Patiënten met acne krabben vaak aan hun laesies. Omdat krabben ook een onderdeel is van de reactie op pruritische prikkels, wilde deze studie nagaan of jeuk samengaat met acne. In totaal werden 108 tieners (gemiddelde leeftijd 15,8±1,8 jaar) met acne in de studie opgenomen. Alle deelnemers vulden een speciaal ontworpen vragenlijst in over demografische en klinische gegevens. Jeuk bij acneletsels werd waargenomen bij de helft van de patiënten, waaronder 15 (13,8%) tieners die pruritus rapporteerden op het moment van het onderzoek en 39 (36,1%) die jeuk rapporteerden in het verleden. Jeukepisoden waren van korte duur bij de meeste proefpersonen (<1 min: 51,9%; tot 10 min: 38,9%) en traden niet vaak op (enkele keren per week: 24,5%; ten minste eenmaal per maand: 30,2%; minder dan één keer per maand: 37.7%). Toch meldde 31,5% van de patiënten dat ze een medische behandeling hadden gebruikt om de jeuk als gevolg van acneletsels te verminderen. Wij concluderen dat milde tot matige jeuk een relatief vaak voorkomend bijkomend symptoom is van acne laesies. Trefwoorden: pruritus; jeuk; acne; tieners.
(Accepted July 4, 2007.)
Acta Derm Venereol 2008; 88: 38-42.
Jeuk wordt gedefinieerd als een onaangename sensatie die de wens om te krabben uitlokt (1). Jeuk is een uiting van spanning, en krabben is een middel om die spanning te verlichten (2). Jeuk is een veel voorkomend dermatologisch symptoom, dat kan optreden met of zonder gelijktijdige, zichtbare huidletsels. Verschillende studies hebben aangetoond dat jeuk het welzijn van patiënten sterk kan beïnvloeden, en dat personen met chronische pruritus een significant verminderde levenskwaliteit, depressie en angst kunnen hebben (3-5).
Acne is een van de meest voorkomende huidziekten, die vooral tieners en jongvolwassenen treft. Veel patiënten hebben acne laesies in het gezicht, wat aanzienlijke cosmetische en psychosociale problemen veroorzaakt voor jongeren (6). Om de huidafwijkingen te verwijderen proberen sommige patiënten de comedonen en inflammatoire acneletsels weg te knijpen of te krabben. In extreme situaties kan dit leiden tot het ontstaan van acne excoriée (7). Omdat het pulken van acneletsels verantwoordelijk kan zijn voor secundaire bacteriële infecties en daaropvolgende littekenvorming en hypo- of hyperpigmentatie van de betrokken huid, moet patiënten worden geadviseerd niet aan acneletsels te krabben. Aangezien krabben echter ook een belangrijk deel uitmaakt van de pruritische reactie, wilden wij nagaan of krabben aan acneletsels, althans gedeeltelijk, wordt uitgelokt door een onderliggende jeuk. Het doel van deze studie was daarom om de frequentie en intensiteit van pruritus bij tieners met acne te analyseren en te bepalen welke factoren de ernst ervan beïnvloeden.
Materialen en Methoden
De studie werd uitgevoerd bij tieners die een van de middelbare scholen en een van de middelbare scholen in de regio Neder-Silezië van Polen bezochten tijdens een speciaal georganiseerd bezoek van onderzoekers aan deze scholen. Het studieconcept werd aanvaard door de directeurs van de scholen en de ouders, en alle patiënten stemden in met deelname aan het onderzoek. Alle patiënten ondergingen een zorgvuldig dermatologisch onderzoek om de diagnose van acne in het gezicht te bevestigen en de ernst ervan te evalueren. De ernst van de acne werd beoordeeld volgens de Global Alliance to Improve Outcomes in Acne (8): milde acne=comedonische acne (solitaire ontstekingsletsels waren toegestaan), matige acne=papulopustuleuze acne (talrijke ontstekingsletsels), ernstige acne=nodulocyste of conglobate acne met of zonder littekenvorming. Patiënten met andere jeukerige huidziekten werden van de studie uitgesloten.
Alle geïncludeerde deelnemers werd gevraagd een speciaal ontworpen vragenlijst in te vullen over demografische en klinische informatie betreffende acne en jeuk binnen acne laesies. De vragen over jeuk waren gebaseerd op de jeukvragenlijst voorgesteld door Yosipovitch et al. (9). De intensiteit van pruritus werd beoordeeld met behulp van een 10-punts visuele analoge schaal (VAS), waarbij 0 stond voor geen jeuk en 10 voor de ergste jeuk.
Statistieken
Alle gegevens werden statistisch geanalyseerd met Statistica 7.0 Pl (Statsoft, Krakau, Polen). De volgende statistische tests werden gebruikt voor de analyse: Student’s t-test, χ2-test, en Scheffé post hoc-test in een univariate analyse van variantie setting, waar van toepassing. p-waarden minder dan 0,05 werden als significant beschouwd.
Resultaten
Frequentie en ernst van jeuk onder acne patiënten
Vijftien (13.9%) rapporteerden dat hun acne laesies pruritisch waren op het moment van onderzoek en nog eens 39 (36,1%) proefpersonen rapporteerden dat ze in het verleden pruritus hadden gevoeld binnen de acne laesies. In totaal 54 (50%) patiënten meldden de aanwezigheid van jeuk in de acnelaesies. De aanwezigheid van jeuk was niet gerelateerd aan leeftijd, geslacht, woonplaats, positieve familieanamnese of de ernst van de acne (tabel I).
De intensiteit van pruritus bij patiënten met acne op het moment van onderzoek volgens de VAS was 3,1±1,9 punten en de maximale intensiteit van pruritus binnen acneletsels op enig moment in het verleden was 4,0±2,5 punten. Door de ernst van de jeuk bij acne te vergelijken met de intensiteit van de jeuk die werd waargenomen na een muggenbeet (5,9±3,4 punten), werd onthuld dat de jeuk binnen acneletsels die werd beoordeeld op het moment van onderzoek, evenals de maximale intensiteit van de jeuk bij acne die in het verleden werd ervaren, significant minder intensief waren dan de jeuk die werd waargenomen na een muggenbeet (p=0,02 en p <0,001, respectievelijk). De intensiteit van de jeuk werd niet beïnvloed door leeftijd, geslacht, woonplaats of de ernst van de acne (Tabel I). Interessant is dat patiënten met een negatieve familiegeschiedenis van acne significant meer intense pruritus rapporteerden dan patiënten met een positieve familiegeschiedenis van acne, zowel op het moment van onderzoek (4,4±1,4 punten vs. 2,1±1,7 punten, respectievelijk, p=0,02), als bij het vergelijken van de meest intensieve jeuk ervaren op enig moment in het verleden (5,6±2,2 punten vs. 3,2±2,2 punten, respectievelijk, p <0,001).
Clinische kenmerken van acne-jeuk
Wat betreft de frequentie en duur van jeukepisodes bij patiënten met acne, verscheen pruritus bij de meeste patiënten relatief zelden en gedurende een korte periode: slechts 4 (7,4%) deelnemers meldden elke dag jeuk, 13 (24,1%) voelden jeuk binnen acneletsels op wekelijkse basis, 16 (29,6%) ten minste eenmaal per maand, en 20 (37,7%) nog minder vaak. Eén (1,9%) proefpersoon gaf de frequentie van pruritus niet aan. Bij 28 (51,9%) personen duurden de jeukepisoden minder dan 1 min, bij 20 (37,0%) minder dan 10 min, en bij slechts 5 (9,3%) deelnemers langer dan 10 min. Eén (1,8%) patiënt beschreef de duur van de pruritus niet. 17 (31,5%) patiënten verklaarden echter dat ze medische behandeling hadden gebruikt om de pruritus van acneletsels te verminderen: één van hen vermeldde het gebruik van antihistaminica om de jeuk te behandelen en 9 proefpersonen vermeldden het gebruik van verschillende lokale preparaten, voornamelijk reinigingsmiddelen (tonics, maskers) of anti-acne preparaten. De overige 7 tieners hebben geen melding gemaakt van het type behandeling dat voor pruritus wordt toegepast. Wat de frequentie van de jeuk betreft, leek het erop dat de jeuk gedurende de hele dag ongeveer even frequent aanwezig was, met slechts een lichte toename ’s avonds (tabel II).
Slaapproblemen ten gevolge van jeuk aan acneletsels werden bijna altijd door één (1,8%) patiënt en soms door nog eens 8 (14,8%) proefpersonen opgemerkt. Wakker worden door jeuk werd bijna altijd gemeld door één (1,8%) deelnemer en van tijd tot tijd door 3 (5,6%) deelnemers. Drie (5,6%) deelnemers vermeldden ook dat ze soms slaapmedicatie moesten gebruiken als gevolg van intense jeuk.
Tabel III geeft een vergelijking tussen patiënten met frequente (ten minste eenmaal per week) en zelden (minder frequent dan eenmaal per week) jeukepisodes binnen acneletsels. Patiënten die frequent pruritus ervoeren, beoordeelden dit symptoom als ernstiger vergeleken met proefpersonen die minder frequent jeuk ervoeren (p <0,05). Andere kenmerken van acne en pruritus waren vergelijkbaar in beide groepen (Tabel III).
Factoren die jeuk beïnvloeden bij acnepatiënten
Discussie
Acne is een veel voorkomende huidziekte bij patiënten jonger dan 20 jaar, en heeft een grote negatieve invloed op het psychosociale welzijn van patiënten (10, 11). Het is bekend dat patiënten met acne vaker depressief en angstig zijn, en dat ze een verhoogd risico op zelfmoord hebben (12). Interessant is dat veel patiënten met acne zich krabben aan hun huidlaesies, maar acne wordt meestal niet beschouwd als een pruritische huidziekte. Hoewel krabben op zich niet noodzakelijk betekent dat de patiënt pruritus heeft, moet worden benadrukt dat krabben het meest voorkomende en belangrijkste objectieve symptoom van jeuk is. Bij het doorzoeken van literatuur databases konden we echter geen enkele studie vinden die onderzocht of jeuk gepaard gaat met acne laesies in deze grote patiëntenpopulatie. Verrassend genoeg vonden we bij het uitvoeren van een dergelijke studie dat ongeveer de helft van de geïncludeerde tieners met gezichtsacne jeuk binnen acne laesies ervoeren en, opmerkelijk genoeg, dat dit fenomeen onafhankelijk was van de ernst van de acne. Jeuk bij acne lijkt van milde tot matige intensiteit te zijn. Echter, zoals aangetoond door McEvoy et al. (13), overschatten jonge patiënten met acne gewoonlijk de ernst van deze ziekte en zelfs milde jeuk kan worden ervaren als een zeer hinderlijk of verontrustend symptoom. Dit fenomeen zou verantwoordelijk kunnen zijn voor onze observatie dat ondanks slechts milde tot matige intensiteit en frequentie van jeuk, een relatief hoog percentage van pruritische patiënten problemen met slapen en de noodzaak om anti-pruritische middelen te gebruiken rapporteerden. Op basis van de resultaten van deze studie zou kunnen worden gesuggereerd dat jeuk, althans gedeeltelijk, het krabben bij acne patiënten kan uitlokken.
Voor zover wij weten is de huidige studie de eerste die jeuk bij patiënten met acne evalueert. Sommige eerdere literatuurgegevens suggereren echter ook dat jeuk soms gepaard kan gaan met acne-laesies. Het lijkt erop dat patiënten met acne jeuk kunnen ervaren als gevolg van subklinisch dermografisme (14, 15). Deze patiënten rapporteerden dat hun acne laesies symptomen van jeuk, branderigheid, pijnlijkheid en/of tederheid veroorzaakten (14, 15). Bij de meeste van deze personen verdween de jeuk na een anti-histaminicatherapie (14-16).
Jeuk kan ook voorkomen bij zonne-acne, die verschijnt en terugkomt na blootstelling aan de zon, en bij voorkeur gelokaliseerd is op de borst, de deltaspier en de schouders (17). Het gebruik van vette of olieachtige zonnebeschermers bevordert de ontwikkeling van deze aandoening (16, 17). In onze populatie leden alle patiënten echter aan acne vulgaris in het gezicht, en zonne-acne werd bij geen van de deelnemers gediagnosticeerd.
Pruritus kan ook een complicatie zijn van acnetherapie of een gevolg van het gebruik van verschillende cosmetica voor acne. Yee & Cunliffe (18) rapporteerde 8 acne proefpersonen, die jeuk van acne laesies ervoeren tijdens de therapie voor acne. Dit symptoom ging gepaard met zowel systemische als topische acnebehandelingen en trad meestal op binnen 2-6 weken na het begin van een effectieve acnetherapie (18). Bij alle beschreven patiënten was de jeuk van milde tot matige intensiteit en verdween binnen 4 weken. Gewoonlijk hebben patiënten met dit soort jeuk geen anti-pruritische behandeling nodig (16). Soms kunnen niet-sedatieve anti-histaminica nuttig zijn (18). De pathogenese van deze gelokaliseerde jeuk zou verband kunnen houden met de verandering in pH van de micro-omgeving van de acne follikel die een optimale omgeving biedt voor de productie van histamine of histamine-achtige producten door Propionibacterium acnes (18). Een groter bewustzijn van deze ongewone complicatie kan nuttig zijn bij het voorkomen van het onnodig staken van een effectieve acnebehandeling (18). Aangezien wij geen gedetailleerde vragen hebben gesteld over de behandeling van acne en de mogelijke relatie tussen acnebehandeling en jeuk, kunnen wij niet uitsluiten dat bij sommige patiënten de gerapporteerde pruritus het gevolg was van de behandeling van acneletsels en niet een primair verschijnsel van acne. Dit feit lijkt de belangrijkste beperking van de huidige studie te zijn. Het is echter opmerkelijk dat in onze studie sommige personen anti-acne middelen gebruikten om de intensiteit van de jeuk te verminderen. Anderzijds werd jeuk bij acne verergerd door dezelfde factoren als bij andere pruritische huidziekten, zoals atopische dermatitis of psoriasis (19, 20), wat suggereert dat dit symptoom eerder gepaard gaat met huidletsels en niet alleen een complicatie van de behandeling is. Wanneer men de intensiteit van de jeuk bij acne vergelijkt met pruritus bij andere huidziekten, kan men stellen dat dit symptoom bij acne veel minder hevig is dan bij atopische dermatitis of psoriasis (19, 20). Het lijkt er echter op dat ongeveer 10% van de acne patiënten significant ernstiger pruritus ervaart, en deze patiënten hebben problemen met slapen en nemen eventueel slaapmedicatie. Op basis van onze observaties dat patiënten die melding maakten van symptomen van depressie, angst of concentratieproblemen veroorzaakt door pruritus, intensere jeuk ervoeren en langere perioden van jeuk hadden, zou kunnen worden gesuggereerd dat pruritus bij acne patiënten stress en andere psychosociale problemen kan uitlokken, vergelijkbaar met andere jeukende dermatosen zoals atopische dermatitis of psoriasis (4, 5). We kunnen echter niet uitsluiten dat bij sommige van deze proefpersonen het verschijnen van huidletsels ook verantwoordelijk was voor psychosociaal leed. Het is opmerkelijk dat we significante verschillen naargelang de ernst van de acne hebben vastgesteld tussen patiënten met psychosociale problemen en de rest van de geanalyseerde proefpersonen. Deze hypothese vereist verder onderzoek, gericht op de vraag of de acnepatiënten die jeuk hebben angstiger of meer gestrest zijn dan hun leeftijdsgenoten die geen jeuk hebben.
Het is interessant dat de aanwezigheid en intensiteit van jeuk niet gerelateerd was aan de ernst van de acne. Aangezien de beoordeling van de ernst van de acne voornamelijk gebaseerd was op het type acnelaesies, zouden we kunnen speculeren dat de jeukintensiteit niet gerelateerd is aan één bepaald type acnelaesies; deze hypothese vereist echter verder onderzoek.
Samenvattend suggereerden onze gegevens dat jeuk gepaard kan gaan met acnelaesies en een significante negatieve invloed kan hebben op het welzijn van patiënten. Op basis van de resultaten van deze studie en onze eigen ervaring lijkt het erop dat jeuk bij acne bij sommige tieners moet worden beschouwd als een belangrijk doelwit voor anti-pruritische therapie. Het gebruik van antihistaminica is onvoldoende bewezen, maar zij lijken ten minste bij geselecteerde patiënten te helpen, vooral bij patiënten met symptomen van dermografie. Verdere studies zijn nodig om de klinische kenmerken van jeuk bij acnepatiënten beter te bepalen en om het onderliggende pathogenetische mechanisme te begrijpen.
Conflicts of interest: None to declare.
3. Weisshaar E, Apfelbacher C, Jager G, Zimmermann E, Bruckner T, Diepgen TL, et al. Pruritus as a leading symptom: clinical characteristics and quality of life in German and Ugandan patients. Br J Dermatol 2006; 155: 957-964.
4. van Os-Medendorp H, Eland-de Kok PC, Grypdonck M, Bruijnzeel-Koomen CA, Ros WJ. Prevalence and predictors of psychosocial morbidity in patients with chronic pruritic skin diseases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20: 810-817.
5. Hrehorow E, Reich A, Szepietowski J. Quality of life of patients with psoriasis: relationship with pruritus, stress and symptoms of depression. Dermatol Klin 2007, 9: 35-38.
7. Szepietowski JC, Reich A, Pacan P. Psychodermatosen bij hemodialysepatiënten. Dermatology 2004; 209: 344-345.
8. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, Dreno B, Finlay A, Leyden JJ, et al. Management of acne. A report from a global alliance to improve outcomes in acne. J Am Acad Dermatol 2003; 49: S1-S38.
10. Jones-Caballero M, Chren M, Soler B, Pedrosa E, Penas P. Kwaliteit van leven bij milde tot matige acne: relatie met klinische ernst en factoren die verandering met behandeling beïnvloeden. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21: 219-226.
11. Niemeier V, Kupfer J, Gieler U. Acne vulgaris – psychosomatische aspecten. J Dtsch Dermatol Ges 2006; 4: 1027-1036.
12. Purvis D, Robinson E, Merry S, Watson P. Acne, angst, depressie en zelfmoord bij tieners: een cross-sectioneel onderzoek onder Nieuw-Zeelandse middelbare scholieren. J Paediatr Child Health 2006; 42: 793-796.
13. McEvoy B, Nydegger R, Williams G. Factors related to patient compliance in the treatment of acne vulgaris. Int J Dermatol 2003; 42: 274-280.
14. Fisher DA. A syndrome of acne vulgaris and subclinical demographic urticaria. Cutis 1991; 47: 429-432.
15. Levine MI. A syndrome of acne vulgaris and subclinical dermographism. Cutis 1992; 49: 25.
16. Fleischer AB Jr, editor. The clinical management of itching. New York: Parthenon Publishing, 2000: p. 145-157.
17. Padilha-Goncalves A, Alvimar Ferreira J. Zonne-acne. Med Cut Ibero Lat Am 1977; 5: 271-274.
18. Yee KC, Cunliffe WJ. Jeuk bij acne – een ongewone complicatie van de therapie. Dermatology 1994; 189: 117-119.
19. Yosipovitch G, Goon A, Wee J, Chan YH, Goh CL. The prevalence and clinical characteristics of pruritus among patients with extensive psoriasis. Br J Dermatol 2000; 143: 969-973.
20. Yosipovitch G, Goon AT, Wee J, Chan YH, Zucker I, Goh CL. Itch characteristics in Chinese patients with atopic dermatitis using a new questionnaire for the assessment of pruritus. Int J Dermatol 2002; 41: 212-216.