Discussie
Vele van de tekenen van stembandverlamming die we tegenwoordig op CT- en MR-onderzoek waarderen, werden voor het eerst beschreven met laryngografie (1-3). Deze omvatten atrofie van de thyroarytenoide spier, deviatie van de arytenoide spier, vergroting van de ventrikel en sinus piriformis aan de kant van de verlamming, en een paramediane positie van de betrokken stemband. Zoals wij hebben vastgesteld, is een bijkomend CT- en MR-kenmerk van stembandverlamming atrofie van de PCA-spier.
Atrofie van de PCA- en thyroarytenoïdspieren treedt gewoonlijk op als gevolg van recurrente laryngeale of vagale zenuwverlamming. Spieratrofie als gevolg van een zenuwverlamming wordt denervatieatrofie genoemd. Denervatieatrofie is gedocumenteerd op CT- en MR-onderzoeken in skeletspieren en in spieren van het hoofd en de nek die worden geïnnerveerd door verschillende hersenzenuwen, waaronder de nervus trigeminus (V), nervus facialis (VII), nervus vagus (X), nervus spinalis (XI) en nervus hypoglossalis (XII) (6-8). Beeldvormingscriteria voor de diagnose van denervatieatrofie zijn asymmetrische afname van het aangetaste spiervolume, vettige infiltratie van de betrokken spiergroep, en betrokkenheid van meerdere algemeen geïnnerveerde spieren. De ontwikkeling van denervatieatrofie wordt gewoonlijk waargenomen op beeldvormende studies binnen enkele weken na letsel aan de zenuw (6).
De detectie van PCA-atrofie was variabel in onze studie. Al onze patiënten hadden een chronische stembandverlamming van 6 maanden of langer en zouden dus PCA atrofie ontwikkeld moeten hebben. Bij 65% van de patiënten konden we atrofie van deze spier ondubbelzinnig vaststellen. Bij nog eens 20% konden we met een hoge mate van waarschijnlijkheid vaststellen dat er atrofie aanwezig was. De factor die onze beoordeling van PCA atrofie leek te beperken was vet. Bij de patiënten bij wie atrofie ondubbelzinnig werd vastgesteld, werd een duidelijke kromlijnige vetrand waargenomen tussen het achterste oppervlak van de PCA spier en het voorste oppervlak van de larynx pharynx. Als zodanig kon de omvang van de spier gemakkelijk worden vergeleken met die aan de normale zijde. Bij patiënten met weinig of geen vet kon het achterste oppervlak van de PCA-spier niet duidelijk worden onderscheiden van het voorste oppervlak van de keelholte. Aangezien de dichtheid/intensiteit van beide gelijk is, kon PCA atrofie niet met volledige zekerheid worden vastgesteld. Andere factoren die de detectie van PCA atrofie zouden kunnen beïnvloeden zijn de collimatie van de doorsnede, de grootte van de patiënt en de aanwezigheid van degeneratieve cervicale wervelkolom ziekte. Een statistische analyse van de relatie tussen doorsnede dikte en PCA atrofie werd niet uitgevoerd, hoewel, in onze studie, er evenveel variabiliteit in techniek leek te zijn bij patiënten bij wie atrofie werd waargenomen als bij degenen bij wie dit niet het geval was. Bij grote patiënten kunnen streep artefacten van de schouders het moeilijk maken om zachte weefsels te onderscheiden posterieur aan het cricoïd kraakbeen. Osteofyten van de halswervelkolom kunnen stralingsverhardende artefacten veroorzaken, wat ook zou resulteren in suboptimale visualisatie van de PCA-spier.
Het aantonen van PCA-atrofie is klinisch nuttig. Ten eerste is het mogelijk dat de arts en/of radioloog niet weet of vermoedt dat er sprake is van stembandverlamming, en de andere beeldvormingskenmerken van stembandverlamming kunnen onduidelijk zijn. De larynxkamer kan bijvoorbeeld vergroot lijken zonder verlamming, en de thyroarytenoïdspier kan niet in zijn geheel te zien zijn, waardoor de detectie van atrofie moeilijk wordt. Onder deze omstandigheden zou detectie van atrofie van de PCA-spier impliceren dat er sprake is van vagale of recurrente laryngeale zenuwcompromis en, hoogstwaarschijnlijk, stembandverlamming. Ten tweede, het klinische onderscheid tussen stemband fixatie en verlamming kan niet duidelijk zijn. Bij een patiënt die heesheid heeft, kan de stemband gefixeerd en onbeweeglijk zijn of juist verlamd. Fixatie wordt veroorzaakt door mechanische interferentie, en verlamming wordt veroorzaakt door een neurologisch compromis. Fixatie kan het gevolg zijn van tumorinfiltratie van de thyroarytenoïdspier of van een grote tumor die de beweging van het stemband belemmert. Op dezelfde manier kan artritis van het cricoarytenoid gewricht gerelateerd aan eerdere traumatische intubatie of aan bindweefselziekte het snoer onbeweeglijk maken. Verlamming kan het gevolg zijn van intrinsieke laesies van de nervus laryngeus recurrent of de nervus vagus, extrinsieke laesies die de functie van deze zenuwen samendrukken en in gevaar brengen, of chirurgische ligatie van een van beide zenuwen. Als zodanig zou een gefixeerd stemband niet gepaard moeten gaan met atrofie van de PCA spier, en een verlamd stemband zou gepaard moeten gaan met atrofie.
Andere eerder beschreven beeldvormende kenmerken van stembandverlamming werden met wisselende frequentie waargenomen in onze serie. De paramediane, intermediaire, of kadaverachtige positie van de verlamde stemband, een positie die iets lateraal ten opzichte van de middellijn ligt, was duidelijk bij al onze patiënten en heeft een anatomische basis. De recurrente laryngeale zenuw levert zowel de abductoren als de adductoren van het strottenhoofd. Dus, wanneer het snoer gecompromitteerd is, ligt het meestal tussen abductie en adductie (9). Atrofie van het thyroarytenoid werd ook vaak waargenomen in onze serie en werd gedocumenteerd door een afname van de spiermassa of door vetinfiltratie (1). Hoewel atrofie van de thyroarytenoïdspier vaak wordt waargenomen, is het de moeite waard eraan te herinneren dat het vaak een subtiele bevinding is. De graad van atrofie is dikwijls gering en moeilijk te beoordelen in het axiale vlak, omdat dikwijls geen beeld door het midden van de streng kan worden verkregen. Een vergrote ventrikel van het strottenhoofd was ook een aanwijzing voor atrofie van het strottenhoofd, omdat het uitzette in de ruimte die ontstond door de verminderde spiermassa van het ware strottenhoofd. De aanwezigheid van één of meer van deze bevindingen hangt waarschijnlijk af van de duur en de graad van de recurrente laryngeale zenuwverlamming.
In tegenstelling hiermee was anteromediale deviatie van het arytenoïd kraakbeen niet zo’n constante bevinding. Deze positie wordt veroorzaakt door anteromediale rotatie van de arytenoïdspier bij een stembandverlamming (1). In onze serie was deze bevinding niet duidelijk bij zes patiënten, drie met stembandimplantaten en -injecties en drie bij wie de arytenoïden slecht zichtbaar waren, waarschijnlijk door een gebrek aan ossificatie. Echter, sinus piriform dilatatie is een direct resultaat van anteromediale deviatie van het arytenoid, aangezien het arytenoid kraakbeen en de aryepiglottic plooi de mediale grens vormen van de sinus piriform. Daarom, aangezien de sinus piriform dilatatie werd waargenomen bij alle patiënten, was een zekere mate van arytenoid deviatie hoogstwaarschijnlijk aanwezig, zij het niet aantoonbaar door beeldvorming.
Onze ervaring met de werkzaamheid van CT en MR beeldvorming in het aantonen van atrofie van de cricothyroide spier bij patiënten met stemband verlamming was beperkt. Aangezien deze spier wordt geïnnerveerd door de nervus laryngealis superior, zou atrofie van deze spier alleen te verwachten zijn bij proximale laesies van de nervus vagus. In onze serie hadden slechts drie patiënten dergelijke laesies, en in slechts één werd atrofie van deze spier vastgesteld. Het identificeren van atrofie van de cricothyroide spier kan klinisch nuttig zijn. Bij sommige patiënten met heesheid en veronderstelde stembandverlamming, kan de clinicus niet in staat zijn om vast te stellen of de pathologische aandoening proximaal (vagale) of distaal (nervus laryngeus recurrent) is. Theoretisch zouden patiënten met een proximale aandoening van de nervus vagus niet alleen heesheid of stembandverlamming moeten hebben, maar ook orofaryngeale tekenen en symptomen. Deze omvatten uvulaire deviatie, verlies van kokhalsreflex, en atrofie van het zachte gehemelte en de superieure constrictor spier. Deze patiënten kunnen ook andere hersenzenuw neuropathieën hebben, namelijk, glossopharyngeale (IX), spinale accessoire (XI), en hypoglossale (XII) stoornissen, vanwege hun gemeenschappelijke proximale verloop met de nervus vagus (10). Echter, orofaryngeale tekenen en symptomen en andere craniale neuropathieën kunnen afwezig of onduidelijk zijn. In deze situatie zou de identificatie van cricothyroïd atrofie wijzen op proximale ziekte, en de afwezigheid ervan op distale ziekte. Het vermogen van beeldvorming om atrofie van deze spier af te beelden moet echter nog worden vastgesteld.