Bookshelf

Function

Bijna 28 miljoen Amerikanen ouder dan 12 jaar hebben last van migraine hoofdpijn. Ongeveer 18% van de vrouwen en 6% van de mannen in de Verenigde Staten heeft last van migraine. Ongeveer 38% van de mensen met migrainehoofdpijn moet preventief behandeld worden; terwijl slechts 3% tot 13% van de migrainepatiënten preventief behandeld wordt.

Profylactische behandeling van migraine moet overwogen worden bij patiënten met meer dan 3 migrainehoofdpijnen per maand of ten minste 8 hoofdpijndagen in één maand. Patiënten met ernstige invaliderende hoofdpijn ondanks adequate acute behandeling of patiënten die acute therapie niet verdragen of er contra-indicaties voor hebben. Profylaxe moet ook worden overwogen bij patiënten met medicatie-overgebruikshoofdpijn, bepaalde migrainesubtypes zoals hemiplegische migraine, basilaire migraine, migraine met verlengde aura, of als de patiënt daar de voorkeur aan geeft.

Profylactische behandeling voor migrainehoofdpijn

Het is belangrijk om de frequentie, duur en ernst van de hoofdpijn te bepalen en eventuele triggers die de hoofdpijn kunnen versnellen.

Alle patiënten met migrainehoofdpijn moeten een hoofdpijndagboek bijhouden om de frequentie, ernst en duur van de hoofdpijn te bepalen. Het helpt ook om eventuele triggers te identificeren die een migrainehoofdpijn kunnen veroorzaken. Veel voorkomende triggers zijn omgevingsfactoren zoals lawaai, geur, medicatie (zoals OCP, HRT, H2-blokkers), voedsel (kaas, wijn, chocolade), en gedragsfactoren zoals slaaptekort of overmatig slapen. Als triggers kunnen worden geïdentificeerd en gewijzigd, is preventieve medicamenteuze therapie wellicht niet nodig.

1. Farmacologische therapieën voor de preventie van migraine

Verschillende geneesmiddelen zijn beschikbaar voor de profylaxe en preventie van migraine. De keuze van het juiste middel is belangrijk. De werkzaamheid, bijwerkingen, contra-indicaties, kosten en therapietrouw moeten worden meegewogen bij de keuze van het juiste middel. Het is ook van cruciaal belang rekening te houden met comorbide medische aandoeningen en interacties tussen geneesmiddelen. De werkzaamheid van een behandeling kan pas worden beoordeeld na een proefperiode van 2 tot 3 maanden; een volledige proefperiode kan tot 6 maanden duren. Begin altijd met een lage dosis en titreer langzaam. Monotherapie heeft de voorkeur, omdat het gebruik van meer dan één geneesmiddel geen significante voordelen biedt, tenzij dit voor andere comorbide aandoeningen geïndiceerd is. Patiënten moeten opnieuw worden geëvalueerd en de medicatie moet bij voorkeur na 1 jaar worden gestaakt, zelfs als zij een verbetering van de symptomen vertonen. Succesvolle therapie wordt gedefinieerd als een vermindering van migraineaanvallen met ten minste 50%.

Migraineaanvallen worden geassocieerd met neuronale activatie, die vermoedelijk te wijten is aan corticale spreidingsactivatie (CSD) of een hersenstamgenerator. Preventieve geneesmiddelen remmen CSD via verschillende mechanismen, zoals het blokkeren van calcium- en natriumkanalen, het blokkeren van gap junctions en het remmen van matrix metalloproteïnases.

• Bèta-blokkers

Propranolol is het meest gebruikte en een van de meest effectieve eerstelijnsmedicijnen voor migraineprofylaxe. De startdosis is 40 mg tot 160 mg en kan oplopen tot 320 mg per dag. Het kan tot 12 weken duren voordat de therapeutische voordelen bij een adequate dosis merkbaar worden.

Andere bètablokkers die kunnen worden gebruikt zijn timolol, atenolol, en metoprolol. Deze moeten worden overwogen bij patiënten met onderliggende cardiovasculaire aandoeningen. Veel voorkomende bijwerkingen van deze groep medicijnen zijn vermoeidheid, misselijkheid, duizeligheid, verminderde inspanningstolerantie en depressie. Contra-indicaties zijn onder meer ernstige astma, perifere vaatziekten, ernstige bradycardie en hartblokkades.

• Anticonvulsiva

Depakote en natriumvalproaat zijn twee anticonvulsiva die worden gebruikt voor de profylaxe van migraine. Zij behoren tot de eerstelijnsmiddelen die voor de preventie van migraine worden gebruikt. Ze zijn vooral nuttig bij langdurige en atypische migraine. Veel voorkomende bijwerkingen zijn misselijkheid, slaperigheid, haaruitval, tremoren en hyperammonemie. Ze zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met ernstige leveraandoeningen en pancreatitis. Natriumvalproaat kan niet worden gebruikt bij zwangerschap vanwege teratogeniciteit.

Topamax is een ander geneesmiddel dat wordt gebruikt als een eerstelijns behandelingsoptie voor migraine-profylaxe. Topamax heeft een vergelijkbare werkzaamheid als propranolol voor het voorkomen van migrainehoofdpijn. Het moet worden gestart met een lage dosis van 25 mg per dag en langzaam worden getitreerd tot 100 mg tweemaal daags. Patiënten moeten de behandeling gedurende ten minste 2 tot 3 maanden voortzetten voordat de werkzaamheid van de behandeling wordt geëvalueerd. Veel voorkomende bijwerkingen zijn geheugen- en concentratieproblemen, paresthesie, vermoeidheid, misselijkheid en anorexia. Topamax kan metabole acidose veroorzaken en ook nierstenen, acute bijziendheid en angelsluitingsglaucoom doen ontstaan.

Gabapentine heeft weinig effect op de preventie van migraine. De aanbevolen dosis varieert van 1200 tot 2400 mg per dag. Veel voorkomende bijwerkingen zijn slaperigheid en duizeligheid.

• Antidepressiva

Amitriptyline blijkt enig nut te hebben bij de preventie van migraine. Het kan effectiever zijn dan propranolol bij gemengde hoofdpijn van het type migraine-spanning. Respons op behandeling kan worden gezien in maximaal 4 weken en is sneller dan met bètablokkers. De gebruikte dosis is 20 tot 75 mg per dag.

Een ander antidepressivum dat waarschijnlijk effectief is bij de preventie van migraine is venlafaxine. Het is waarschijnlijk even effectief als amitriptyline. De gebruikte dosis is 150 mg per dag. Fluoxetine is ook gebruikt voor de profylaxe van migraine. Veel voorkomende bijwerkingen zijn gewichtstoename, slaperigheid, droge mond en urineretentie. Gecontra-indiceerd bij gelijktijdig gebruik met monoamine-oxidaseremmers (MAO-remmers).

• Calciumkanaalblokkers

De werkzaamheid van calciumkanaalblokkers bij de preventieve behandeling van migraine is gering.

Verapamil is zwak werkzaam gebleken bij de preventie van migraine. Het wordt gebruikt als een van de tweedelijns farmacologische opties voor migraineprofylaxe.

Flunarizine is een niet-specifieke CCB die enige werkzaamheid heeft laten zien. Het is niet verkrijgbaar in de Verenigde Staten.

• Angiotensine-blokkers: ACE-Is/ARB’s

Lisinopril en candesartan hebben enige, zij het zwakke, werkzaamheid aangetoond bij de preventie van migraine.

• NSAID’s

Zij worden gebruikt voor de preventie van menstruatiemigraine. Begin de behandeling enkele dagen voor het verwachte begin van de menstruatiecyclus en zet de behandeling de eerste dagen voort.

• Triptanen

Zolmitriptan, frovatriptan en naratriptan hebben voordelen aangetoond in de kortetermijnpreventie van menstruatiegerelateerde migraine. Ze worden enkele dagen voor het verwachte begin gestart en gedurende 5 tot 6 dagen gecontinueerd.

• Calcitonin Gene-Related Peptide Therapy

De Amerikaanse FDA heeft in mei 2018 Erenumab goedgekeurd voor de behandeling van migraine-preventie. Het is een monoklonaal antilichaam dat de overdracht van migrainepijn medieert door te binden aan de calcitonine-gen-gerelateerde peptidereceptor. Het wordt geleverd als een maandelijkse onderhuidse injectie. Veel voorkomende bijwerkingen zijn reacties op de injectieplaats, constipatie en krampen.

• Anderen

Enkele andere geneesmiddelen die enige maar weinig werkzaamheid hebben bij de preventie van migraine zijn magnesium, vitamine B2, co-enzym Q10 en botulinetoxine.

De voordelen van Botulinum toxine A zijn niet statistisch bewezen voor de behandeling van episodische migraine; het is echter bewezen effectief te zijn voor de behandeling van chronische hoofdpijn.

Methysergide en fenelzine worden gebruikt als laatste redmiddel voor ernstige en refractaire gevallen. Gebruik langer dan 6 maanden kan hart- en retroperitoneale fibrose veroorzaken.

• Alternatieve therapieën

Boterbloem en moederkruid zijn twee kruidengeneesmiddelen die kunnen worden gebruikt voor de profylaxe van migraine. Studies hebben geen substantieel voordeel van moederkruid kunnen aantonen. Butterbur extract, gemaakt van de ondergrondse delen van de plant, is goedgekeurd door de American Academy of Neurology en de American Headache Society om de frequentie van migraines te verminderen.

2. Niet-farmacologische therapieën

Identificeren en wijzigen van de trigger indien mogelijk. Het is belangrijk om hoofdpijndagboeken bij te houden om triggers te identificeren en reacties te volgen wanneer triggers worden gewijzigd.

Therapieën die migraine kunnen helpen voorkomen, zijn onder meer ontspanning, acupunctuur, massage, cognitieve gedragstherapie en biofeedbacktechnieken.

De FDA heeft in maart 2014 een apparaat voor transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) goedgekeurd voor migrainepreventie. Er zijn meer studies nodig om de werkzaamheid ervan op lange termijn te bepalen.

2012 AHS/AAN Guidelines for Migraine Prevention in Adults

Medicijnen worden verdeeld in 3 groepen:

Level A (medicijnen waarvan de werkzaamheid is bewezen en die moeten worden aangeboden aan patiënten die migraine-profylaxe nodig hebben): Natriumvalproaat, valproïnezuur, propranolol, timolol, topiramaat, butterbur.

Level B (medicijnen die waarschijnlijk effectief zijn en overwogen zouden moeten worden voor migraine preventie): Amitriptyline, moederkruid, naproxen, fenoprofen, ketoprofen, ibuprofen, magnesium, atenolol, venlafaxine, riboflavine, histamine.

Level C (geneesmiddelen met mogelijke effectiviteit en kunnen worden overwogen voor migraine preventie): Candesartan, carbamazepine, lisinopril, pindolol, nebivolol, clonidine, cyproheptadine, co-enzym Q10.