Het voorstel van Biden-Harris voor de gezondheidszorg biedt een openbaar optieplan voor de onverzekerden en voor degenen die hieraan de voorkeur geven boven alternatieven waarvoor zij in aanmerking komen. Wij zijn een groot voorstander van de kenmerken en beginselen van het plan van Biden-Harris om de verzekeringsdekking uit te breiden, maar zijn van mening dat het niet gebaseerd mag zijn op het traditionele betalingsmodel op basis van vergoedingen. We weten uit lange ervaring dat vergoeding-per-service-betaling meer zorg bevordert, maar het bevordert, ondersteunt, erkent of beloont geen betere zorg.
Het Amerikaanse gezondheidszorgstelsel heeft een betalingsbenadering nodig die betere zorg bevordert, ondersteunt, meet en beloont die voortdurend wordt verbeterd. We moeten zorgverleners, netwerken van zorgverleners en zorgstelsels vooraf een bedrag betalen om mensen gezond te houden. We moeten zorgverleners, als teams, een vooraf bepaald, voor risico gecorrigeerd bedrag per persoon per maand betalen dat ziekenhuizen en artsenorganisaties een voorspelbare inkomstenstroom biedt en stimulansen om de zorg voortdurend te verbeteren. Wij noemen dit het Betere Zorg Plan. Het is gebaseerd op het succes, de aanpak van zorgverbetering en de hoge mate van klantenloyaliteit en -tevredenheid van het huidige Medicare Advantage (MA) programma. We bespreken de voordelen van het Better Care Plan, noteren bewijs van zijn vermogen om een hogere kwaliteit van zorg te leveren tegen lagere kosten in vergelijking met op vergoedingen gebaseerde modellen, en belichten enkele problemen in verband met de implementatie ervan.
Belangrijkste voordelen van het Better Care Plan
Het Better Care Plan zou de volgende grote voordelen bieden ten opzichte van elk dekkingsvoorstel op basis van fee-for-service:
- Stimulansen om voortdurend verbeterende evidence-based zorg te bieden met de nadruk op preventie;
- Stimulansen voor innovatie om nieuwe zorgmodellen te ontwikkelen; en,
- Up-front cashflow en voorspelbaarheid van inkomsten voor aanbieders in een tijd waarin COVID-19 en soortgelijke gebeurtenissen de financiële levensvatbaarheid van veel aanbieders ernstig bedreigen.
Het vooraf betalen van een voor risico gecorrigeerd bedrag per lid per maand om de gezondheid van enrollees te behouden, te herstellen en te verbeteren, schakelt de inherente motivatie van artsen en andere gezondheidswerkers in om het beste huidige bewijs en klinisch oordeel te leveren. Een dergelijke betaling creëert een “gezondheidsbudget” voor zorgverleners om samen met patiënten te werken aan preventie, om gedrag aan te moedigen dat hen gezond houdt, en om evidence-based zorg te verlenen wanneer dat nodig is. Het natuurlijke resultaat van het niet betaald worden per geleverd “stukje” zorg is het elimineren van bezoeken, testen, procedures, diensten en hospitalisaties die niet nodig zijn en die geen waarde toevoegen. Het doel van de bredere betalingsbenadering is om patiënten te behoeden voor schade, omdat de zorgverleners er financieel van profiteren als patiënten ontsnappen aan schade.
Voorafgaande, voor risico gecorrigeerde, per lid per maand vooruitbetaalde zorg voor een gedefinieerde groep verzekerden creëert ook prikkels voor innovatie en de ontwikkeling van nieuwe zorgmodellen. Wanneer u zich niet langer zorgen hoeft te maken over het aantal zorgonderdelen dat u moet produceren om financieel levensvatbaar te zijn, bent u vrij om de zorg opnieuw te ontwerpen op manieren die het best aan de behoeften van de patiënt voldoen. Voorbeelden hiervan zijn meer bezoeken per telefoon en video (telehealth); het gebruik van patiëntenbegeleiders, zorgtransitiemanagers en gezondheidswerkers in de gemeenschap; het toevoegen van apothekers als leden van het zorgteam om te helpen bij medicatietrouw; de ontwikkeling van ziekenhuis-thuis-programma’s; en aanverwante innovaties. Elk van deze innovaties leidt tot meer gecoördineerde en geïntegreerde zorg. Elk van deze innovaties wordt versterkt door het gebruik van elektronische medische dossiers om de uitwisseling van informatie en kennis tussen patiënten en zorgverleners te vergemakkelijken. De beperkingen van de betalers op het gebied van vergoedingen en de cashflowbehoeften van de zorgverleners weerhouden deze uitwisseling van informatie er momenteel van. Het vooraf hebben van “gezondheidsbudgetten” bevordert de door technologie ondersteunde teamgebaseerde zorg die patiënten nodig hebben. Op technologie gebaseerde teamgebaseerde zorg zal ook nodig zijn om te profiteren van de vooruitgang in kunstmatige intelligentie op basis van grote klinische en sociale determinanten van gezondheidsdatabases die worden gebruikt om de gezondheid van de bevolking te bevorderen.
Een derde groot voordeel van het Better Care Plan publieke optie is dat het een voorspelbare, upfront inkomstenstroom en cashflow voor aanbieders biedt. Nergens is de behoefte aan een dergelijke voorspelbaarheid duidelijker gebleken dan in de ervaring van het omgaan met COVID-19. Gebaseerd op het decennia-oude model van vergoeding-voor-service betaling, hebben ziekenhuizen en artsenorganisaties in het hele land honderden miljarden dollars verloren door de pandemie. Daarentegen hebben de organisaties die werken met een vooraf overeengekomen budgetbasis hun financiële levensvatbaarheid grotendeels weten te handhaven. Bovendien zijn ze in staat geweest om middelen te herschikken naar die gebieden en patiënten die ze het meest nodig hebben.
Het bewijs
Er is groeiend bewijs dat vooraf betaalde, voor risico gecorrigeerde, per lid per maand inkomstenstromen resulteren in betere zorg tegen lagere kosten dan vergoeding-voor-service-betaling. Het bewijs is gebaseerd op studies van MA-planervaring en op publieke Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) en particuliere commerciële planervaring met accountable care organizations (ACO’s) en gerelateerde betalingsmodellen. Het bewijs suggereert dat het beter is om te betalen voor “hele persoon” gezondheidszorg dan “per stuk” ziektezorg.
Medicare Advantage
Recente studies tonen aan dat ondanks het feit dat ze een hoger percentage klinische en sociale risicofactoren hebben, MA-begunstigden met chronische aandoeningen een lager gebruik van dure diensten ervaren, vergelijkbare gemiddelde kosten en betere resultaten, in vergelijking met fee-for-service Medicare-begunstigden met vergelijkbare aandoeningen. In het bijzonder hadden MA-begunstigden met chronische aandoeningen die voor twee ziektekostenverzekeringen in aanmerking kwamen, betere resultaten en lagere kosten in vergelijking met begunstigden die voor twee ziektekostenverzekeringen in aanmerking kwamen. De out-of-pocket kosten voor MA-patiënten zijn lager dan voor patiënten in traditionele Medicare. MA-patiënten die zorg ontvingen voor nieraandoeningen in het eindstadium in het kader van het Special Needs Program hadden een lagere mortaliteit en een lager gebruik dan een vergelijkbare groep fee-for-service-patiënten die dergelijke zorg ontvingen.
Humana meldde onlangs dat de medische kosten bijna 19 procent lager waren voor senioren die waren ingeschreven in Humana MA-plannen die op waarde gebaseerde betalingsmethoden met artsen gebruiken, in vergelijking met die in traditionele fee-for-service Medicare. De MA-plan patiënten brachten 211.000 minder intramurale ziekenhuisdagen door en hadden 10,3 minder bezoeken aan de spoedafdeling dan vergelijkbare fee-for-service patiënten. Uit een recente studie van diabetespatiënten die over een periode van zes jaar zorg ontvingen in het kader van traditionele Medicare-regelingen in vergelijking met MA-regelingen, bleek dat de begunstigden van MA-regelingen jaarlijks minder gezondheidszorg gebruikten, waaronder 22,0 minder bezoeken aan medische zorgverleners en 3,4 minder polikliniekbezoeken aan ziekenhuizen, zonder of met weinig verschil in tevredenheid met de zorg of de gezondheidsresultaten. Uit een analyse van de UnitedHealth Group blijkt dat de kosten van MA’s ongeveer 40 procent lager zijn dan die van traditionele Medicare-zorgverlening. Er is weinig of geen bewijs dat deze resultaten te wijten zijn aan MA-plannen die hevigere patiënten inschrijven of “cherry picking” zoals gebeurde in de begindagen van het programma toen de risicocorrectie enkel gebaseerd was op leeftijd en geslacht van de patiënt. Later zijn aanpassingen voor diagnose- en ernst van aandoeningscategorieën toegevoegd, naast vereisten dat begunstigden vele maanden in hun gekozen plan blijven.
Gezien de positieve prestaties van de MA-plannen die hierboven zijn vermeld, zullen de MA-premies in 2021 naar verwachting met ongeveer 11 procent dalen. De klant- / patiëntervaringsbeoordelingen zijn hoog, met een inschrijving die naar verwachting zal groeien tot ongeveer 27 miljoen mensen, wat bijna 4 op de 10 van Medicare-begunstigden vertegenwoordigt. Het lijkt erop dat veel Amerikanen al met hun voeten stemmen voor betere zorg.
Accountable Care Organizations And Other Prepaid Models
ACO’s komen overeen om zorg te verlenen aan een bepaalde groep patiënten voor een vooraf bepaalde vaste som geld. Afhankelijk van het voldoen aan criteria voor de kwaliteit van de zorg, kunnen deelnemende artsenorganisaties en ziekenhuizen delen in eventuele besparingen met de verzekeraar zonder verantwoordelijk te zijn voor eventuele verliezen (opwaartse risico’s genoemd) of kunnen ook verantwoordelijk zijn voor verliezen (neerwaartse risico’s genoemd).
De consensus van studies tot nu toe is dat ACO’s de uitgaven voor Medicare jaarlijks met 1-2 procent hebben verlaagd, hoewel een deel hiervan is gecompenseerd door gedeelde besparingsbonussen die door de ACO’s zijn verdiend. Het grootste deel van de lagere uitgaven is te danken aan een verminderd gebruik van intramurale zorg, minder bezoeken aan de spoedeisende hulp, verbeterde preventieve zorg, en beheer van chronische ziekten. In het langst bestudeerde commerciële ACO-contract in Massachusetts waren er besparingen van 11,7 procent over een periode van acht jaar met een grotere verbetering in de kwaliteit van zorgmaatregelen en resultaten in vergelijking met fee-for-service betalingsmodellen.
Deelnemers aan het ACO-investeringsmodel, dat meestal in kleine, landelijke gebieden opereert, ontvangen vooraf fondsen van CMS om te investeren in het herontwerpen van zorg om hen te helpen slagen onder vaste betalingen. Hoewel velen uit het programma zijn gestapt, hadden degenen die bleven een netto totale vermindering van de totale Medicare-uitgaven van $ 381,5 miljoen over drie jaar. In landelijke gebieden waren de uitgaven tussen $ 28 en $ 38 per begunstigde per maand lager dan die welke zorg ontvingen onder traditionele fee-for-service Medicare, zonder afname van de kwaliteit van de zorg.
Finitief, hoewel ze geen ACO’s als zodanig zijn, hadden de gedelegeerde medische modelgroepen in Californië die onder volledige vooruitbetaling voor zowel ziekenhuis- als artsenzorg werkten, aanzienlijk lagere totale zorgkosten en een hogere kwaliteit van zorg dan degenen die onder gedeeltelijke of volledige fee-for-service-betaling werkten.
Betere Zorg Plan Implementatie
Ondanks het groeiende bewijs ter ondersteuning van het vooraf betalen voor “hele persoon” zorg, blijft versnipperde honorarium-voor-service betaling overheersen in het hele land. Kiezen voor het aanbieden van het Better Care Plan pre-paid model als de openbare optie kan de mogelijkheid voor meer Amerikanen om betere zorg voor minder geld te ontvangen, aanzienlijk versnellen.
De sleutel tot het implementeren van het Better Care Plan is het onderhandelen over betalingen per lid per maand tussen verzekeraars en aanbiedersorganisaties. De onderhandelde budgetten zouden aanvankelijk gebaseerd zijn op de aanpassingen voor risico in de huidige MA-plannen. Na verloop van tijd kunnen maatregelen van de sociale determinanten van de gezondheid, zoals die welke door de deprivatie-index worden weergegeven, worden opgenomen. Een deel van de middelen op basis van de achterstandsindex zou kunnen worden gebruikt voor een uitgebreidere doelgerichte outreach om onverzekerde en onderverzekerde Afro-Amerikaanse, Latijns-Amerikaanse en Latijns-Amerikaanse, Amerikaans-Indiaanse en verwante bevolkingsgroepen in te schrijven en een betere toegang tot zorg te verschaffen. Op basis van ervaringen met de openbare optie in staten zoals Washington, moeten de aanvankelijke ziekenhuisbetalingen binnen het totale budget mogelijk 1,5 tot 2,0 keer de huidige Medicare-tarieven bedragen.
Transparante en uniforme gegevens over kosten, kwaliteit, patiëntveiligheid en patiëntervaring zijn nodig om de concurrentie tussen de verzekeraars van het Better Care Plan te bevorderen. Patiënten moeten rechtstreeks kunnen rapporteren over hun ervaring met de zorg. De gegevens moeten jaarlijks worden gerapporteerd aan alle belanghebbenden – verzekeraars, aanbiedersorganisaties en het grote publiek. Een beperkte reeks gestandaardiseerde, vergelijkbare maatregelen voor de kwaliteit van de zorg is nodig om de rapportagelast voor aanbieders te minimaliseren.
Bij de implementatie van het Better Care Plan moet ook rekening worden gehouden met de speciale behoeften van het platteland van Amerika. Aanpassingen aan een totale globale budgetbenadering kunnen aanvankelijk nodig zijn om de financiële levensvatbaarheid van essentiële plattelandsziekenhuizen te verzekeren. Smalle of “selectieve” netwerken van zorgverleners kunnen ook de toegang tot zorg en de keuze van zorgverleners in plattelandsgebieden beperken. Een manier om dit probleem aan te pakken is van verzekeraars die de openbare optie van het Better Care Plan willen aanbieden, te eisen dat zij aantonen dat hun netwerken geschikt zijn om de plattelandsbevolking te bedienen. Het uitbreiden van breedbanddiensten en het ontwikkelen van partnerschappen tussen plattelands- en stedelijke ziekenhuizen kan helpen om het Better Care Plan aantrekkelijk te maken voor plattelandsbewoners.
Conclusie
Het stuk voor stuk betalen voor gezondheidszorg in het kader van fee-for-service heeft geresulteerd in het duurste gezondheidszorgsysteem ter wereld met enkele van de slechtste gezondheidsresultaten. De bekende Britse epidemioloog Archie Cochrane zou gezegd hebben: “Het is beter om ongeveer gelijk te hebben dan precies verkeerd.” Het creëren van vooruitbetaalde, voor risico gecorrigeerde gezondheidsbudgetten per lid per maand voor de gehele persoon is de basis van het “Better Care Plan” van de openbare optie. Het zal de Verenigde Staten op het ruwweg juiste pad zetten naar voortdurende verbetering van betere zorg voor alle Amerikanen. Het zal ook helpen verzekeren dat de universele dekking die in het Biden-Harris-plan wordt beoogd, mettertijd zal worden gehandhaafd.
Authors’ Note
Gail Wilensky zit in de raad van bestuur van United Health. Steve M. Shortell zit in de adviesraad van Centene.