Ik heb onlangs geholpen bij de behandeling van een patiënt die zich in DKA presenteerde met kritieke acidose en hypokaliëmie. Dit stelt ons voor een aantal therapeutische uitdagingen: wat te doen met insuline, die de acidemie behandelt maar de hypokaliëmie verergert? Hoe kan ik kalium veilig en zo agressief mogelijk aanvullen?
In tegenstelling tot de eerder geplaatste aanbevelingen van Micromedex, geeft een protocol van het Bon Secours systeem in Richmond, VA de meest klinisch bruikbare samenvatting die we zijn tegengekomen.
*Als kalium < 3 meq/liter en de patiënt symptomatisch is, kan 40 meq/uur worden toegediend aan patiënten op de intensive care. Uurlijkse serumkaliumbepalingen moeten worden verricht om ernstige hyperkaliëmie en/of hartstilstand te voorkomen. Symptomen van hypokaliëmie zijn onder meer: vermoeidheid, malaise, gegeneraliseerde spierzwakte, ademstilstand, verlamming; EKG-veranderingen zijn onder meer T-golfafvlakking of -inversie, U-golven, of ST-segmentdepressie, en aritmie’s.
De aanbevolen maximale dosis mag gewoonlijk niet hoger zijn dan 10 meq/uur of 200 meq voor een periode van 24 uur als de serumkaliumspiegel hoger is dan 2.5 meq/liter per verpakkingseenheid van het product.5 meq/liter volgens de bijsluiter van het product
Extra is er literatuur† die een basissnelheid van 40 mEq/uur (via een centrale lijn) ondersteunt met suppletie per uur met “runs” van maximaal 40 mEq (via een centrale lijn). Patiënten die hun kalium op deze agressieve manier laten vervangen, moeten aan een monitor liggen en elk uur worden gecontroleerd op elektrolyten.
Regerend over de voor- en nadelen van het gebruik van insuline bij DKA-patiënten, beveelt de ADA sterk aan geen insuline te geven wanneer K < 3,3. Als u deze aanbeveling naast u neer wilt leggen, wat ik doe (lijkt me overdreven voorzichtig), bedenk dan dat u het insuline-infuus kunt vertragen in plaats van het te stoppen. De sleutel is om je bloedgas/chemie heel goed in de gaten te houden.
†Murthy, K et al. Profound Hypokalemia in Diabetic Ketoacidosis: A Therapeutic Challenge. Endocrine Practice. 2005; 11:5 p 331.
“Ernstige hypokaliëmie wordt geassocieerd met ongewenste gevolgen, waaronder hartritmestoornissen, zoals ventriculaire tachycardie en fibrillatie door verhoogde automatismen, en ademhalingsfalen door neuromusculaire zwakte. In het algemeen is de aanbevolen snelheid van intraveneuze toediening van kalium 10 tot 20 mEq/h bij patiënten met milde tot matige hypokaliëmie (1,2,16). Bij onze patiënt schatten wij het minimale kaliumtekort in het lichaam op 10 mEq/kg of ~680 mEq (gewicht × maximaal waargenomen tekort in de literatuur van 10 mEq/kg). Het kaliumtekort werd aangevuld met een aanvankelijke snelheid van ~40 mEq/uur, met aanvullende suppletie van 10 tot 40 mEq elk uur, gebaseerd op metingen per uur. Een totaal van 440 mEq kalium werd toegediend als zowel kaliumchloride (290 mEq) en kaliumfosfaat (150 mEq) gedurende de eerste 5,5 uur in onze instelling, in overeenstemming met de ADA aanbevelingen (1,2). Na de eerste 5,5 uur van agressieve kaliumaanvulling, verlaagden we de snelheid tot 20 à 30 mEq/u. Typische patiënten met hypokaliëmie hadden gemiddeld 5 dagen nodig om hun serum kaliumspiegel weer normaal te krijgen (12,13). Onze patiënt had 8 dagen lang een dagelijkse kaliumsuppletie van 40 tot 80 mEq nodig om normale waarden te handhaven.
http://goo.gl/tN7T
Dank aan Araceli Gómez Sánchez, Sara Bingel, en Erin Robey, evenals Scott Weingart.
Het Richmond protocol document is hier beschikbaar.
Hier zijn de verwarrende aanbevelingen van Micromedex: * Aanbevolen maximale kalium infusie varieert, hoewel de meeste studies suggereren dat infusies 10 tot 20 milliequivalenten/uur moeten zijn; tot 50 milliequivalenten/uur. Frequente biochemische en elektrocardiografische controle is noodzakelijk wanneer de dosering hoger is dan 10 milli-equivalent/uur, en de hogere doseringen mogen slechts gedurende korte perioden worden voortgezet (Lawson, 1976; Lawson & Henry, 1977; van der Linde et al, 1977; Porter, 1976; Beeson et al, 1979; Schwartz, 1976); (Dipiro et al, 1989). * Voor gebruik via een perifere lijn bevelen de meeste bronnen 40 milli-equivalent/liter aan als de maximale kaliumconcentratie in een intraveneus infuus (Lawson, 1976; Lindeman, 1976; Gilman et al, 1985a; Lawson & Henry, 1977), hoewel dit varieert van 20 tot 80 milli-equivalent/liter (van der Linde et al, 1977; Porter, 1976; Beeson et al, 1979). Voor de centrale lijn is elke concentratie toegestaan. * Voor matige hypokaliëmie (K>2,5): max. 10 mEq/uur in een concentratie van maximaal 40 mEq/liter. De maximale totale dosis over 24 uur is 200 mEq (Prod Info potassium chloride injection, 2004). * Bij ernstige hypokaliëmie (K<2) met elektrocardiografische veranderingen en/of spierverlamming: maximale dosis tot 40 mEq/uur, waarbij een totale dosis van 400 mEq gedurende een periode van 24 uur niet wordt overschreden. Continue cardiale bewaking wordt aanbevolen (Prod Info kaliumchloride injectie, 2004). * Infusies van kaliumchloride 20 milli-equivalent/100 milliliter normale zoutoplossing toegediend via de centrale veneuze route en de perifere route gedurende een uur aan 1351 patiënten op de intensive care waren relatief veilig (Kruse et al, 1990). Bovendien werden soortgelijke resultaten waargenomen bij 48 patiënten op de intensive care (Hamill et al, 1991). * De aanbevolen maximale doses kaliuminfuus variëren, hoewel de meeste studies suggereren dat infusies 10 tot 20 milli-equivalenten/uur zouden moeten zijn; tot 50 milli-equivalenten/uur. Frequente biochemische en elektrocardiografische controle is noodzakelijk bij doses van meer dan 10 milli-equivalent/uur, en de hogere doses mogen slechts gedurende korte perioden worden voortgezet (Lawson, 1976; Lawson & Henry, 1977; van der Linde et al, 1977; Porter, 1976; Beeson et al, 1979; Schwartz, 1976); (Dipiro et al, 1989).