vernauwing en verminderde alveolaire ventilatie en ventilatie-perfusie mismatch.

Spasmodische croup (laryngismus stridulus) is een niet-infectieuze variant van de aandoening, met een klinische presentatie die lijkt op die van de acute ziekte, maar meestal zonder koorts en met minder coryza. Deze vorm van kroep treedt altijd ’s nachts op en heeft als kenmerk dat het bij kinderen steeds terugkomt; vandaar dat het ook wel “recidiverende kroep” wordt genoemd. Bij spasmodische kroep treedt subglottisch oedeem op zonder de ontsteking die typisch is voor acute virale ziekte. Hoewel virale ziekten deze variant kunnen uitlokken, kan de reactie eerder allergisch van aard zijn dan een direct gevolg van een infectieus proces.

Oorzaken

Parainfluenzavirussen (type 1, 2, 3) zijn verantwoordelijk voor ongeveer 80% van de gevallen van kroep, waarbij parainfluenza type 1 en 2, verantwoordelijk zijn voor bijna 66% van de gevallen. Type 3 parainfluenza virus veroorzaakt bronchiolitis en longontsteking bij jonge zuigelingen en kinderen. Type 4 parainfluenza virus, met subtypes 4A en 4B, wordt niet zo goed begrepen en wordt meestal geassocieerd met een mildere klinische ziekte.

De verschillende parainfluenza types hebben een meer prominente rol in het infectieproces, gerelateerd aan de leeftijd van de patiënt. Infectie met type 3 komt het vaakst voor bij zuigelingen en is de etiologie van aandoeningen van de lagere luchtwegen; tegen de leeftijd van 1 jaar heeft 50% van de zuigelingen deze infectie opgelopen. Ademhalingsinfecties bij kinderen van 1-5 jaar zijn het vaakst te wijten aan type 1, minder vaak aan type 2.

Andere infectieuze oorzaken voor kroepachtige ziektebeelden zijn onder meer de volgende:

• Adenovirus

• Respiratoir syncytieel virus (RSV)

• Enterovirus

• Humaan bocavirus

• Coronavirus

• Rhinovirus

• Echovirus

• Reovirus

• Metapneumovirus

• Rarer oorzaken –

• Mazelen virus, herpes simplex virus, varicella

Infectie met influenza A wordt in verband gebracht met ernstige ademhalingsaandoeningen, zoals die zijn vastgesteld bij kinderen met een uitgesproken ademhalingscompromis. De bacteriële ziekteverwekker, Mycoplasma pneumoniae, is ook in een paar gevallen van kroep vastgesteld. Vóór 1970 was difterie, ook bekend als membraneuze kroep, een veel voorkomende oorzaak van kroepachtige symptomen. Vaccinatie tegen difterie heeft deze infectie geëlimineerd en er zijn al tientallen jaren geen gevallen meer gemeld in de Verenigde Staten.