Commentaar

In de afgelopen jaren hebben verschillende overzichten en/of systematische reviews geprobeerd de eerstelijnsbehandeling van depressie te definiëren.1-3 Consistente bevindingen in deze reviews zijn: (1) in het algemeen verschillen SSRI’s en TCA’s niet in werkzaamheid, en (2) verschillen in uitvalspercentages bevoordelen SSRI’s slechts in geringe mate. Het is echter bekend dat veel relevante uitkomsten in RCT’s ontbreken, vooral als men individuele kenmerken van patiënten en een bepaald antidepressivum met elkaar in verband wil brengen.

Deze uitgebreide review van Keller richt zich op citalopram, de meest recente SSRI die in de VS is goedgekeurd voor de behandeling van depressie. Gebruikmakend van informatie uit dubbelblinde RCT’s en gegevens uit farmacokinetische studies en case reports, beoordeelt de auteur de werkzaamheid en verdraagbaarheid van citalopram in vergelijking met placebo, TCA’s, en andere SSRI’s.

Hoewel Keller een restrictieve zoekstrategie gebruikt voor het lokaliseren van RCT’s, heeft zijn review het voordeel dat het ook andere studie-opzetten omvat. Uitkomsten die relevant zijn voor de keuze van een specifiek antidepressivum, zoals de langetermijneffecten van de medicatie, worden slecht gerapporteerd en onderzocht in RCT’s, maar kunnen beschikbaar zijn in andere studieontwerpen.

Zoals verwacht is citalopram beter dan placebo, heeft het een vergelijkbare werkzaamheid als de TCA’s, en wordt het, net als andere SSRI’s, goed verdragen en is het veilig. De benadering van Keller levert nog meer relevante informatie op: in vitro studies wijzen erop dat citalopram minimale effecten heeft op het cytochroom P450-systeem, met een gering potentieel voor geneesmiddeleninteracties. In vivo studies hebben deze bevindingen bevestigd, en bijgevolg kan worden gesteld dat citalopram een goed alternatief is voor ouderen en patiënten met comorbide ziekten.

Andere interessante bevindingen, zoals de snellere aanvang van de werking dan bij fluoxetine, moeten nog worden gerepliceerd in grotere RCT’s. Een andere RCT, die niet in deze review is opgenomen, vond een mogelijk snellere aanvang van de werkzaamheid van mirtazapine ten opzichte van citalopram.4

Het gebrek aan wetenschappelijke informatie uit RCT’s mag niet verlammend zijn voor klinische beslissingen. Dit overzicht benadrukt het feit dat, afhankelijk van de specifieke vraagstelling, betrouwbaar bewijs kan worden gevonden in andere studies dan RCT’s.