2. Onderzoek De artsen op de eerste hulp schreven het lage natriumgehalte van de patiënte, of hyponatriëmie, toe aan braken en uitdroging. Zij waren begonnen met een langzaam infuus met intraveneuze vloeistoffen. Uitdroging is zeker een van de meest voorkomende oorzaken van hyponatriëmie — vooral bij een patiënt als deze die heeft gebraakt of diarree heeft gehad. Een redelijke hypothese, maar Musher dacht niet dat het juist was. Het lichamelijk onderzoek ondersteunde de diagnose van uitdroging niet: haar bloeddruk was hoog, haar hartslag was normaal en haar urine was verdund. Gezien dit bewijs, dacht Musher dat het braken veroorzaakt werd door het lage natrium in plaats van andersom. Maar wat veroorzaakte dan het lage natriumgehalte?
Musher concentreerde zich op de meest waarschijnlijke mogelijkheden voor de bejaarde vrouw. Eerst en vooral: medicatie. Veel gewone medicijnen kunnen een laag natriumgehalte veroorzaken, en deze patiënte gebruikte veel medicijnen. De twee artsen namen zorgvuldig de keurig handgeschreven lijst met medicijnen door die de patiënte bij zich droeg, maar geen enkele werd in verband gebracht met hyponatriëmie. Sommige ongebruikelijke ziekten van de hormoonhuishouding kunnen hyponatriëmie veroorzaken: De ziekte van Addison — die optreedt wanneer de bijnieren stoppen met het produceren van hun hormonen — kan ervoor zorgen dat het lichaam natrium verliest. Te weinig schildklierhormoon kan het natriumgehalte ook verlagen. Een simpele bloedtest zou uitwijzen of een van deze de oorzaak was. Maar wat Musher het meest verontrustte was de mogelijkheid van kanker. Omdat de patient veel gerookt had, liep ze het risico op longkanker, wat hyponatriëmie kan veroorzaken. De kankercellen produceren een hormoon dat het lichaam aanmaakt om water te reguleren. Te veel van dit hormoon (vasopressine genaamd) zal de nieren ertoe aanzetten water vast te houden. Ze hebben meer studies nodig om een diagnose te stellen. Intussen stopten ze met de vloeistoffen en gaven de patiënte de instructie haar waterinname te beperken om haar overgebleven nier de kans te geven de juiste balans van zout en water te herstellen.
Tijdens hun rondes de volgende ochtend stopten de twee artsen om hun niet-oudere te zien. Ze voelde zich veel beter, zei ze. En zo zag ze er ook uit: haar witte haar was stijl gekamd en haar lippenstift was nieuw aangebracht. Haar natrium was aan de beterende hand, al was het nog ver van normaal. De andere bloedtesten — om de schildklier en de bijnieren te controleren — waren normaal. Terwijl hij nadacht over wat hij nu moest doen, kwam de dochter van de patiënt naar hem toe. Haar moeder zag er veel beter uit, zei dat ze zich veel beter voelde — was ze beter? Het was Kerstavond. Zou ze misschien naar huis kunnen gaan om de feestdagen met haar familie door te brengen? Op dit moment, dacht hij dat de meest waarschijnlijke oorzaak van haar hyponatriëmie kanker was. Ze moest onderzocht worden. Aan de andere kant, het was Kerstmis — als ze bleef, zou er dan echt iets gedaan worden?
Nadat hij de dochter had geïnstrueerd over de vochtbeperking, stond Musher de patiënte toe naar huis te gaan. “Als het longkanker was, was er een goede kans dat dit echt haar laatste Kerstmis met haar familie zou zijn,” legde hij me uit. Hij moedigde de patiënte aan om haar artsen te raadplegen wanneer ze terugkeerde naar Florida; zij zouden de oorzaak van haar symptomen moeten vaststellen.