Bekijk de Recente artikels

Inleiding

Continue bloeddrukmeting met plastic katheters werd voor het eerst beschreven door Peterson in 1949. Inwendige arteriële katheters (AC) worden vaak geplaatst in de operatieve periode en in de kritieke zorgsetting om continue hemodynamische monitoring en bloedafname mogelijk te maken. In de Verenigde Staten worden jaarlijks ongeveer 8 miljoen AC’s geplaatst en ongeveer een derde van alle kritisch zieke patiënten in dit land krijgt een AC. De opvatting dat beat-to-beat kennis van hemodynamica zich zou vertalen in verbeterde patiëntenzorg en klinische resultaten werd breed gedragen onder anesthesisten, en dus worden AC’s de standaard van zorg voor complexe operaties of patiënten met hoge urgentie.
AC’s worden routinematig gebruikt voor hartchirurgie, neurochirurgie (zoals cerebrale aneurysma) en bepaalde soorten patiënten (zoals ongecontroleerde hypertensie, hemodynamische instabiliteit of shock, levertransplantaties). Evenzo zijn AC’s duidelijk onnodig bij gezonde patiënten die ingrepen met een gering of matig risico ondergaan, zoals de meeste oogheelkundige ingrepen. Er is echter een breed scala van patiënten bij wie AC’s redelijkerwijs kunnen worden gebruikt of vermeden.

Potentiële voordelen van arteriële katheters

De belangrijkste indicatie voor AC-plaatsing in de intraoperatieve periode is een strak beheer van de hemodynamica, vooral in omgevingen waar hypotensie en grote vloeistofverschuivingen worden verwacht. Uit observationeel bewijs blijkt een verband tussen hypotensie en morbiditeit/ mortaliteit bij patiënten die een niet-cardiale operatie ondergaan. Zo wordt zelfs een korte periode van hypotensie, gedefinieerd als een gemiddelde slagaderlijke druk van minder dan 55 mmHg, geassocieerd met een aanzienlijk verhoogd risico van postoperatief acuut nierletsel. Evenzo toonde een grote case-control studie van Bijker e.a. aan dat intraoperatieve bloeddruk van minder dan 30% ten opzichte van de uitgangswaarde geassocieerd is met een verhoogd risico van postoperatieve ischemische beroerte. Bovendien suggereerde de multicentrische PeriOperative ISchemic Evaluation (POISE-1) trial een verband tussen intraoperatieve hypotensie en ongunstige uitkomsten na niet-cardiale chirurgie, waaronder sterfte door alle oorzaken en beroerte 30 dagen na de operatie. De auteurs hebben gesuggereerd dat hypotensie een belangrijke bijdrage levert aan deze nadelige gebeurtenissen.

Naast de beschikbare gegevens voor continue hemodynamische bewaking, maken AC’s ook herhaalde arteriële bloedgasbemonsteringen, laboratorium- en stollingstesten mogelijk. Een AC wordt dus gebruikt voor patiënten met aanzienlijke eisen op het gebied van beademing, metabolisme, elektrolyten en vocht/bloed. Meting van de partiële drukken van arteriële zuurstof en arteriële kooldioxide geeft waardevollere informatie over de status van de gasuitwisseling dan arteriële zuurstofverzadiging, vooral bij patiënten met ernstige longaandoeningen. Bovendien voorspellen de arteriële golfvorm-pulsdrukvariatie, de systolische drukvariatie en de pulscontouranalyse-slagvolumevariatie de vloeistofresponsiviteit tijdens vloeistofreanimatie.

Mogelijke complicaties met arteriële katheters

Radiale slagader is de meest gebruikelijke plaats voor cannulatie vanwege de gemakkelijke toegang en de collaterale circulatie van de hand. De minder geprefereerde plaatsen voor arteriële cannulatie zijn femorale, axillaire, brachiale, dorsale pedis, tibialis posterior, ulnaire slagaders. De femorale slagader is de tweede meest voorkomende cannulatieplaats wegens het grotere lumen en de nauwere weergave van de aortadruk. De cannulatie van de temporale slagader veroorzaakt ernstige complicaties zoals cerebrale embolisatie vanwege de associatie met de externe halsslagader. Ernstige complicaties in verband met AC komen naar schatting in minder dan 1% van de gevallen voor; hoewel zeldzaam, is het belangrijk te beseffen dat dergelijke complicaties, indien optredend, ernstig kunnen zijn en tot aanzienlijke schade voor de patiënt kunnen leiden.

Vasculaire complicaties, in het bijzonder tijdelijke trombotische occlusie van de slagader is de meest voorkomende complicatie, met een incidentie van 1,5% tot 35% , en is secundair aan katheter geïnduceerde veranderingen in de integriteit van de vaatwand. Distale ischemie kan ook optreden als gevolg van trombose, embolisatie, of lokale spasmen na arteriële katheterisatie interventies. Ernstige ischemische schade die behandeling vereist lijkt uiterst zeldzaam te zijn met een incidentie van 0,09%-0,2%, maar niettemin zijn er meerdere meldingen van hand ischemie als gevolg van radiale AC, waarvan sommige leiden tot weefselnecrose en amputatie van de vingers. Andere veel voorkomende complicaties zijn hematoomvorming ter plaatse (14%), bloeding (0,53%) infectie ter plaatse van de canule (0,72%) en sepsis (0,13%). Een andere ernstige complicatie is pseudoaneurysmavorming, met een verhoogd risico op ruptuur en trombo-embolie, en waarvoor gewoonlijk ofwel echogeleide medische interventie ofwel chirurgische behandeling nodig is.

Een zeldzame maar ernstige complicatie bij AC-plaatsing is zenuwletsel met een incidentie van ongeveer 1%, hoewel het risico op blijvende schade uiterst zeldzaam is. Zenuwletsel wordt waarschijnlijk veroorzaakt door direct trauma van de naald tijdens de plaatsing of door drukletsel als gevolg van een uitdijend hematoom op de plaats van de canule. Andere complicaties zoals luchtembolie, compartimentsyndroom, onbedoelde intra-arteriële injectie, abcessen zijn gemeld, maar zijn zeldzaam.

AC’s worden ook geassocieerd met een verhoogd gebruik van gezondheidszorgmiddelen. De directe kosten van AC omvatten de kosten van de AC-kit, transducers en de tijd die nodig is voor AC-plaatsingen. Naast de kosten van de benodigdheden (A-line kits en transducers) is er vaak een aanzienlijke inbrengtijd in geval van hypotensie, wat de operatie kan vertragen. Arteriële lijnen zijn ook wel “kranen waaruit bloed stroomt” genoemd en dragen aanzienlijk bij tot onnodige laboratoriumtests (zoals bloedgas- en stollingstests) en iatrogene anemie. Het is eerder aangetoond dat zelfs na correctie voor de ernst van de ziekte; bij patiënten met AC’s 44% meer bloed wordt afgenomen in vergelijking met die zonder AC’s en de patiënten worden blootgesteld aan een grotere behoefte aan transfusies.

Of het routinematige gebruik van AC’s kwantificeerbare zinvolle voordelen oplevert voor de zorg voor de patiënten is onbekend; dus de optimale mate van gebruik van de katheters is onduidelijk. Er is dus geen duidelijke standaard in AC gebruik tussen artsen; sommige clinici geven de voorkeur aan meer dan de anderen. In een recent gepubliceerde studie van Gershengorn et al. die een propensity-matched cohort uitvoerden op meer dan 139 intensive care units in het hele land, meldden dat AC’s niet geassocieerd waren met verbeteringen in mortaliteit bij patiënten die mechanische beademing nodig hadden.

Conclusie

Merendeel van de tijd is het wijdverbreide gebruik van AC’s zonder bewijs voor voordeel waarschijnlijk te wijten aan het geloof dat invasieve bewaking superieur is en blinde acceptatie. Maar men mag niet vergeten dat in de geneeskunde “Primum non nocere: eerst geen schade berokkenen” het belangrijkste is: geen schade berokkenen aan patiënten. Gezien het gebrek aan empirisch bewijs voor de voordelen van AC’s en de brede aanvaarding van het gebruik ervan, zijn gerandomiseerde trials nodig om beter te verduidelijken of het gebruik van AC’s de uitkomsten in de operatieve setting verbetert. Op basis van onze bevindingen is AC plaatsing een relatief veilige procedure met zeldzame ernstige complicaties. AC, mits gebruikt bij de juiste patiëntenpopulatie, kan informatie opleveren over de fysiologische status van een patiënt, maar moet worden afgestemd op de individuele fysiologische status en klinische setting van de patiënt.

Acknowledgements

Dr. Onur Koyuncu werd ondersteund door een subsidie voor levensonderhoud van TUBITAK: Technology and Innovation Support Programs, Directorate of the Scientific and Research Council of Turkey.

1. Gardner RM (1990) Direct arterial pressure monitoring. Current Anaesthesia & Critical Care 1: 239-246.
2. Gershengorn HB, Garland A, Kramer A, Scales DC, Rubenfeld G, et al. (2014) Variation of arterial and central venous catheter use in United States intensive care units. Anesthesiologie 120: 650-664.
3. Sun LY, Wijeysundera DN, Tait GA, Beattie WS (2015) Associatie van intraoperatieve hypotensie met acuut nierletsel na electieve niet-cardiale chirurgie. Anesthesiologie 123: 515-23.
4. Hallqvist L, Mårtensson J, Granath F, Sahlén A, Bell M (2016) Intraoperatieve hypotensie is geassocieerd met myocardschade bij niet-hartchirurgie: Een observationele studie. Eur J Anaesthesiol 33: 450-456.
5. Bijker JB, Persoon S, Peelen LM, Moons KG, Kalkman CJ, et al. (2012). Intraoperative Hypotension and Perioperative Ischemic Stroke after General SurgeryA Nested Case-control Study. Anesthesiologie 116: 658-664.
6. Devereaux PJ (2008) Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 371: 839-1847.
7. Sessler DI (2012) Ziekenhuisverblijf en mortaliteit zijn verhoogd bij patiënten met een “triple low” van lage bloeddruk, lage bispectrale index, en lage minimum alveolaire concentratie van vluchtige anesthesie. Anesthesiology 116: 1195-203.
8. Scheer BV, Perel A, Pfeiffer UJ (2002) Clinical review: complications and risk factors of peripheral arterial catheters used for haemodynamic monitoring in anesthesia and intensive care medicine. Critical Care 6: 1.
9. Bedford RF, Wollman H (1973) Complications of percutaneous radial-artery cannulation: an objective prospective study in man. Anesthesiologie 38: 228-236.
10. Valentine RJ, Modrall JG, Clagett GP (2005) Hand ischemia after radial artery cannulation. J Am Coll Surg 201: 18-22.
11. Türker T, Capdarest-Arest N (2014) Acute hand ischemie na radiale arterie cannulatie resulterend in amputatie. Chir Main 33: 299-302.
12. Mangar D, Laborde RS, Vu DN (1993) Delayed ischaemia of the hand necessitating amputation after radial artery cannulation. Can J Anaesth 40: 247-250.
13. Kerr CD and Duffey TP (1988) Traumatic false aneurysm of the radial artery. J Trauma 28: 1603-1604.
14. Turowski GA, Amjadi N, Sterling A, Thomson JG (1997) Aneurysm of the radial artery following blunt trauma to the wrist. Ann Plast Surg 38: 527-530.
15. Kennedy AM, Grocott M, Schwartz MS, Modarres H, Scott M, Schon F, et al. (1997) Median nerve injury: an underrecognised complication of brachial artery cardiac catheterisation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 63: 542-546.
16. Sen S, Chini EN, Brown MJ (2005) Complications after unintentional intra-arterial injection of drugs: risks, outcomes, and management strategies. Mayo Clin Proc 80: 783-95.
17. Garg K, Howell BW, Saltzberg SS, Berland TL, Mussa FF, et al. (2013) Open chirurgisch management van complicaties van indwelling radial artery catheters. J Vasc Surg 58: 1325-1330.
18. Low LL, Harrington GR, Stoltzfus DP (1995) The effect of arterial lines on blood-drawing practices and costs in intensive care units. Chest 108: 216-219.
19. Smoller BR, Kruskall MS (1986) Phlebotomy for diagnostic laboratory tests in adults. N Engl J Med 314: 1233-1235.
20. Gershengorn HB, Iwashyna TJ, Cooke CR, Scales DC, Kahn JM, et al. (2012) Variation in use of intensive care for adults with diabetic ketoacidosis. Crit Care Med 40: 1-15.