Complicaties van anesthesie

Beheersing van postoperatieve complicaties: bent u voorbereid op de uitdaging?

Het is nu heel gewoon voor een hospitalist om patiënten te behandelen die verder gaan dan de traditionele reeks comorbide aandoeningen waarop de opleiding interne geneeskunde ons heeft voorbereid.

Postoperatieve misselijkheid en braken, hypotensie na een totale knieprothese of koorts na een cholecystectomie zijn allemaal bekende problemen geworden waar hospitalisten dagelijks mee te maken hebben.

De vraag blijft echter: zijn we voorbereid en bekwaam om deze problemen te behandelen? Naarmate chirurgisch comanagement meer en meer een hoofdbestanddeel wordt van onze medische praktijk, is ons vermogen om gebruik te maken van evidence-based praktijkstandaarden (of aanbevelingen van deskundigenpanels) om deze problemen aan te pakken van cruciaal belang. Om onze nieuwe patiëntenpopulatie de beste zorg te kunnen geven, moeten we de inherente complicaties begrijpen die gepaard gaan met anesthesie.

Behandeling van de postoperatieve/anesthesiecomplicatie

Hospitalisten moeten in staat zijn om de medische complicaties van hun patiënten als gevolg van een operatie actief te beheren. De overgrote meerderheid van de eerste complicaties van een operatie zijn te wijten aan de anesthesie. De hospitalist moet in staat zijn om deze vroege complicaties te begrijpen, te herkennen en te behandelen.

Complicaties kunnen gemakkelijk het risico op ernstige morbiditeit en mogelijk mortaliteit verhogen. Vroegtijdige herkenning van waarschuwingssignalen voor het overlijden van de patiënt zal de hospitalist in staat stellen efficiënter en effectiever voor zijn of haar patiënt te zorgen. Het is ook belangrijk voor de hospitalist om de mogelijke complicaties te begrijpen die geassocieerd zijn met het type anesthesie dat de patiënt zal krijgen tijdens de operatie, d.w.z. algemeen versus neuraxiaal versus zenuwblokkades versus matige tot gewetensvolle sedatie.

Het beheren van de anesthetische keuze (het voorkomen van de complicaties)

Als hospitalisten, blijft het beheren van de chirurgische patiënt een uitdaging. Een deel van deze uitdaging is het beheer van medische complicaties van de verdovingskeuze en de operatie.

Om onze patiënten zo goed mogelijk van dienst te zijn, moeten we in staat zijn de verdovingskeuze te identificeren en de bijwerkingen van elk te herkennen. Het soort operatie en de comorbide aandoeningen van de patiënt zullen uiteindelijk de keuze van de anesthesie bepalen.

De eerste stap in het proces is communicatie tussen de hospitalist en de chirurg (of anesthesist). Gewoon vragen welk type anesthesie zal worden gebruikt tijdens de ingreep zal het resultaat en het inzicht van de hospitalist in de mogelijke neveneffecten sterk verbeteren. Deze stap is vaak de belangrijkste en wordt meestal overgeslagen.

Er zijn vier hoofdtypes van anesthesie. De eerste, en meest voorkomende, is algehele anesthesie. Algehele anesthesie wordt gewoonlijk gereserveerd voor patiënten die de meest complexe chirurgische ingrepen moeten ondergaan. Complicaties zijn bronchospasme, myocardinfarct, aspiratiepneumonie, diep-veneuze trombose (DVT) en infectie van de urinewegen (UTI) om er enkele te noemen.

Algemene anesthesie kent drie fasen: inductie, onderhoud (gewoonlijk in de vorm van vluchtige middelen zoals lachgas of halothanen) en emergence. Postoperatieve problemen die de hospitalist moet herkennen zijn het risico van pulmonale aspiratie, bronchospasmen, cardiale stress bij patiënten met risicofactoren voor coronaire hartziekte (CAD), de ontwikkeling van DVT gezien de immobiliteit van de patiënten, en verergering van hartfalen secundair aan de toegenomen vochtverschuivingen tijdens de operatie.

Algemene anesthesie moet, indien mogelijk, worden vermeden bij patiënten met ernstige eindstadium chronische obstructieve longziekte (COPD), of congestief hartfalen (CHF) secundair aan de verhoogde morbiditeit en mortaliteit.

Een tweede type anesthesie is neuraxiale anesthesie. Deze omvat zowel spinale als epidurale benaderingen. Deze benaderingen worden het vaakst gebruikt bij orthopedische ingrepen aan de extremiteiten. Zij hebben een verminderd risico op cardiale en pulmonale complicaties; zij dragen echter kleine maar significante complicatierisico’s: dural punctie, spinaal hematoom of epiduraal abces (alle zijn gedocumenteerd bij gebruik van deze benaderingen van anesthesie).

Patiënten die antiplatelettherapie gebruiken (clopidogrel enz.) moeten hun therapie 1 week voor deze benadering laten uitstellen.

Een derde verdovingskeuze, perifeer zenuwblok, wordt vaak gebruikt in combinatie met algehele anesthesie om postoperatieve pijn te verminderen. Perifere zenuwblokkades kunnen ook worden gebruikt als op zichzelf staande middelen voor bepaalde lokale procedures of als de patiënt een hoog risico loopt op cardiale of pulmonale complicaties.

Gemeenschappelijke plaatsen voor een perifere zenuwblokkade zijn de plexus brachialis of de nervus femoralis groep. Deze benaderingen hebben een uiterst laag complicatiepercentage, vooral wanneer ze worden toegediend met een zenuwstimulator of wanneer ze echogeleid zijn. Zenuwblokkades zijn superieur voor postoperatieve pijncontrole en verminderen bijgevolg complicaties zoals aspiratiepneumonie en overdreven sedatie door narcotica.

Perifere zenuwblokkades zijn bijzonder nuttig bij patiënten met ernstige obstructieve slaapapneu omdat het gebruik van narcotica tot een minimum moet worden beperkt.

Ten slotte is bewaakte anesthesiezorg (MAC) een spectrum van anesthesiediensten met inbegrip van intraoperatieve bewaking, analgesie en ondersteunende zorg. MAC houdt geen volledig verlies van bewustzijn in. Vaak worden middelen zoals propofol gebruikt in combinatie met een perifeer zenuwblok wanneer MAC wordt toegepast.

MAC wordt vaak gebruikt voor patiënten bij wie minder invasieve ingrepen nodig zijn. MAC heeft de episoden van misselijkheid en braken postoperatief verminderd. Een nadeel van MAC is het onvermogen om de luchtweg van een patiënt te controleren en mogelijk het risico van aspiratie te verhogen. Tijdens een ingreep waarbij MAC wordt gebruikt, moet zorgvuldig toezicht worden gehouden.

Vóór elke chirurgische ingreep moet er communicatie plaatsvinden tussen alle drie de partijen – de ziekenhuisarts, de chirurg en de anesthesist. De keuze van de anesthesie moet worden gemaakt op basis van de procedure van de patiënt en het medische risico. Het is belangrijk dat wij als hospitalisten een werkend begrip hebben van elke methode en wanneer de ene medisch aan te bevelen is tegenover de andere.

Hospitalisten hebben een kritieke rol in de beïnvloeding van de keuze van anesthesie maar ook in het beheer van de complicaties van alle types van anesthesie. Deze complicaties treden vaak onmiddellijk na de ingreep op. Een gestandaardiseerde benadering van de patiënt in de acute postoperatieve periode zal de variabiliteit in de zorg verminderen en ook de resultaten verbeteren. Enkele van de meest voorkomende complicaties zijn: postoperatieve misselijkheid en braken, ademhalingsdepressie, acuut myocardinfarct, delirium en koorts. Zie hieronder voor specifieke beheersstrategieën voor elk.

Postoperatieve misselijkheid en braken

Postoperatieve misselijkheid en braken is niet alleen voor de patiënt een groot probleem (aspiratierisico), maar ook financieel, omdat is aangetoond dat het de totale kosten van de zorg en de duur van het verblijf (LOS) voor het ziekenhuis verhoogt. Factoren die misselijkheid en braken beïnvloeden zijn onder meer het type anesthesie (gebruik van lachgas), de duur van de operatie (verhoogd risico met elke 30 minuten) en het type operatie (verhoogd bij laparoscopische, KNO- en neurochirurgie).

Ondanks de beste bedoelingen komt misselijkheid en braken vaak postoperatief voor. Strategieën om deze symptomen te behandelen omvatten aanvankelijk het verhogen van het hoofd van het bed meer dan 30 graden (indien chirurgisch stabiel) om het aspiratierisico te verminderen, gebruik van ondansetron 4mg, aanvullende zuurstof (O2), en intraveneuze (IV) vloeistoffen om de symptomen te verbeteren tot de effecten van de anesthesie afnemen. Bij patiënten met een verhoogd risico op hartaandoeningen moet een postoperatief elektrocardiogram (ECG) worden gemaakt om postoperatieve ischemie als oorzaak van misselijkheid en braken uit te sluiten. Wees ook bedacht op chirurgische complicaties die bijdragen aan misselijkheid en braken, zoals ileus of luminale perforatie.

Delirium bij de postoperatieve patiënt

De behandeling van een postoperatief delirium is een teambenadering. Deze aanpak vereist een voortdurend contact met niet alleen de patiënt maar ook de verpleging en de familie. Na het uitsluiten van infectie en cardiale oorzaken van deze nieuwe mentale statusverandering, is de belangrijkste stap in de behandeling van een postoperatief delier niet-chemisch.

Sommige schattingen geven aan dat het percentage patiënten dat lijdt aan een postoperatief delier varieert van 10-50%. Het is een belangrijk probleem dat de patiëntenzorg bemoeilijkt (mislukte extubatie en verhoogd risico op dementie op lange termijn) en het verhoogt de economische last voor gezondheidszorgsystemen via verhoogde intensive care unit (ICU) middelen en LOS.

Een eerste benadering van de patiënt met een delier moet niet-farmacologisch zijn. Het heroriënteren van de patiënt op zijn huidige situatie en omstandigheden, het oproepen van familieleden en milde stimuli zoals een kamer dicht bij de verpleegpost moeten allemaal worden gebruikt indien mogelijk.

Als het delier aanhoudt nadat alle omkeerbare oorzaken zijn uitgesloten, kunnen chemische middelen worden gebruikt. Haloperidol of respiradon kunnen nuttig zijn voor het beheersen van gedragingen die een risico vormen voor de veiligheid van de patiënt. Haloperidol moet worden vermeden bij patiënten met een verlengd QT of allergie, en in deze omstandigheden kan respiradon worden vervangen. Het is ook van cruciaal belang dat de verpleging bij de behandelingsplannen wordt betrokken, aangezien zij kan ingrijpen wanneer artsen of familieleden niet beschikbaar zijn. Een totale teambenadering moet worden toegepast.

Myocardiaal infarct

De behandeling van een echt myocardiaal infarct valt buiten het bestek van dit hoofdstuk. Wel moet worden vermeld dat patiënten met een verhoogd risico op preoperatieve morbiditeit en mortaliteit een grondig lichamelijk onderzoek moeten ondergaan voor en na de operatie. Bij risicopatiënten moet ook een postoperatief ECG worden verricht. De sleutel tot de behandeling van postoperatief myocardinfarct is preventie door de juiste keuze van anesthesie met het anesthesie/chirurgisch team.

Behandeling van ademhalingsdepressie

Deze complicatie komt gewoonlijk voor bij patiënten met onderliggende longpathologie, gewoonlijk COPD of obstructieve slaapapneu (OSA). Ook hier is preoperatieve screening op deze ziekten de beste aanpak met het juiste gebruik van preoperatieve anesthesie.

Een gedegen anamnese en lichamelijk onderzoek samen met communicatie is het beste. In het geval dat een patiënt echter deze complicatie heeft, omvatten de eerste strategieën voor het beheer: handhaving van de bescherming van de luchtwegen en het gebruik van bèta-agonisten via vernevelaars, vermijding van overmatige sedatie met basale of zo nodig verdovende middelen (vroegtijdige herkenning en overleg over pijnbeheersing moet worden overwogen), gebruik van extra O2 of continue positieve luchtwegdruk (CPAP), en ten slotte correcte positionering om het risico van aspiratie te verminderen.

Alle patiënten die niet in staat zijn een voldoende luchtweg te behouden of bij wie een klinische decompensatie optreedt, moeten opnieuw worden geïntubeerd om de luchtweg te controleren. Uiteraard moet een röntgenfoto van de borst (CXR) worden besteld als het lichamelijk onderzoek enige bevinding aantoont die op pneumonie of pneumothorax wijst.

Koorts

Een van de meest voorkomende verschijnselen in de ziekenhuisomgeving is vaak een gebied van angst voor hospitalisten. Een zeer gebruikelijke benadering van koorts is niet altijd de meest verstandige. Postoperatieve koorts moet op dezelfde manier benaderd worden als in de medische opleiding: “Wind, Water, Lopen, Wond, Wondermiddelen”.

Postoperatieve koorts komt uiterst vaak voor, bij tot 60% van de patiënten, ongeacht de gebruikte anesthesie. Postoperatieve dag 1-3 moet het differentieel atelectase (controversiële) pneumonie of longembolie omvatten. UTI’s, DVT’s, wondinfecties, en geneesmiddelen enz. zoals beschreven door het vijf W geheugensteuntje geven gewoonlijk koorts postoperatief op dag 3-7 en vallen daarom buiten het bestek van dit artikel.

Koorts moet in eerste instantie conservatief worden behandeld in de onmiddellijke postoperatieve periode en de reflex van het verkrijgen van bloedkweken, CXR en een urineonderzoek moet worden vermeden tenzij er tekenen zijn van een overweldigende infectie of sepsis. De meeste oorzaken van koorts in de eerste 24 uur na de operatie zijn inflammatoir secundair aan de operatie zelf.

De postoperatieve valkuil vermijden – communicatie

Het beheer van complicaties die postanesthesie optreden, valt ruim binnen het werkterrein van de hospitalist. Een van de meest voorkomende fouten die een hospitalist kan maken, is echter een gebrek aan begrip van de procedure en de keuze van de anesthesie.

Het is absoluut noodzakelijk dat de communicatie “voorafgaand aan” de operatie plaatsvindt. Vraag gewoon aan de chirurg en de anesthesist welke aanpak zij van plan zijn te volgen. Vaak kan de inbreng van de hospitalist het resultaat van de operatie verbeteren of de complicaties postoperatief verminderen.

Het bespreken van de ernst van de OSA van een patiënt kan bijvoorbeeld de chirurg/anesthesist voorlichten en zo de keuze van anesthesie beïnvloeden. Elke ziekenhuisgeneeskundige groep zal een unieke reeks omstandigheden hebben betreffende de operaties van preoperatieve klaring en interactie met anesthesisten/chirurgen. Het is echter noodzakelijk dat er een gemeenschappelijk doel bestaat.

Het doel moet de juiste risicostratificatie zijn en het meedelen van die informatie aan de anesthesist en/of de chirurg. Een eerste benadering van dit proces zou moeten beginnen met het standaardiseren van het proces. Of er nu een dagelijks communicatiesysteem nodig is via multispecialistische teamrondes of gewoon een overeengekomen aanpak waarbij geen enkele patiënt naar de operatiekamer mag gaan voordat de hospitalist en de anesthesist hebben gecommuniceerd, er moet een systeem worden ingevoerd. Het communicatiesysteem zal een grotere tevredenheid onder alle artsen en betere resultaten voor de patiënt mogelijk maken.

Surgical Care Improvement Project measures and hospital medicine

De relatie tussen de chirurg en de hospitalist is in evolutie. De waardevergelijking begint met het meten van gegevens. Om de waarde van het comanagement zo goed mogelijk aan te tonen, moeten relatiespecifieke doelen of kwaliteitsmaatregelen worden besproken.

Hoewel er geen specifieke nationale normen voor comanagement bestaan, is het Surgical Care Improvement Project (SCIP) een kernmaatregel waaraan chirurgen een hoge waarde toekennen.

Doelgebieden van samenwerking zouden de UTI/Foley-, DVT-profylaxe- of glycemische controlemaatregelen kunnen zijn. Hoewel geen van deze metrieken rechtstreeks betrekking heeft op de complicatie van anesthesie, is het belangrijk om de globale visie van de relatie hospitalist/chirurg te erkennen en hoe het voordeel ervan het best kan worden benut. Door samen met de chirurg vooraf vastgestelde doelen te bepalen, kan de rol van de hospitalist in dit proces duidelijker worden gewaardeerd.

VI. What’s the evidence?

Apfel, CC, Roewer, N. “Risk assement of postoperative nausea and vomiting”. Int Anesthesiology Clinics. vol. 41. 2003. pp. 13-31.

Fiesher, LA, Beckman, JA. “Richtlijn 2007 inzake perioperatieve cardiovasculaire evaluatie en zorg voor de niet-cardiale patiënt”. Tijdschrift American College of Cardiology. vol. 50. 2007. pp. 1707-1737.

Michota, F, Frost, S. “De preoperatieve evaluatie. Gebruik de voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek in plaats van routinetests”. Cleveland Clinc Journal of Medicine. vol. 17. 2004. pp. 63-70.

Jin, F, Chung, F. “Minimising perioperative adverse events in the elderly”. British Journal of Anesthesia. vol. 87. 2001. pp. 608-624.

Liu, LL, Wiener-Kronsih, JP. “Perioperative anesthesia issues in the elderly”. Critical Care Clinics. vol. 19. 2003. pp. 641-656.