Behandeling
FLUIDS
Patiënten met hyperosmolariteit die bij ziekenhuisopname voldoende urine produceren en bloeddruk hebben, kunnen oligurisch en hypotensief worden nadat insuline hun glucosegehalte (en osmolariteit) heeft verlaagd tot 250 tot 350 mg per dL (13,9 tot 19,4 mmol per dL).9 tot 19,4 mmol per L), tenzij tegelijkertijd het totale lichaamsvochtverlies wordt aangevuld. Zodra de glucosurische osmotische belasting is verdwenen, daalt de urineproductie tot oligurische niveaus totdat het totale lichaamswater en het intravasculaire volume zijn hersteld. Deze patiënten lijden aan de “latente shock van dehydratie. “9 Deze toestand kan aan het licht komen door de snelle correctie van hyperglycemie met insuline zonder adequate aanvulling van vrij water.
Bij patiënten met ongecontroleerde diabetes varieert het vochtverlies van 100 tot 200 ml per kg. Bij patiënten met hyperosmolaire hyperglykemie is het gemiddelde vochtverlies ongeveer 9 L.8
Een berekening van de effectieve osmolariteit kan als leidraad dienen bij het bepalen van het te gebruiken type vochtvervanging.4,10 De normale osmolariteit van het serum bedraagt 290 ± 5 mOsm per L. Een ruwe benadering van de gemeten waarde kan als volgt worden verkregen:
In deze vergelijking is Na+ het serumnatriumgehalte, K+ het serumkaliumgehalte en BUN het bloedureumstikstofgehalte. In sommige berekeningen wordt de serumkaliumspiegel weggelaten.
Omdat ureum vrij diffundeerbaar is over de celmembranen, draagt het weinig bij tot de “effectieve” serum osmolariteit voor de intracellulaire ruimte. Het is de effectieve osmolariteit die van cruciaal belang is voor de pathogenese van de hyperosmolaire toestand en de bepaling van het osmotisch gehalte van vervangingsoplossingen.
Het onderscheid tussen osmolariteit, dat is de concentratie van een osmolaire oplossing, en toniciteit, dat is de osmotische druk van een oplossing, moet worden gemaakt. Toniciteit geeft beter weer wat wordt aangeduid als de effectieve osmolariteit11 (tabel 1).4 Het aanvankelijke vloeistofvoorschrift bij patiënten met ongecontroleerde diabetes moet isotoon zijn totdat de effectieve osmolariteit bekend is.
Als de effectieve osmolariteit hoger is dan 320 mOsm per L, is er sprake van significante hyperosmolariteit, en deze waarde is bepalend voor de toniciteit van de gebruikte vervangende oplossing.4,10 Boven een effectieve osmolariteit van 320 mOsm per L kunnen hypotone kristalloïden worden gebruikt; onder deze waarde wordt de voorkeur gegeven aan isotone elektrolytoplossingen.
Het volume en de snelheid van de vloeistofvervanging worden bepaald door de nier- en hartfunctie, alsmede door aanwijzingen voor hypovolemie. Typisch zijn vervangingsvolumes van 1500 ml in het eerste uur (15 tot 30 ml per kg per uur), 1000 ml in het tweede en mogelijk derde uur, en 500 tot 750 ml in het vierde uur en mogelijk daarna. Voor de arts is de sleutel tot vochtmanagement waakzaam toezicht en aanpassing van de respons op een continue basis.
Volumevervanging is van cruciaal belang voor het bepalen van de overleving en voor het corrigeren van hyperglycemische hyperosmolariteit. In één studie12 van patiënten met diabetische ketoacidose werd gedocumenteerd dat hydratatie alleen (zonder toediening van insuline) de hyperglykemie, hyperosmolariteit, acidose en de tegenregulerende hormoonspiegels van insuline verminderde. In het algemeen wordt echter ook insuline toegediend.
Richtlijnen voor vochtvervanging bij hyperglykemische hyperosmolariteit worden gegeven in tabel 2.4 Klinisch oordeel kan dicteren tot wijziging van deze aanbevelingen.
Vroeg in de behandeling dient een daling van de plasmaglucosespiegel als een index voor de adequaatheid van rehydratie en het herstel van de nierperfusie. Als de plasmaglucosespiegel niet met 75 tot 100 mg per dL (4,2 tot 5,6 mmol per L) per uur daalt, duidt dit gewoonlijk op een ontoereikende volumetoediening of een gestoorde nierfunctie, en niet op insulineresistentie.4
De arts moet op zijn hoede zijn voor ongecontroleerde diabetes bij patiënten met nierfalen. Deze patiënten kunnen zich presenteren met duidelijke hyperglykemie en verhoogde BUN- en creatininespiegels. Als nierfalen niet wordt herkend en snelle vochtvervanging wordt ingesteld, zijn de waarschijnlijke gevolgen congestief hartfalen en longoedeem.
Bij patiënten met hyperglykemie en nierfalen kan toediening van insuline het enige zijn dat nodig is. Insuline verlaagt het verhoogde kaliumgehalte in het serum. Wanneer de glucosespiegel daalt, beweegt het van zijn osmotische greep bevrijde water uit de extracellulaire vloeistof naar de intracellulaire ruimte (intracellulaire vloeistof), waardoor de manifestaties van circulatiestuwing afnemen.
Een plotseling verlies van diabetische controle in aanwezigheid van nierinsufficiëntie kan longoedeem en levensbedreigende hyperkaliëmie veroorzaken. Beide aandoeningen kunnen worden teruggedrongen met insuline alleen.4
ELECTROLYTEN
Electrolyttekorten bij patiënten met ongecontroleerde diabetes liggen in de volgende marges: natrium, 7 tot 13 mEq per kg; chloride, 3 tot 7 mEq per kg; kalium, 5 tot 15 mEq per kg; fosfaat (als fosfor), 70 tot 140 mmol; calcium, 50 tot 100 mEq; en magnesium, 50 tot 100 mEq.4,13
Chloride. Een verscheidenheid van fysiologische multielectrolytoplossingen (b.v. Plasmalyte, Isolyte, Normosol, lactated Ringer’s solution) zijn gebruikt in plaats van normale zoutoplossing2,4 om de ontwikkeling van hyperchloremie te voorkomen, die gebruikelijk is wanneer chloride in gelijke hoeveelheden met natrium wordt toegediend bij de behandeling van ketoacidose.14-16 Deze oplossingen corrigeren ook de “gemaskeerde” hyperchloremische acidose die soms optreedt bij patiënten met diabetische ketoacidose.14-16
Natrium. Natriumverlies treedt op als gevolg van osmotische diurese en de afwezigheid van insuline, dat essentieel is voor distale tubulaire natriumreabsorptie. Omdat het natriumverlies proportioneel kleiner is dan het waterverlies, kan een hypernatriëmie optreden. Bij afwezigheid van insuline blijft glucose grotendeels beperkt tot het extracellulaire vloeistofcompartiment. Door de osmotische werking van glucose stroomt water uit de intracellulaire vloeistof naar de extracellulaire vloeistof, waardoor het extracellulaire natrium wordt verdund.
Een groep onderzoekers17 heeft aangetoond dat de gemeten serumnatriumconcentratie in aanwezigheid van hyperglykemie kan worden gecorrigeerd door 2,4 mmol per liter toe te voegen aan de gemeten serumnatriumconcentratie.4 mmol per L aan de gemeten serumnatriumconcentratie toe te voegen voor elke 100 mg per dL (5,6 mmol per L) dat het plasmaglucosegehalte de normale waarde van 100 mg per dL overschrijdt.
Kalium. Totale kaliumdepletie van het lichaam is de regel bij ongecontroleerde diabetes en verwante chronische katabole toestanden (b.v. verhongering, chronische slecht gecontroleerde diabetes), hoewel de serumkaliumconcentratie normaal of hoog kan zijn.18,19
Zoals bij fosfaat en magnesium wordt de mate van totale kaliumdepletie van het lichaam vaak niet herkend of onderschat (vanwege de aanvankelijk verhoogde serumconcentraties) totdat de onderliggende katabole toestand wordt gecorrigeerd. Op dat moment, als kalium terugkeert naar zijn intracellulaire plaats (samen met magnesium en fosfaat) onder invloed van insuline en hernieuwde eiwitsynthese, kan de deficiëntie chemisch en soms klinisch zichtbaar worden, tenzij tijdens de eerste fasen van de therapie supplementen worden toegediend.
Aanbevelingen voor kaliumtoediening bij volwassenen staan in tabel 2.4 Met de kaliumvervanging moet in het eerste uur van de behandeling worden begonnen als de urineproductie voldoende is, het elektrocardiogram (ECG) geen aanwijzingen voor hyperkaliëmie vertoont en het serumkaliumgehalte lager is dan 5 mEq per L (5 mmol per L). Het gebruik van kaliumacetaat, kaliumfosfaat of een mengsel van beide voorkomt toediening van een teveel aan chloride.2,4
Geadviseerd behandelingsprotocol voor patiënten met hyperosmolaire hyperglykemie
De rechthebbende heeft geen rechten verleend om dit item in elektronische media te reproduceren. Voor het ontbrekende item, zie de originele gedrukte versie van deze publicatie.
Het doel van kaliumvervanging is om normokaliëmie te handhaven. Het totale kaliumtekort in het lichaam kan en mag niet acuut worden vervangen. Volledige correctie van de kaliumspiegel vereist dagen tot weken van gestaag anabolisme.
Zelfs bij nierinsufficiëntie kan vroegtijdige kaliumvervanging aangewezen zijn omdat, met uitzondering van urineverlies, alle andere factoren die de serumkaliumspiegel in de behandelde patiënt doen dalen, zich voordoen. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met diabetische nefropathie, bij wie sprake kan zijn van renale tubulaire acidose die gepaard gaat met hyperaldosteronisme en hyporeninemie (en als gevolg daarvan hyperkaliëmie).
Nadat insuline is toegediend, verplaatst kalium zich intracellulair als gevolg van hetzij insuline-stimulatie van natrium-kalium-adenosinetrifosfatase, hetzij insuline-geïnduceerde synthese van fosfaat-esters intracellulair. Deze anionen trekken kalium aan in de cellen.19 Chloride is overwegend een extracellulair anion. Om intracellulaire verliezen te vervangen, moet kalium dus worden toegediend met een anion dat zich in de intracellulaire vloeistof verdeelt (d.w.z. fosfaat in plaats van chloride).
Fosfaat. De voordelen en risico’s van fosfaatsuppletie bij patiënten met ongecontroleerde diabetes zijn voornamelijk onderzocht bij patiënten met acute diabetische ketoacidose.18,20,21 Bij patiënten die geen suppletie van fosfaat kregen, lag het gemiddelde dieptepunt van de fosfaatconcentratie slechts in het matig hypofosfatemische bereik.22 Er is gesuggereerd23 dat wanneer diabetische decompensatie optreedt over een periode van dagen of weken in combinatie met een langdurige osmotische diurese (zoals typisch is in hyperglycemische hyperosmolaire toestanden), de totale lichaamsreserves eerder uitgeput raken dan bij een acute ziekte (d.w.z, Chronische katabole toestanden, waaronder hyperosmolaire diabetes, worden waarschijnlijk geassocieerd met een ernstiger totale fosfaatdepletie en het ontmaskeren daarvan tijdens de behandeling, zoals oorspronkelijk opgemerkt bij het refeeding syndroom.24 Dit is niet verwonderlijk, omdat fosfaat het overheersende intracellulaire anion is.
Hoewel fosfaatvervanging fysiologisch zinvol is, tonen geen gecontroleerde gegevens aan dat het de uitkomst verandert of bijdraagt aan de overleving bij patiënten met ongecontroleerde diabetes, tenzij er sprake is van ernstige verlaging van het serumfosfaatgehalte (d.w.z. tot minder dan 1,0 tot 1,5 mEq per L). Het enige risico van het geven van fosfaat is de incidentele ontwikkeling van hypocalcemische tetanie beschreven bij diabetische ketoacidose,22 maar deze aandoening treedt niet op wanneer magnesium wordt gesuppleerd.4
Magnesium. Maar liefst 40 procent van de poliklinische patiënten met diabetes en 90 procent van de patiënten met ongecontroleerde diabetes na 12 uur therapie is hypomagnesemisch.18 Manifestaties die eerder werden toegeschreven aan hypokaliëmie en hypofosfatemie kunnen ook het gevolg zijn van hypomagnesemie. Deze manifestaties omvatten ECG-veranderingen, aritmieën, spierzwakte, convulsies, stupor, verwardheid en agitatie.25
Zoals het geval is met de serumkaliumspiegel, is de serummagnesiumconcentratie een onbetrouwbare marker van de totale lichaamsvoorraad van dit overwegend intracellulaire kation. Veel patiënten hebben een verhoogde serum magnesium spiegel bij presentatie, en hypomagnesemia kan pas na uren duidelijk worden. De serum magnesiumspiegels en lichaamsvoorraden lopen parallel met en weerspiegelen die van kalium bij hyperosmolair hyperglykemisch syndroom. Tenzij nierfalen hypermagnesemie uitsluit, is de routinematige toediening van magnesium aan patiënten met ongecontroleerde diabetes veilig en fysiologisch juist.
VITAMINEN
Omdat veel patiënten met diabetes en hyperosmolair hyperglykemisch syndroom voldoen aan de criteria voor katabole ondervoeding, lopen zij het risico op de ontwikkeling van het refeeding syndroom.26 Daarom is de toediening van een vitamine B-complex supplement, met name thiamine, verstandig.4,20