Beheer van Bartholin-kliercysten
Normaal gesproken kan de Bartholin-klier niet worden gepalpeerd. Bartholin klier cysten ontwikkelen zich door cystische verwijding van de ductus na verstopping van de ductus orifice. Ze zijn meestal 1 tot 3 cm groot en zijn meestal asymptomatisch. De patiënte kan een uitstulping in het labium majus opmerken of de cyste kan worden gevonden tijdens een routine gynaecologisch onderzoek. Als er symptomen optreden, kan de patiënte vulvaire pijn, dyspareunie, onvermogen om te sporten en pijn bij het lopen of zitten melden. Bartholin klier cysten hebben de neiging langzaam te groeien. Omdat niet-geïnfecteerde cysten meestal steriel zijn, is routinematige antibioticatherapie niet nodig.1
Asymptomatische Bartholin-kliercysten bij patiënten jonger dan 40 jaar hoeven mogelijk niet te worden behandeld. Zoals hieronder wordt besproken, pleiten sommige artsen voor excisie van alle Bartholin-kliercysten bij patiënten ouder dan 40 jaar vanwege de mogelijkheid van kanker.1 Er zijn verschillende behandelingsopties beschikbaar als een cyste cosmetische problemen of hinderlijke symptomen veroorzaakt. Als een patiënt een Bartholin-kliercyste heeft die spontaan scheurt, kan het volstaan om een warm zitbad te nemen.
Occasioneel gebruik van breedspectrumantibiotica is geïndiceerd als zich een secundaire infectie ontwikkelt. Eenvoudig doorprikken en drainage van de Bartholin kliercyste wordt hier alleen genoemd om routinematig gebruik ervan te ontmoedigen. Een auteur3 rapporteerde een genezingspercentage van 85% bij 34 patiënten met een cyste- of abcesaspiratie, nadat het aspiraat voor kweek was opgestuurd. Wij hebben echter gemerkt dat veel cysten en de meeste abcessen terugkeren als ze alleen door aspiratie worden behandeld. Wij zien vaak patiënten die worden doorverwezen omdat meerdere incisie- en drainageprocedures geen succes hebben gehad. Definitieve behandelingsmethoden zijn het plaatsen van een Word katheter, het marsupialiseren van de cyste, het uitvoeren van een “venster” procedure, het gebruik van een kooldioxide laser, het aanbrengen van zilvernitraat in de cysteholte of het excideren van de gehele cyste.
Word Catheter
Plaatsing van een Word katheter (figuur 1) is een eenvoudige procedure die kan worden gebruikt om een symptomatische Bartholin kliercyste te behandelen.4 (De katheter is verkrijgbaar bij Rusch Corporation, 2450 Meadowbrook Pkwy, Duluth, GA 30096; telefoon: 800-553-5214.)
View/Print Figure
FIGURE 1.
Woordkatheter.
FIGUUR 1.
Woordkatheter.
Na plaatselijke verdoving en steriele voorbereiding met povidon-jood of een soortgelijke oplossing wordt met een no. 11 scalpel een steekincisie van 1,0 tot 1,5 cm diep in de cyste gemaakt, bij voorkeur net binnen of, indien nodig, net buiten de hymenale ring (afbeelding 2). De steekwond mag echter niet aan de buitenkant van het labium worden gemaakt, omdat zich dan een permanente fistel kan ontwikkelen. Een hemostat of soortgelijk instrument wordt ingebracht om eventuele lokalisaties op te breken, en vervolgens wordt een Word-katheter geplaatst. De Word-katheter is een kleine rubberen katheter met een opblaasbare ballonpunt die in de steekwond wordt ingebracht nadat de inhoud van de cyste is afgetapt. Het ballonnetje wordt opgeblazen met water of glijmiddel en het vrije uiteinde van de katheter wordt in de vagina gestoken (figuur 3). (Door water of gel te gebruiken in plaats van lucht wordt voorkomen dat de ballon voortijdig leegloopt.)
View/Print Figure
FIGURE 2.
Mediale steekincisie van Bartholin kliercyste, vóór plaatsing van Word katheter.
FIGUUR 2.
Mediale steekincisie van Bartholin-kliercyste, vóór plaatsing van Word-katheter.
View/Print Figure
FIGUUR 3.
Plaatsing van Word-katheter bij een patiënt met een Bartholin-kliercyste.
FIGUUR 3.
Plaatsing van Word-katheter bij een patiënt met een Bartholin-kliercyste.
Wij hebben ontdekt dat het plaatsen van een 18- of 20-gauge naald in de zelfsluitende injectiepoort van de katheter voordat de katheter in de incisie wordt ingebracht, de kans op accidentele prikaccidenten vermindert. De katheter blijft tot vier weken zitten om een volledige epithelisatie van het nieuwe kanaal mogelijk te maken. De patiënte wordt gevraagd om bekkenrust te houden tot de katheter wordt verwijderd en wordt geadviseerd om geen geslachtsgemeenschap te hebben. De katheter wordt verwijderd door de ballon leeg te laten lopen, en na verloop van tijd zal de ontstane opening in grootte afnemen en onmerkbaar worden.
Marsupialisatie
Een marsupialisatieprocedure kan worden uitgevoerd als een cyste ondanks behandeling met een Word-katheter terugkomt of als de arts er de voorkeur aan geeft als eerstelijnstechniek.5,6 Marsupialisatie is een relatief ongecompliceerde procedure die met behulp van plaatselijke verdoving in ongeveer 15 minuten kan worden uitgevoerd in de spreekkamer, de spoedeisende hulp of de poliklinische chirurgische suite. Na steriele voorbereiding van de cyste en het omringende gebied wordt met een nr. 11 scalpel een verticale elliptische incisie gemaakt net binnen of buiten de hymenale ring (figuur 4, links), maar niet op het buitenste labium majus. De incisie moet ongeveer 1,5 × 1,0 cm groot zijn en moet diep genoeg zijn om zowel de vestibulaire huid als de onderliggende cystewand te omvatten (figuur 4, rechts). Een ovale wig van de vulvaire huid en de onderliggende cystewand moet worden verwijderd. De cyste of het abces zal draineren. Loculaties worden indien nodig verbroken; de cystewand wordt aan de aangrenzende vestibulaire huid genaaid met onderbroken 3-0 of 4-0 vertraagd resorbeerbare hechtingen op een kleine naald (figuur 5). Voor hemostase van de huidrand kunnen zilvernitraatstaafjes of directe druk worden gebruikt. Het nieuwe kanaal zal na verloop van tijd langzaam krimpen en epithelialiseren, waardoor een nieuwe kanaalopening wordt gevormd. Het recidiefpercentage na marsupialisatie is ongeveer 10 procent.1 De instrumenten die worden gebruikt bij de marsupialisatie- en Word-katheterprocedures staan vermeld in tabel 2.
View/Print Figure
FIGURE 4.
Marsupialisatietechniek bij de behandeling van Bartholin-kliercyste. De vulvar mucosa wordt ingesneden, en een ovaal van huid wordt verwijderd (links), gevolgd door een incisie in de cystewand (rechts).
FIGUUR 4.
Marsupialisatie techniek bij de behandeling van Bartholin kliercyste. De vulvar mucosa wordt ingesneden, en een ovaal van huid wordt verwijderd (links), gevolgd door een incisie in de cystewand (rechts).
View/Print Figure
FIGURE 5.
Onderbroken, vertraagd resorbeerbare hechtingen worden gebruikt om cystewand aan vulvar mucosa vast te zetten.
FIGUUR 5.
Onderbroken, vertraagd resorbeerbare hechtingen worden gebruikt om cystewand aan vulvar mucosa vast te zetten.
FIGUUR 5.
Onderbroken, vertraagd resorbeerbare hechtingen worden gebruikt om cystewand aan vulvar mucosa vast te zetten.
View/Print Table
Instruments voor twee procedures
| Woordkatheter | Marsupialisatie |
|---|---|
|
Povidon-jodiumoplossing Verdovingsvloeistof Woordkatheter 18- of 20-gauge naald en spuit van 5 ml plus water of gel voor het opblazen van de kathetertip No. 11 scalpel Hemostaticum (voor het losmaken van loculaties) Kweekmedia voor gonorroe, chlamydia en routinekweken Zilvernitraatstaafjes Gaaskompressen |
Povidon-joodoplossing Verdovingsoplossing No. 11 scalpel |
|
3-0 of 4-0 vertraagd-resorbeerbare hechtdraad op kleine snijnaald Kleine naalddrijver Schaar Hemostaten Pincetten Cultuurmedia Zilvernitraatstaafjes Gaaskompressen |
Instrumenten voor twee procedures
| Woordkatheter | Marsupialisatie |
|---|---|
|
Povidon-jodiumoplossing Verdovingsvloeistof Woordkatheter 18- of 20-gauge naald en spuit van 5 ml plus water of gel voor het opblazen van de kathetertip No. 11 scalpel Hemostaticum (voor het losmaken van loculaties) Kweekmedia voor gonorroe, chlamydia en routinekweken Zilvernitraatstaafjes Gaaskompressen |
Povidon-joodoplossing Verdovingsoplossing No. 11 scalpel |
|
3-0 of 4-0 vertraagd-resorbeerbare hechtdraad op kleine snijnaald Kleine naalddrijver Schaar Hemostaten Pincetten Cultuurmedia Zilvernitraatstaafjes Gaaskompressen |
Andere technieken
Een variatie op de klassieke marsupialisatieprocedure is een “vensteroperatie.” In één serie,7 behandelden artsen 47 patiënten met Bartholin cysten of abcessen door het maken van een incisie vergelijkbaar in locatie maar groter dan die van een marsupialization incisie, die resulteerde in het verwijderen van een relatief groot, ovaal stuk van de cystewand. De cystewand werd gehecht aan de huid van het vestibule met behulp van onderbroken 2-0 chromische catgut op een vergelijkbare manier als de marsupialisatie procedure. Er werden geen mislukte behandelingen of complicaties gemeld. De auteurs theoretiseerden dat de grotere opening occlusie van de nieuw gevormde opening verhinderde, een kenmerk dat de vensteroperatie voordeliger kan maken dan de marsupialisatieprocedure.
Andere technieken omvatten incisie van Bartholin klierabcessen gevolgd door curettage van de abcesholte,8 toepassing van zilvernitraat op de cyste of abcesholte9,10 en gebruik van een kooldioxidelaser.11 Eén team vergeleek excisie met aanbrengen van zilvernitraat voor de behandeling van Bartholin klier abcessen en cysten en concludeerde dat zilvernitraat even effectief was als excisie.9 Het zou waardevol zijn om aanbrengen van zilvernitraat te vergelijken met een behandelingsoptie die minder morbide is dan excisie, zoals marsupialisatie of het plaatsen van een Word katheter. De kooldioxide laser is ook een effectieve methode om Bartholin klier cysten of abcessen te behandelen.11 Wij zijn echter van mening dat de laser meestal geen voordeel biedt ten opzichte van de minder dure en technisch minder moeilijke procedures die hierboven zijn beschreven.
Excisie
Excisie kan nodig zijn bij een cyste die ondanks ambulante behandeling meerdere malen is teruggekomen. Excisie van een Bartholin-kliercyste is een poliklinische chirurgische ingreep die waarschijnlijk in een operatiekamer moet worden uitgevoerd vanwege de mogelijkheid van overvloedige bloedingen uit de onderliggende veneuze plexus (vestibulebollen). De ingreep wordt meestal uitgevoerd onder geleidings- of algehele anesthesie en kan leiden tot intraoperatieve bloedingen, hematoomvorming, secundaire infectie en dyspareunie als gevolg van littekenweefselvorming. Daarom moeten patiënten met recidiverende Bartholin kliercysten die excisie vereisen, worden doorverwezen naar een gynaecoloog of een andere arts die ervaring heeft met deze procedure.
De procedures die zijn beschreven zijn veilig en effectief; er kunnen echter complicaties optreden. Septische shock is gemeld na drainage van een Bartholin klier abces.12 Andere mogelijke complicaties zijn overmatig bloeden, cellulitis en dyspareunia.