Borstknobbels en laesies

• Inleiding
• Incidentie van borstknobbels en laesies
• Oorzaken van borstknobbels
• Geschiedenis
• Onderzoek
• Onderzoeken
• Behandeling

Inleiding

Borstknobbels zijn een veel voorkomende klacht bij vrouwen van alle leeftijden. Borstknobbels kunnen spontaan of geleidelijk ontstaan en kunnen gepaard gaan met andere klachten zoals pijn in de borst, veranderingen van de huid of veranderingen van de tepel. Een borstknobbel kan al dan niet merkbaar zijn voor de patiënt; normaal borstweefsel kan bij sommige vrouwen vrij knobbelig zijn en sommige knobbels kunnen klein zijn of diep in de borst zitten. Speciale tests zoals een mammografie kunnen vaak borstknobbels opsporen die niet gevoeld kunnen worden. Meer dan 90% van de borstknobbels worden veroorzaakt door goedaardige borstziekten, een reeks van niet-kankerachtige aandoeningen. Als u zich zorgen maakt over een knobbel in de borst, vraag dan advies aan een arts voor verder onderzoek.

Incidentie van borstknobbels en laesies

Borstknobbels komen vaak voor bij vrouwen van alle leeftijden, maar komen vooral voor tijdens de vruchtbare jaren (vanaf de eerste menstruatie tot de menopauze). Een studie onderzocht 40 tot 69 jarige vrouwen die zich meldden met borstklachten – 40% van deze klachten betrof knobbels of knobbels in de borst. Bij degenen die klaagden over een knobbel, werd borstkanker gevonden bij 11% van de patiënten.

Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij Australische vrouwen (exclusief huidkanker) en maakt 27,7% uit van alle kankerdiagnoses bij vrouwen. In Australië wordt elke dag bij 35 vrouwen borstkanker vastgesteld. Het aantal gevallen van borstkanker is het hoogst in de leeftijdsgroep 60-64 jaar, maar kan vrouwen van alle leeftijden treffen. Twee op de drie gevallen van borstkanker worden gediagnosticeerd bij vrouwen tussen 40-69 jaar. Tegen de leeftijd van 75 jaar zal bij 1 op 11 Australische vrouwen borstkanker worden gediagnosticeerd. Hoewel het onderzoek naar borstkanker bij inheemse vrouwen beperkter is, is de kans dat bij hen borstkanker wordt gediagnosticeerd half zo groot als bij vrouwen die niet inheems zijn.

Oorzaken van borstknobbels

Algemene oorzaken van borstknobbels

Het hebben van een borstknobbel betekent niet automatisch dat een patiënt borstkanker heeft, aangezien slechts 11% van de mensen die zich met borstknobbels presenteren borstkanker blijken te hebben. Bovendien zijn veel borstkankers gelokaliseerd en kunnen ze doeltreffend worden behandeld als ze in een vroeg stadium worden gediagnosticeerd. De meeste borstknobbels zijn goedaardige borstziekten, een reeks aandoeningen die borstknobbels kunnen veroorzaken maar niet kankerachtig zijn. Sommige goedaardige borstziekten gaan echter gepaard met een licht verhoogd risico op kanker in de toekomst, afhankelijk van de medische voorgeschiedenis, familiegeschiedenis en risicofactoren van de patiënt. Ga naar uw arts voor verder advies en de juiste onderzoeken voor een borstknobbel.

De volgende aandoeningen zijn veel voorkomende, goedaardige oorzaken van borstknobbels en verhogen uw risico op borstkanker in de toekomst niet.

• Borstcyste – verstopte kanaaltjes in de borst vormen een klein, met vloeistof gevuld zakje – deze komen vaak voor rond de menopauze. Ze kunnen soms pijnlijk zijn en zijn gemakkelijk te behandelen door drainage met een naald;
• Mastitis – meestal als gevolg van een infectie, ontwikkelt de borst een ontstekingsgebied dat hard, rood of gevoelig kan zijn. Ze komen vaak voor tijdens de borstvoeding en kunnen variëren van eenvoudige infecties tot gecompliceerde abcessen die een agressieve behandeling vereisen. Mastitis die niet op behandeling reageert, moet verder worden onderzocht met een biopsie om de juiste diagnose te kunnen stellen;
• Lipoom – een goedaardige tumor van vetcellen die overal in het lichaam kan voorkomen. Ze komen vaak voor en zijn over het algemeen zacht en pijnloos.

Sommige goedaardige borstziekten zijn op zich niet kankerachtig, maar kunnen een lichte verhoging van het risico op borstkanker in de toekomst inhouden. Hoe groot dit risico is, hangt af van de medische voorgeschiedenis en de familiegeschiedenis van de patiënte. Deze omvatten:

• Fibroadenomen – gebieden van overgroeiing van normaal borstweefsel als gevolg van hormonale stimulatie die vaak voorkomen bij jongere vrouwen. Ze zijn meestal pijnloos, zacht en beweeglijk. Ze worden verwijderd als ze groter zijn dan 2 cm, snel groeien of ongemak veroorzaken voor de patiënt;
• Intraductaal papilloma – goedaardige tumoren van het weefsel dat de melkkanalen in de borst bekleedt. Ze kunnen enkel- of meervoudig zijn en kunnen een afscheiding van vocht uit de tepel veroorzaken. Ze worden gewoonlijk niet in verband gebracht met kanker en komen het meest voor bij vrouwen tussen 30 en 50 jaar;
• Tubulaire adenomen – goedaardige tumoren van cellen van borstklieren, ze zijn zeldzaam maar komen het meest voor bij jongere vrouwen;
• Phyllodes tumor – zeldzame tumoren van borstweefsel die moeilijk te diagnosticeren kunnen zijn. Ze lijken op fibroadenomen maar hebben een grotere neiging tot recidiveren. In zeldzame gevallen kan een fyllodetumor kankerachtig zijn en uitzaaien naar verder gelegen weefsels en worden daarom operatief verwijderd als de diagnose is gesteld.

Vele andere zeldzame aandoeningen kunnen zich presenteren als een knobbel in de borst. Raadpleeg uw huisarts voor meer informatie.

kwaadaardige oorzaken van borstknobbels

Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen (exclusief huidkanker) en de op een na meest voorkomende doodsoorzaak door kanker bij vrouwen. De belangrijkste risicofactoren voor de ontwikkeling van borstkanker zijn leeftijd, leeftijd bij de eerste menstruatie, leeftijd bij de eerste bevalling, hormonale factoren, familiegeschiedenis en een voorgeschiedenis van abnormale borstbiopsies.

Borstkanker kan zich eerst presenteren als een voelbare borstknobbel (kan worden gevoeld door met een hand op de plaats te drukken) en kan pijnloos zijn. Elke verandering in het uiterlijk van de borst of de huid, tepelafscheiding, tepelomkering en pijn in de borst moet worden gemeld aan uw huisarts voor verder onderzoek.

Borstkanker wordt in grote lijnen ingedeeld als ductaal (afkomstig uit de melkkanalen in de borst) of lobulair (afkomstig uit het borstweefsel rondom de kanalen). Borstkanker wordt voorafgegaan door een reeks stadia van cellulaire verandering; normale borstcellen nemen een abnormale vorm aan (atypische hyperplasie), ontwikkelen zich tot plaatselijke gebieden met kankercellen (carcinoma-in-situ) en vervolgens tot openlijke borstkanker die naar andere delen van het lichaam kan uitzaaien. Deze veranderingen worden ook ingedeeld naar het gebied (ductaal of lobulair), vandaar de termen ductaal carcinoom-in-situ (DCIS) en lobulair carcinoom-in-situ (LCIS). Ongeveer 80% van de borstkankers zijn ductaal van oorsprong en 12% zijn lobulair, terwijl de resterende gevallen worden gevormd door de meer zeldzame oorzaken van borstkanker.

Zeldzame vormen van borstkanker zijn onder meer lymfomen van de borst, kankeruitzaaiingen van andere weefsels naar de borst (zoals bij dunne darmkanker) of kanker van de bloedvaten in de borst (mammair angiosarcoom).

Voorgeschiedenis

Hoewel vele borstknobbels geen borstkanker zijn, moeten alle patiënten die zich met een knobbel in de borst presenteren, grondig worden onderzocht om de mogelijkheid uit te sluiten. In het geval van een nieuw knobbeltje in de borst zal uw arts een anamnese afnemen en een volledig lichamelijk onderzoek verrichten. Uw arts kan u ook instrueren hoe u zelf borstonderzoek moet verrichten.

Belangrijke vragen die uw arts u zal stellen zijn onder meer:

• De plaats, grootte en het aantal borstknobbels;
• Wanneer en hoe de knobbel voor het eerst werd opgemerkt;
• Een eventuele zwelling, pijn of gevoeligheid van de knobbel;
• Een eventuele verandering in grootte of symptomen in relatie tot uw menstruatiecyclus;
• Alle andere symptomen van de borst, waaronder gevoeligheid, pijn, tepelretractie of -inversie, ontsteking, tepelafscheiding of huidveranderingen (roodheid, zwelling of rimpels in de huid);
• Andere symptomen zoals koorts, gewichtsverlies, verlies van eetlust;
• Er zijn risicofactoren voor borstkanker, zoals leeftijd, familiegeschiedenis, leeftijd bij eerste menstruatie, aantal zwangerschappen, gebruik van hormoonvervangingstherapie, overgewicht, overmatig alcoholgebruik en blootstelling aan straling;
• Een belangrijke medische voorgeschiedenis, waaronder een voorgeschiedenis van knobbels of borstproblemen, borstkanker of kanker in de kindertijd;
• Het gebruik van medicijnen, met name het gebruik van hormoonmedicijnen;
• Menstruatiegeschiedenis (laatste normale menstruatie, regelmaat van de menstruatiecyclus, lengte van de cyclus, dysmenorroe, ongewone of abnormale menstruatie, premenstruele symptomen); en
• Je familiegeschiedenis, dat wil zeggen; familieleden met borstproblemen of borstkanker.

Onderzoek

Een volledig borstonderzoek moet beide borsten, tepels en omliggende lymfeklieren omvatten, evenals een grondig algemeen onderzoek. Het doel van het onderzoek is het opsporen van tekenen die wijzen op borstkanker of andere aandoeningen van de borst. Bij een klinisch onderzoek worden de grootte, de vorm, de consistentie, de beweeglijkheid en de gevoeligheid van het borstgezwel, de aard van het borstweefsel en de aanwezigheid van eventuele palpabele lymfeklieren beoordeeld. Het voelen van een borstknobbel kan een hele uitdaging zijn, aangezien alle borsten variabele combinaties van klieren, vezelweefsel en vet hebben, en veel vrouwen van nature bobbelige borsten hebben.

Voor meer informatie, zie Anatomie van de Borst.

Onderzoeken

Na een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek kan uw arts u doorverwijzen voor speciale onderzoeken om de oorzaak van de knobbel op de borst vast te stellen. Het gebruik van verschillende onderzoeken is afhankelijk van de voorgeschiedenis en de onderzoeksbevindingen. Zo is mammografie een minder doeltreffend onderzoek bij jongere vrouwen. Het doel van deze onderzoeken is om goedaardige van kwaadaardige borstaandoeningen nauwkeurig te scheiden.

Mammografie

Een mammografie maakt gebruik van röntgenstralen met lage energie om de borst in beeld te brengen. Voor een vrouw ouder dan 30 jaar die zich met een nieuw knobbeltje in de borst presenteert, is een mammografie een geschikt eerste onderzoek. Het wordt ook gebruikt bij screening op borstkanker om knobbels in de borst op te sporen die niet gevoeld kunnen worden. Een mammografie kan weliswaar verdachte kenmerken van een borstknobbel aantonen, maar kan niet bepalen of een knobbel goedaardig is of niet.

Ultrasound

Ultrasound is een geschikt eerste onderzoek voor vrouwen jonger dan 30 jaar of zwanger die een knobbel in de borst hebben. Het is ook nuttig bij patiënten met een voelbare knobbel in de borst en een abnormaal resultaat van een mammografie. Echografie kan aantonen of een massa cystisch of solide is en kan ook worden gebruikt om een aspiratie (bv. voor de behandeling van een borstcyste) of biopsie te begeleiden.

Magnetische resonantiebeeldvorming van de borst (MRI)

In geval van onzekere beeldvormingsbevindingen kan MRI worden gebruikt om de borst in beeld te brengen. Deze techniek wordt echter niet routinematig gebruikt vanwege het hoge aantal vals-positieve resultaten.

Bemonstering van weefsel – fijne naaldaspiratie (FNA)

Het nemen van een weefselmonster van een borstknobbel maakt een meer definitieve diagnose mogelijk, aangezien de cellen direct kunnen worden onderzocht. Een fijne naald aspiratie (FNA) is een kleine ingreep, waarbij een deel van het borstweefsel met een plaatselijk verdovingsmiddel wordt verdoofd en een FNA-naald in het borstgezwel wordt gestoken, waarna de zuiger van de injectiespuit wordt uitgetrokken (aspiratie) om een cellenmonster te verkrijgen. Het afgenomen weefsel- of vochtmonster kan worden onderzocht op de aanwezigheid van eventuele kankercellen. FNA kan ook worden gebruikt om een borstcyste te behandelen, door de vloeistof in de cyste zelf op te zuigen.

Weefselafname – kernnaaldbiopsie (CNB)

De kernnaaldbiopsie (CNB) is een invasievere procedure dan FNA, maar is superieur aan FNA bij de opsporing van borstkanker. Er wordt een grotere, holle naald gebruikt waarmee het weefsel in het knobbeltje beter kan worden bemonsterd, dat vervolgens op kwaadaardigheid kan worden onderzocht. CNB wordt geleid door mammografie of echografie om er zeker van te zijn dat het borstgezwel nauwkeurig wordt bemonsterd.

Behandeling

Het juiste beheer van een borstgezwel vereist een anamnese, onderzoek en onderzoeken om een waarschijnlijke diagnose vast te stellen. Hoewel ze vaak voorkomen, moeten goedaardige borstaandoeningen altijd grondig worden onderzocht totdat borstkanker met zekerheid kan worden uitgesloten.

De “triple test” is een combinatie van lichamelijk onderzoek, beeldvorming van de borst (meestal mammografie) en biopsie (FNA of CNB) om een triple test-score te berekenen. Triple test scores kunnen een betrouwbaar onderscheid maken tussen goedaardige en kwaadaardige oorzaken van borstknobbels. Drievoudig onderzoek is essentieel voor vrouwen met een knobbel in de borst. Als eenmaal is bevestigd dat een borstgezwel goedaardig is, is een specifieke behandeling wellicht niet meer nodig. Voortdurende controle van een borstknobbel wordt aanbevolen om eventuele veranderingen in de knobbel zo vroeg mogelijk op te sporen.

Als wordt bevestigd dat een knobbel in de borst kwaadaardige kenmerken vertoont, hangt de meest geschikte behandeling af van de mate van plaatselijke invasie en of de kankercellen zich naar andere delen van het lichaam hebben verspreid. Hiervoor zijn meestal andere onderzoeken nodig, zoals een CT-scan of een biopsie van de lymfeklieren.

De geschikte behandeling van borstkanker hangt af van het type en het stadium van de kanker, alsmede van de leeftijd, de gezondheidstoestand en de wensen van de patiënt. In het algemeen kan de behandeling van vroege, gelokaliseerde borstkanker een operatie (zoals een lumpectomie of mastectomie) en/of bestralingstherapie omvatten. Als de kankercellen zich naar andere gebieden hebben uitgezaaid, kan de behandeling ook chemotherapie of andere geneesmiddelen omvatten. De keuze, timing, nadelen en voordelen van verschillende behandelingsstrategieën hangen echter af van de individuele omstandigheden van een patiënt en moeten in detail worden besproken met uw behandelend arts.

Dit artikel is vriendelijk gerecenseerd door Winthrop-professor Christobel Saunders.

Meer informatie

Voor meer informatie over borstkanker, soorten borstkanker en de onderzoeken en behandelingen ervan, evenals enkele nuttige video’s, zie Borstkanker.

1. Brennan M, Houssami N, French J. Management of benign breast conditions. Deel 2 – Borstknobbels en -laesies. Aust Fam Physician. 2005; 34(4):253-5.
2. Talley NJ, O’Connor S. Clinical Examination: A Systematic Guide to Physical Diagnosis (4e editie). Eastgardens, NSW: MacLennan & Petty; 2001.
3. Barton MB, Elmore JG, Fletcher SW. Breast symptoms among women enrolled in a health maintenance organization: frequency, evaluation, and outcome. Ann Intern Med. 1999;130(8):651-7.
4. Australian Institute of Health and Welfare & National Breast and Ovarian Cancer Centre. Borstkanker in Australië: een overzicht, 2009. Cancer series no. 50. Cat. nr. CAN 46. Canberra: AIHW. Available from: http://www.aihw.gov.au/publication-detail/?id=6442468297&tab=2
5. Cunningham J, Rumbold AR, Zhang X & Condon JR. Incidence, aetiology, and outcomes of cancer in Indigenous peoples in Australia. Lancet Oncology. 2008; 9(6):585-595.
6. Pearlman MD, Griffin JL. Benigne borstziekte. Obstet Gynecol. 2010;116(3):747-58.
7. Courtillot C, Plu-Bureau G, Binart N et al. Benigne borstziekten. J Mammary Gland Biol Neoplasia. 2005; 10(4):325.
8. Hughes LE, Mansel RE, Webster DJ. Aberraties van normale ontwikkeling en involutie (ANDI): een nieuw perspectief op pathogenese en nomenclatuur van goedaardige borstaandoeningen. Lancet. 1987; 2(8571):1316.
9. Inch S, von Xylander S. Mastitis: Causes and Management. Wereldgezondheidsorganisatie. 2000. Online beschikbaar bij World Health Organization.
10. Dixon JM. Borstontsteking. In: ABC of Breast Diseases, Dixon JM (Ed), Blackwell Publishing, Oxford 2006. p.19.
11. Kamal RM, Hamed ST, Salem DS. Classificatie van inflammatoire borstaandoeningen en stapsgewijze diagnose. Breast J. 2009; 15(4):367-80.
12. Sklair-Levy M, Sella T, Alweiss T et al. Incidence and management of complex fibroadenomas. AJR Am J Roentgenol. 2008;190(1):214-8.
13. Dupont WD, Page DL, Parl FF. Long-term risk of breast cancer in women with fibroadenoma. N Engl J Med. 1994; 331(1):10-5.
14. Guray M, Sahin AA. Goedaardige borstziekten: classificatie, diagnose en behandeling. Oncologist. 2006; 11(5):435-49.
15. Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH et al. Benigne borstziekten en het risico op borstkanker. N Engl J Med. 2005; 353(3):229-37.
16. Zimmerli L, Yurtsever H, Conen D et al. A diabetic breast lump. Lancet. 2001; 357(9269):1670.
17. Sabate JM, Clotet M, Torrubia S et al. Radiologic evaluation of breast disorders related to pregnancy and lactation. Radiographics. 2007; 27 Suppl 1:S101-24.
18. Povoski SP, Jimenez RE. A comprehensive evaluation of the 8-gauge vacuum-assisted Mammotome(R) system for ultrasound-guided diagnostic biopsy and selective excision of breast lesions. World J Surg Oncol. 2007; 30;5:83.
19. Akçay MN, Salam L, Polat P et al. Mammary tuberculosis – importance of recognition and differentiation from that of a breast malignancy: report of three cases and review of the literature. World J Surg Oncol. 2007; 18;5:67.
20. Loprinzi CL, Okuno Sh, Pisansky TM et al. Postsurgical changes of the breast that mimic inflammatory breast carcinoma. Mayo Clin Proc. 1996;71(6):552-5.
21. Nzegwu MA, Agu KA, Amaraegbulam PI. Idiopathic granulomatous mastitis laesion mimicking inflammatory breast cancer. CMAJ. 2007; 176(13):1822.
22. Kohler BA, Ward E, McCarthy BJ et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2007, featuring tumors of the brain and other nervous system. J Natl Cancer Inst. 2011;103(9):714-36.
23. National Cancer Institute. Risicobeoordelingsinstrument voor borstkanker. U.S. National Institutes of Health. 2011; online beschikbaar van: http://www.cancer.gov/bcrisktool/breast-cancer-risk.aspx .
24. Hammer C, Fanning A, Crowe J. Overview of breast cancer staging and surgical treatment options. Cleve Clin J Med. 2008; 75 Suppl 1:S10-6.
25. Li CI, Anderson BO, Daling JR et al. Trends in incidentiecijfers van invasief lobulair en ductaal borstcarcinoom. JAMA. 2003; 289(11):1421-4.
26. Gupta C, Malani AK, Rangineni S. Breast metastasis of ilial carcinoid tumor: case report and literature review. World J Surg Oncol. 2006; 4:15.
27. Yang WT, Lane DL, Le-Petross HT et al. Breast lymphoma: imaging findings of 32 tumors in 27 patients.
28. Murtagh J. General Practice (4th edition). New York: McGraw-Hill; 2007.
29. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Klinische Praktijk Richtlijnen in Oncologie: Breast Cancer. 2011; beschikbaar via: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf .
30. Parikh JR. ACR geschiktheidscriteria voor palpabele borstmassa’s. J Am Coll Radiol. 2007; 4(5):285-8.
31. Barlow WE, Lehman CD, Zheng Y et al. Prestaties van diagnostische mammografie voor vrouwen met tekenen of symptomen van borstkanker. J Natl Cancer Inst. 2002; 94(15):1151-9.
32. Donegan WL. Evaluation of a palpable breast mass. N Engl J Med. 1992; 327(13):937-42.
33. Flobbe K, Bosch AM, Kessels AG et al. De additionele diagnostische waarde van ultrasonografie bij de diagnose van borstkanker. Arch Intern Med. 2003; 163(10):1194-9.
34. Kamphausen BH, Toellner T, Ruschenburg I. The value of ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology of the breast: 354 gevallen met cytohistologische correlatie. Anticancer Res. 2003; 23(3C):3009-13.
35. Chuo CB, Corder AP. Core biopsy vs fine needle aspiration cytology in a symptomatic breast clinic. Eur J Surg Oncol. 2003; 29(4):374-8.
36. Morris KT, Pommier RF, Morris A. Usefulness of the triple test score for palpable breast masses; discussion 1012-3. Arch Surg. 2001; 136(9):1008-12.
37. Reeves MJ, Osuch JR, Pathak DR. Development of a clinical decision rule for triage of women with palpable breast masses. J Clin Epidemiol. 2003; 56(7):636-45.
38. Saunders, C. Persoonlijke communicatie. 12 september, 2011.