Je hoopt echt dat de dienst van vandaag beter is dan die van gisteren. Je moest een aardige dakloze man vertellen dat de interne geneeskunde weigerde hem op te nemen voor zijn femorale DVT omdat hij niet aan de “opnamecriteria” voldeed en dat hij zelf maar moest zien hoe hij zijn poliklinische Lovenox kon betalen. Toen kwam er een patiënt op de SEH met chronische pakpijn, en u diagnosticeerde hem met uitgezaaide prostaatkanker met uitzaaiingen in de rug.
Uw volgende patiënt lijkt aardig genoeg. Ze is 29 jaar oud en wordt vergezeld door haar man aan het bed. Ze begint met te zeggen: “Vertel me alsjeblieft dat mijn baby in orde is. We proberen al het hele jaar zwanger te worden!” Ze is een G1P0 die verder gezond is en geen bijkomende aandoeningen heeft. Ze kwam naar de eerste hulp omdat ze lichte krampen en spotting had. Haar afspraak bij de gynaecoloog is volgende week, en ze heeft nog geen prenatale zorg gehad. Ze neemt regelmatig prenatale vitaminen en Tylenol tegen de pijn. Ze lijkt angstig en bezorgd en hangt aan elk woord, gebaar en beweging die u in de kamer maakt.
Haar vitale functies zijn normaal en haar lichamelijk onderzoek is alleen opmerkelijk voor wat milde suprapubische gevoeligheid bij palpatie, en een kleine hoeveelheid bloed in de buurt van haar gesloten baarmoederhals in haar vaginale gewelf. U laat een serum kwantitatieve hCG-spiegel bepalen, omdat ze niet precies weet wanneer haar laatste menstruatie was. Je geeft ook opdracht voor een perifeer infuus, zodat je een basis CBC met diff, BMP, pT/pTT, type & Rh kunt sturen, en je geeft haar IVF’s om haar voor te bereiden op haar bekkenechografie en UA. U geeft haar wat Tylenol voor haar buikkrampen en houdt haar verder NPO.
Ze ondervraagt u met haar ogen indringend en zegt: “Wat denkt u dat er met mijn baby aan de hand zou kunnen zijn? Mijn zwangerschapstest thuis was positief. Ik weet alleen niet waarom ik al deze bloedingen en pijn heb.”
U brengt haar voorzichtig in de lithotomiepositie, zodat u een goede transabdominale bekkenscan kunt uitvoeren, onmiddellijk gevolgd door een transvaginale evaluatie van haar baarmoeder en adnexa. U brengt de intracavitaire sonde in met de indicator naar voren gericht in de richting van de symfyse van het schaambeen van de patiënte. U veegt voorzichtig door de baarmoeder van de patiënte en dit is wat u ziet (boven).
Wat ziet u op uw echografie? Wat moet u nu doen? Conclusie in de volgende
Dx: Blighted Ovum
In de baarmoeder ziet u duidelijk een zwangerschapszak die bijna 30 mm in zijn breedste diameter meet. Bij het doorwaaieren ziet u geen bewijs van een dooierzak of een foetale pool (bovenstaande afbeelding).
De labuitslagen van de patiënte beginnen terug te komen en zij heeft een kwantitatieve hCG-spiegel van 3500 mIu/mL. Met zo’n hoge kwantitatieve hCG-spiegel zou u verwachten al een dooierzak te zien.
Omdat de gemiddelde drachtzak >14 mm meet, en er op de scan geen dooierzak zichtbaar is, is het waarschijnlijk dat uw patiënte op dit moment een anembryonale dracht of een verwoeste eicel heeft.
U loopt terug de kamer van uw patiënte in en schuift een stoel bij zodat u een ononderbroken gesprek met haar en haar man kunt hebben over haar echografische bevindingen. U houdt haar hand vast en legt hen uit dat de echobeelden die vandaag zijn verkregen suggereren dat ze een onzuivere eicel in haar baarmoeder heeft en dat het er niet veelbelovend uitziet voor een levensvatbare zwangerschap. U neemt de tijd om haar en haar man uit te leggen dat zij niets verkeerd hebben gedaan en dat dit niet betekent dat zij het in de nabije toekomst niet opnieuw kunnen proberen. U benadrukt dat veel paren die een miskraam of een verworpen eicel hebben gehad, toch zwanger kunnen worden en in de toekomst mooie, gezonde baby’s kunnen krijgen. Uw verpleegster geeft hen meerdere pamfletten en referenties die ze kunnen lezen en raadplegen met alle vragen die ze kunnen bedenken nadat ze de spoeddienst hebben verlaten. U beveelt volgende beeldvorming aan in de komende week of twee om er zeker van te zijn dat er niets anders onverwachts is gevorderd. De patiënt en haar man bedanken u voor uw tijd en empathie, en plannen hun poliklinische radiologie- en verloskunde-afspraken terwijl ze uw SEH verlaten. Het ziet er niet naar uit dat uw klinische zwarte wolk snel zal verdwijnen. U bereidt zich voor op uw volgende geval met de hoop op zonneschijn en zilveren voeringen.
Tips & Trucs voor echografische evaluatie van een beschadigde eicel
01. Begin uw bekken echografie altijd met een volle blaas en een transabdominale scan om de belangrijke organen en structuren in kaart te brengen. Een volle blaas geeft een uitstekend akoestisch venster. Vergeet niet dat de anatomie van iedereen anders is en zodra u begint met het intracavitaire gedeelte van het onderzoek, is uw zicht beperkter vanwege de beperkte ruimte.
02. Bepaal op uw transabdominale scan hoe de baarmoeder ligt en bepaal of er sprake is van duidelijk vrij vocht of intra-uteriene bevindingen.
03. Om het endovaginale gedeelte van de bekkenechografie uit te voeren, begint u met het afdekken van de intracavitaire transducer met een met gel gevulde schede en brengt u een overvloedige hoeveelheid schone gel aan op de buitenkant van de schede.
04. Plaats en verplaats de transducer met de indicatormarkering anterieur wijzend naar de schaambeen symfyse van de patiënt. U kunt ook de patiënte zelf de sonde laten inbrengen, aangezien deze methode vaak minder oncomfortabel is.
05. Scan de baarmoeder in dit sagittale vlak en let op de aan- of afwezigheid van een zwangerschapszak, dooierzak, foetale pool, foetale hartslag, enz. Als de patiënt een positieve urine- of zwangerschapstest heeft en de baarmoeder leeg lijkt, moet een ectopische zwangerschap worden vermoed.
06. Als u een zwangerschapszak ziet, beoordeel dan zorgvuldig de grootte en de vorm van de zak, en correleer de grootte van de zak met de kwantitatieve hCG-spiegel en de datum van de LMP van de patiënt.
07. Wanneer de zwangerschapszak groter is dan 10 mm en er geen dooierzak wordt geïdentificeerd, is het waarschijnlijk dat de patiënte een verwoeste eicel of anembyonische zwangerschap heeft.
08. Als u een dooierzak ziet die groter is dan 7 mm, maar u ziet geen zich ontwikkelende foetale pool, suggereert dit ook een niet-levensvatbare intra-uteriene zwangerschap.
09. Vergeet niet dat de foetale pool meestal wordt gezien op een transvaginale echografie bij een zwangerschapsduur van ongeveer 5-6 weken. U zou een foetale pool moeten zien wanneer de zwangerschapszak >18 mm is op transvaginale echografie of >25 mm op transabdominale echografie.
10. Soms is het moeilijk te bepalen of het zakje dat u ziet een echt zwangerschapszakje is of een pseudo-zwangerschapszakje dat verband houdt met een ectopische zwangerschap. Om het verschil te bepalen, moet u naar de plaats van de zak kijken. Een zwangerschapszak bevindt zich in de decidua, terwijl pseudozwangerschapszakken zich meestal in het endometriumkanaal bevinden. Wanneer kleurendoppler wordt toegepast op een zwangerschapszak, zal deze “warm” zijn en oplichten met kleur. Een pseudogestationa
l zak is gewoonlijk “koud” en er wordt geen kleur zichtbaar gemaakt op kleurendoppler.
11. Onthoud dat de gemiddelde diameter van de zwangerschapszak +42 = de zwangerschapsleeftijd van de foetus in dagen moet zijn. Gebruik dat getal om te helpen bepalen of u de verwachte foetale structuren ziet voor die grootte van de zwangerschapszak.
12. Patiënten met een vermoedelijke verwarde eicel rechtvaardigen een consultatie van de gynaecoloog op de spoedgevallendienst of een zeer nauwgezette ambulante opvolging door de gynaecoloog. Het is belangrijk dat patiënten een follow-up echografie ondergaan met een hoge-resolutie echografieapparaat om ervoor te zorgen dat een kleine dooierzak of foetale pool niet over het hoofd wordt gezien.