ATrain Education

Zorginstellingen zijn door hun aard zelf kwetsbaar voor de verspreiding van infecties, omdat ze patiënten bedienen die ziek zijn en dus vatbare gastheren zijn. Patiënten met een veranderde immuniteit, zoals mensen met kanker of HIV/AIDS, lopen een hoog risico op infectie. Chirurgische patiënten lopen risico’s omdat elke incisie een nieuwe toegangspoort voor ziekteverwekkers creëert. Oudere patiënten kunnen alleen al vanwege hun leeftijd een verzwakte immuniteit hebben. Gezondheidswerkers lopen zelf ook infectierisico’s door hun dagelijkse nauwe contact met patiënten die ziekteverwekkers kunnen bevatten. Daarom is infectiebeheersing een primair onderdeel van veilige, effectieve patiëntenzorg.

De verspreiding van infectie kan het best worden beschreven als een keten met zes schakels:

1. Pathogenen of infectieuze agentia
2. Het reservoir (de normale plaats waar de ziekteverwekker zich bevindt)
3. Een uitweg uit het reservoir
4. Een wijze van transmissie
5. Een portaal van binnenkomst in een gastheer
6. Een vatbare gastheer

Pathogenen en Infectieuze Agentia

De aanwezigheid van bacteriën in en op het menselijk lichaam is normaal; deze bacteriën worden residente flora genoemd. Bijvoorbeeld, de dikke darm is gekoloniseerd met Escherichia coli. Wanneer E.coli (infectieuze agens) echter het maagdarmkanaal (reservoir) verlaat via de anus (uitgangsportaal), kan het zich verspreiden naar de urinewegen door indirect contact (wijze van overdracht bij vrouwen – afvegen van achter naar voor) en een urineweginfectie (UTI) veroorzaken. De urinebuis is de toegangspoort. Een eenvoudige manier voor een vrouw (vatbare gastheer) om de infectieketen te doorbreken is door van voor naar achter af te vegen. Door patiënten deze eenvoudige techniek aan te leren, kunnen urineweginfecties in de toekomst worden voorkomen.

Pathogenen omvatten niet alleen bacteriën maar ook virussen, schimmels, en parasieten. De virulentie van deze ziekteverwekkers hangt af van hun aantal, hun kracht, hun vermogen om het lichaam binnen te dringen en erin te overleven, en de vatbaarheid van de gastheer. Het pokkenvirus bijvoorbeeld is bijzonder virulent en infecteert bijna alle blootgestelde personen. De tuberculosebacil daarentegen infecteert slechts een klein aantal mensen, meestal mensen met een verzwakt immuunsysteem, of mensen die ondervoed zijn en in overbevolkte omstandigheden leven.

Virussen zijn intracellulaire parasieten; dat wil zeggen dat zij zich alleen binnen een levende cel kunnen voortplanten. Virussen zoals HIV/AIDS en Hepatitis B en C kunnen het lichaam binnendringen en er jaren overleven voordat er ziekteverschijnselen optreden. Andere virussen, zoals het influenza- en het SARS-virus, kondigen hun aanwezigheid snel aan door karakteristieke symptomen.

Schimmelinfecties komen overal ter wereld voor, maar slechts enkele veroorzaken ziekte bij de mens, en treffen meestal de huid, de nagels en het onderhuidse weefsel. Schimmels zoals Pneumocystis carinii kunnen echter levensbedreigend zijn voor de persoon met HIV/AIDS.

Parasieten zijn organismen die dieren infecteren en ziektes veroorzaken. Protozoa, geleedpotigen en helminthen zijn allemaal parasieten. Protozoa zijn eencellige organismen die via direct of indirect contact of een geleedpotige vector (een besmette drager) worden overgedragen. Geleedpotigen zijn onder meer schurft (mijten), luizen en vlooien, die over het algemeen de huid aantasten en ontstekingen en jeuk veroorzaken. Besmetting vindt plaats door direct contact met de geleedpotige of zijn eitjes. Tot de wormen behoren spoelwormen, lintwormen en zuigwormen. Zij infecteren de mens hoofdzakelijk door ingestie van bevruchte eieren of wanneer de larven de huid of slijmvliezen binnendringen.

Reservoirs

Een reservoir is een persoon, dier, geleedpotige, plant, bodem of stof (of een combinatie daarvan) waarin een infectueus agens gewoonlijk leeft en zich vermenigvuldigt, waarvan het voor zijn overleving primair afhankelijk is, en waar het zich op zodanige wijze vermenigvuldigt dat het op een vatbare gastheer kan worden overgedragen.

Animate reservoirs zijn onder meer mensen, insecten, vogels en andere dieren. Levenloze reservoirs zijn onder meer bodem, water, voedsel, feces, intraveneuze vloeistof en apparatuur.

Mensen zijn de meest voorkomende reservoirs van ziekteverwekkers die zichzelf kunnen infecteren (zie het voorbeeld van E. coli hierboven) en anderen. De volgende tabel geeft een overzicht van de menselijke reservoirs en wijzen van overdracht van veel voorkomende infectieuze agentia.

Menselijke reservoirs en overdracht van infectieuze agentia
Reservoir	Transmissiemiddel	Infectieus agens
Bloed	Bloed, naaldprik, andere besmette apparatuur	Hepatitis B en C; HIV/AIDS, Staphylococcus aureus, S. epidermis
Weefsel	Afscheiding uit een wond of incisie	S. aureus, E. coli, Proteus species
Ruchtwegen	Druppeltjes van niezen of hoesten	Influenzavirussen, SARS, Klebsiella species, S. aureus
Gastro-intestinaal kanaal	Vomitus, feces, gal, speeksel	Hepatitis A-virus, Shigella-soorten, Salmonella-soorten
Voederwegen	Urine	E. coli enterococcen, Pseudomonas aeruginosa
Reproductieve tractus en genitaliën	Urine en sperma	Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Herpes simplex virus type 2,Hepatitis B virus

Exit Portals

Portals of exit from the human reservoir include:

Bloed

• Open wond, prikplaats van naald
• Elke breuk in intacte huid of slijmvliezen

Ruchtwegen

• Neus- en mondkniezen, hoesten, ademen of praten
• Endotracheale buizen, tracheostomieën

Gastro-intestinale tractus

• Mond-speeksel, braaksel
• Anus/ostomieën: feces/diarree
• Nasogastrische buizen en andere drainagebuizen

Urinaire tractus

• Urethrale meatus
• Urinary diversion ostomies

Modi van transmissie

Als een pathogeen eenmaal het reservoir heeft verlaten, heeft het een wijze van overdracht naar de gastheer nodig via een receptieve ingangspoort. Overdracht kan plaatsvinden door direct of indirect contact of via de lucht.

Direct contact is de overdracht van ziekteverwekkers van persoon tot persoon door aanraken, bijten, zoenen of geslachtsgemeenschap. Verspreiding van druppels door de lucht is ook een vorm van direct contact, maar alleen als de gastheer zich binnen een meter van het reservoir bevindt. Niezen, hoesten, spugen, praten of zingen kan druppels overbrengen in de ogen, neus of mond van de gastheer.

Indirect contact omvat zowel door voertuigen als door vectoren overgebracht contact. Een voertuig is een levenloze tussenpersoon, een tussenpersoon tussen het vertrekpunt uit het reservoir en het toegangspunt tot de gastheer. Levenloze voorwerpen zoals kook- of eetgerei, zakdoeken en tissues, vuile was, deurknoppen en handgrepen, chirurgische instrumenten en verbandmiddelen, zijn vaak dragers van infecties. Bloed, serum, plasma, water, voedsel en melk kunnen ook als drager dienen. Voedsel kan bijvoorbeeld met E.coli besmet raken als de voedselverwerkers na gebruik van het toilet niet de juiste handwastechnieken toepassen. Als het voedsel wordt gegeten door een vatbare gastheer, zoals een jong kind of een persoon met HIV/AIDS, kan de resulterende infectie levensbedreigend zijn.

Vectoroverdraagbaar contact is overdracht door een bezielde tussenpersoon, een dier, insect of parasiet die de ziekteverwekker van reservoir naar gastheer transporteert. Overdracht vindt plaats wanneer de vector speekselvloeistof injecteert door de gastheer te bijten, of uitwerpselen of eitjes deponeert in een breuk in de huid. Muggen zijn vectoren voor malaria en het West-Nijlvirus. Knaagdieren kunnen vectoren zijn voor het hanta-virus.

Overdracht via de lucht vindt plaats wanneer de omgevingspathogenen (Legionella spp.) of residu van verdampte druppeltjes van een besmet persoon (bijv, Mycobacterium tuberculosis) lang genoeg in de lucht blijven om te worden overgedragen op de luchtwegen van een vatbare gastheer.

Portals of Entry

Infectieuze agentia komen het lichaam binnen via verschillende portals of entry, waaronder de slijmvliezen, de niet-intacte huid, en de respiratoire, gastro-intestinale en genito-urinaire tractus. Ziekteverwekkers komen vaak het lichaam van de gastheer binnen via dezelfde route die zij het reservoir hebben verlaten, b.v. door de lucht verspreide ziekteverwekkers van de nies van een persoon kunnen via de neus van een andere persoon binnenkomen.

De huid dient normaal als barrière voor infectie. Echter, elke breuk in de huid, opzettelijk of onopzettelijk, nodigt uit tot het binnendringen van ziekteverwekkers. Percutane verwondingen, chirurgische incisie, vasculaire toegang en het gebruik van invasieve hulpmiddelen bieden allemaal een toegangspoort.

Voelaatbare gastheer

De laatste schakel in de keten van infectie is een vatbare gastheer, iemand die risico loopt op infectie. Infectie treedt niet automatisch op wanneer de ziekteverwekker het lichaam binnendringt van een persoon wiens immuunsysteem normaal functioneert. Wanneer een virulente ziekteverwekker echter een immuungecompromitteerde persoon binnendringt, zal zeker infectie volgen.

Of blootstelling aan een ziekteverwekker tot infectie leidt, hangt af van verschillende factoren die verband houden met de blootgestelde persoon (de gastheer), de ziekteverwekker (het agens), en de omgeving. Gastheerfactoren die de uitkomst van een blootstelling beïnvloeden, zijn onder meer de aan- of afwezigheid van natuurlijke barrières, de functionele staat van het immuunsysteem, en de aan- of afwezigheid van een invasief hulpmiddel.

Natuurlijke barrières voor infectie (gastheerfactoren) omvatten:

• Intacte huid en slijmvliezen.
• Nasale trilhaartjes (kleine, haarachtige uitsteeksels) die de ingeademde lucht filteren en micro-organismen opvangen.
• Longmacrofagen, grote witte bloedcellen die micro-organismen, andere cellen en vreemde deeltjes opnemen, in een proces dat fagocytose wordt genoemd.
• Zuur milieu in de maag, urine en vaginale afscheidingen.
• Scheurtjes die voortdurend ziekteverwekkers wegspoelen en lysozym bevatten, dat sommige soorten bacteriën vernietigt.
• Saliva bevat veel verschillende bacterieremmers, waaronder lysozym, lactoferrine, en secretorisch IgA.

Het immuunsysteem is een complex netwerk van cellen, weefsels en organen die samenwerken om het lichaam tegen infecties te verdedigen. Afweermechanismen kunnen aspecifiek of specifiek zijn en omvatten de ontstekingsreactie, humorale (circulerende) immuniteit, en celgemedieerde immuniteit.

De ontstekingsreactie is een lokale, aspecifieke immuunrespons van de weefsels op infectie of verwonding. Deze reactie is erop gericht de verwondende stof te vernietigen of te verdunnen, verspreiding van het letsel te voorkomen en weefselherstel te bevorderen. De vijf kenmerken van een ontstekingsproces zijn:

• Pijn
• Zwelling
• Roodheid
• Hitte
• Aantasting van de functie van het beschadigde weefsel, indien het ernstig gewond is

Een persoon met een normale werking van het immuunsysteem wordt immunocompetent genoemd. Iemand wiens immuunsysteem door ziekte of leeftijdsgebonden factoren is aangetast, wordt immuungecompromitteerd genoemd. Bijvoorbeeld, een persoon met HIV/AIDS is immuungecompromitteerd.

De zeer jonge en de zeer oude lopen ook het risico van gecompromitteerde immuunfunctie. Infecties zijn een belangrijke doodsoorzaak bij pasgeborenen. Hoewel baby’s bepaalde tijdelijke immuniteiten van hun moeders ontvangen via de placenta en in de moedermelk, is hun immuunsysteem nog in ontwikkeling, waardoor ze kwetsbaar zijn voor infecties. Ook het ouder worden tast de immuunfunctie aan, vooral bij mensen die in het ziekenhuis of in een verpleeghuis zijn opgenomen. Voedingsstatus is een belangrijke factor in de immuunfunctie.

Mensen met chronische ziekte kunnen ook immuungecompromitteerd zijn. Mensen met diabetes mellitus of perifeer vaatlijden lopen een hoog risico op infectie vanwege een verminderde circulatie. Medicijnen kunnen de immuniteit ook aantasten. Zo kunnen medicijnen tegen kanker, ontstekingsremmers zoals corticosteroïden, en bepaalde antibiotica de normale immuunfunctie verstoren.

Elke chirurgische ingreep draagt het risico van infectie in zich omdat deze de huid binnendringt. Elke ingreep waarbij lymfeklieren worden verwijderd, zoals een gemodificeerde radicale mastectomie (verwijdering van de borst en axillaire lymfeklieren), brengt een langdurig risico van infectie en lymfoedeem (zwelling) met zich mee.

Diagnostische of therapeutische procedures waarbij een invasief apparaat zoals een urinekatheter of een thoraxdrain wordt gebruikt, verhogen ook het risico op infectie. De zorg voor patiënten met deze hulpmiddelen vereist strikte aandacht voor infectiebeheersingsnormen en voortdurende controle op elk teken van infectie of ontsteking.

Milieufactoren kunnen ook van invloed zijn op de uitkomst van een blootstelling, vooral in het geval van immuungecompromitteerde patiënten. Besmetting van de omgeving kan plaatsvinden door onvoldoende handen wassen, onjuiste afvalverwijdering, onjuiste behandeling van wasgoed, of onjuiste reiniging en desinfectie van patiëntartikelen en patiëntenkamers. Watervoorraden kunnen besmet raken met omgevingspathogenen zoals Aspergillus spp. en Legionella spp., die vervolgens in de lucht terechtkomen. Door onvoldoende luchtverversing kunnen ziekteverwekkers zoals Mycobacterium tuberculosis en het varicella-zoster-virus de luchtvoorraden besmetten. Passende maatregelen voor infectiebeheersing in de omgeving en technische maatregelen kunnen deze infecties effectief voorkomen.

Besmetting van apparatuur met bloed of andere lichaamseigen stoffen kan tijdens bijna elke zorgprocedure optreden. Invasieve procedures zoals venapunctie, chirurgie, of het inbrengen of verwijderen van een katheter of ander apparaat dragen een hoog risico van besmetting van zorgverleners en patiënten met zich mee. Apparatuur kan ook besmet raken met ziekteverwekkers die via de lucht of het water worden verspreid. Dit kan levensbedreigende gevolgen hebben voor ernstig zieke of immuungecompromitteerde patiënten, bijvoorbeeld patiënten die een dialyse ondergaan.