Archives of Sports Medicine

Tibial Spine Avulsion Fractures in Adult: Diagnostic and Therapeutic Actuality

Tibial spine fracturen zijn zeldzame letsels die meestal voorkomen bij adolescenten, maar zeldzaam bij volwassenen leidt het tot discontinuïteit van het voorste kruisband ligament. Er zijn verschillende publicaties over de anatomopathologische presentatie en de behandeling. De Meyers en Mac Keever classificatie, gewijzigd door Zaricznyj, zijn het meest gebruikt en maken het mogelijk de letsels in 4 types in te delen. De behandeling van verplaatste fracturen vereist chirurgische reductie en fixatie om voldoende spanning in het voorste kruisband te verkrijgen en het risico van laxiteit te verminderen, zijn verschillende fixatietechnieken beschreven gaande van rekken en schroeven tot osteoshechting, momenteel kan de chirurgische reductie onder arthroscopie uitgevoerd worden met dezelfde basisprincipes van osteosynthese als arthrotomie maar met meer voordeel en vernieuwende en aantrekkelijke technieken.

Keywords

Tibiale wervelkolom, ACL, Osteosuture, Arthroscopie

Inleiding

De avulsiefractuur van de tibiale wervelkolom komt klassiek voor bij adolescenten, maar komt meer en meer voor bij volwassenen en wordt toegeschreven aan een sportongeval (voetbal of skiën) of een verkeersongeval . De radiologische classificatie van Meyers en Mac Keever is gewijzigd door een vergunning van herstel van de letsels in 4 types. De types I en II worden geassocieerd met een orthopedische behandeling, de andere types zijn chirurgische open reductie of arthroscopische reductie met solide osteosynthese .

De voornaamste complicatie van deze fracturen is een geen consolidatie of nonunion en knie-instabiliteit. Het doel van deze studie is om de verschillende fixatietechnieken van deze fractuur te beoordelen en hun resultaten te vergelijken.

Clinische en radiologische beoordeling

De klinische presentatie van dit trauma is die van een pijnlijke knie met functionele impotentie die gedeeltelijk of volledig kan zijn. Standaardbeeldvorming omvat radiografieën van de getraumatiseerde voor- en profielknie, en het zijn vooral de laterale radiografieën die bijzonder nuttig zijn om de mate van verplaatsing en het type fractuur te beoordelen (figuur 1).

Computed tomography (CT) is interessant om de fractuur en de mate van communicatie beter te beoordelen. MRI daarentegen is nuttig voor het beschrijven van bijkomende niet-botletsels zoals meniscale, kraakbenige of ligamenteuze letsels.

Classificatie

De meest gebruikte radiografische classificatie is die van Meyers en Mc Keever, en omvat drie types afhankelijk van de verplaatsing van het botfragment. Ze werd gewijzigd door Zaricznyj die een vierde type beschreef wanneer de avulsie comminutief is. Zifko B en Gaudernak T voegden subtypes toe aan de Meyers classificatie volgens de grootte van het fragment (figuur 2): Stadium A voor kleine fragmenten en stadium B voor grote fragmenten. Vier types worden aldus beschreven en onderverdeeld in subtypes A of B naargelang de verplaatsing van het fragment:

-Type I komt overeen met een breuk zonder verplaatsing.

-Type II resulteert in een anterieure opstand van de wervelkolom in “duckbill” met continuïteit van het posterieure massief.

-Type III wordt gekenmerkt door een volledige opheffing van het fragment met een oplossing van de continuïteit en soms een rotatie ervan.

-Type IV komt overeen met een comminutief fragment.

Behandeling

De behandeling van avulsiefracturen van de tibiale wervelkolom bij volwassenen is niet eenduidig: Het hangt af van het type fractuur, de beknelling van zachte weefsels, de geassocieerde laesies, maar ook de ervaring van de chirurg; Type I wordt behandeld met gipsimmobilisatie voor een periode van 4 tot 6 weken, type II behandeling is nog steeds controversieel, terwijl type III en IV operatief worden behandeld met anatomische reductie en solide osteosynthese om ligamentkruis een adequate spanning te geven (figuur 3).

De principes van de chirurgische behandeling zijn een anatomische opvoeding van het verplaatste fragment en de goede spanning van de ACL, een stijve en stabiele fixatie die een snelle revalidatie toelaat, een volledige extensie van de knie door het conflict ten gevolge van de verplaatste fragmenten op te heffen en tenslotte het vermijden van kraakbeen- of meniscusletsels waardoor de degradatie van het gewricht beperkt wordt.

De behandeling kan worden uitgevoerd door open reductie interne fixatie (ORIF) door middel van een parapellaire artrotomie of meer en meer modieus door artroscopie die het voordeel heeft de tibiale wervelfractuur, meniscus- en ligamentlaesies te behandelen zonder agressief te zijn en een snel herstel mogelijk te maken.

Na de chirurgische behandeling wordt het ledemaat gedurende 6 weken beschermd met een kniegips brace. Bij orthopedische behandeling wordt de revalidatie in het algemeen na 6 tot 8 weken immobilisatie gestart, maar na chirurgische behandeling wordt hiermee al met 4 weken begonnen.

Discussie

Avulsiefracturen van de tibiale wervelkolom zijn zeldzame letsels bij volwassenen, maar komen het meest voor bij adolescenten vanwege de relatieve zwakte van de gedeeltelijk verbeende tibiale eminentie in vergelijking met de massieve vezels van de voorste kruisband. Zij zijn het gevolg van een direct of indirect trauma door een vertragingsmechanisme na een sportongeval (voetbal of skiën) of een ongeval op de openbare weg.

Poncet beschreef dit soort fracturen als eerste in 1895 en pas in 1959 stelden Meyers en McKeever een radiologische classificatie van deze letsels op.

Type 1 en verplaatste types 2 worden orthopedisch behandeld, terwijl verplaatste types 2 en types 3 en 4 operatief worden behandeld, er zijn verschillende technieken van reïntegratie van tibiale wervels beschreven in de literatuur, Zaricznyj beschreef de fixatie door rekken in 1977, daarna beschreven Caspari en medewerkers het schroeven onder arthroscopische controle in 1980, Bonin, et al. beschreven in 2006 de bunching bent, en recentelijk beschreef Hardy in 2017 een techniek van hechten door dubbele rang of “Speed Bridge” .

Er zijn verschillende vergelijkende biomechanische studies tussen de verschillende fixatiemethoden gemaakt, waarvan de resultaten zeer controversieel zijn. Seon en Park hebben een vergelijkende klinische studie uitgevoerd tussen fixatie door middel van schroeven en fixatie door middel van hechtdraad, waarin werd geconcludeerd dat er geen significant klinisch verschil is in termen van klinisch resultaat en stabiliteit, terwijl Tsukada, et al. een significante voorafgaande translatie waarnamen bij met hechtdraad behandelde fracturen in vergelijking met met schroeven vastgezette fracturen, en de biomechanische studie van Bong, et al. concludeerde dat osteosuture significant sterker was dan schroeven, Yudong Gan, et al, van zijn kant, voerden een vergelijkende studie uit tussen vier bevestigingsmiddelen; rijgen met staaldraad, osteosuture met niet-resorbeerbare draad van het type PDS, schroeven en als laatste de afspanning (spanband draadbevestiging) die de superioriteit aantoonde van de techniek van rekken met afspanning tijdens fietsproeven gevolgd door rijgen met staaldraad dan schroeven en tenslotte osteosuture met PDS draad.

Andere zeldzame studies hebben geen significant verschil gevonden in het type fixatie. Fixatie door schroef is een risico en kans op breken van het breukfragment en dilateren van de ACL vezels, anderzijds is vaak niet mogelijk als het fragment communitief is, meerdere fixatiepunten zijn dan nodig door osteosuture door techniek brug of dubbele-rij hechting oorspronkelijk beschreven voor arthroscopische rotator cuff reparatie.

Fracturen van de tibiale wervelkolom hebben een uitstekende prognose; er kunnen echter complicaties optreden, namelijk gewrichtsstijfheid en blijvend verlies van volledige extensie na langdurige immobilisatie of prominentie van stromend materiaal met een fixatieapparaat. Bovendien wordt non-union of niet-union geschat op 1%, en residuele laxiteit komt vaak voor, gelukkig zijn de patiënten klinisch asymptomatisch .

In het licht van al het voorgaande zijn wij van mening dat, behalve voor type I, het pleitbaar is om een chirurgische behandeling te bepleiten voor andere types om een goede tonus van het kruisband te herstellen. Verschillende chirurgische technieken staan ter beschikking van de chirurgen, wij menen dat de beste de techniek is die wij beheersen.

Conclusie

De fractuur avulsie van de tibiale wervelkolom is een zeldzame laesie bij volwassenen; zij vormen een probleem van therapeutische keuze, gezien de veelheid van fixatietechnieken. Zij hebben over het algemeen een goede prognose indien de verzorging snel is en de reductie anatomisch en stabiel is, gevolgd door een aangepaste re-educatie die een hervatting van alle sportactiviteiten mogelijk maakt.

1. Kendall NS, Hsu SYC, Chan KM (1992) Fractuur van de tibiale wervelkolom bij volwassenen en kinderen. Een overzicht van 31 gevallen. J Bone Joint Surg Br 74: 848-852.
2. Oohashi Y (2001) A simple technique for arthroscopic suture fixation of displaced fracture of the intercondylar eminence of the tibia using folded surgical steels. Arthroscopy 17: 1007-1011.
3. Meyers MH, Mckeever FM (1959) Fractuur van de intercondylaire eminentie van het scheenbeen. J Bone Joint Surg Am 41-A: 209-220.
4. Zaricznyj B (1977) Avulsiefractuur van de tibialis eminentie: Behandeling door open reductie en pinning. J Bone Joint Surg Am 59: 1111-1114.
5. Davis EM, McLaren MI (2001) Type III tibiale wervelkolom avulsies behandeld met arthroscopische Acutrak schroef reattachment. Clin Orthop Relat Res, 205-208.
6. Ahn JH, Yoo JC (2005) Clinical outcome of arthroscopic reduction and suture for displace acute and chronic tibial spinefractures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 13: 116-121.
7. McLennan JG (1982) The role of arthroscopic surgery in the treatment of fractures of the intercondylar eminence of the tibia. J Bone Joint Surg Br 64: 477-480.
8. Bonin N, Jeunet L, Obert L, et al. (2007) Fixatie van een tibialis eminence fractuur bij volwassenen: Arthroscopische procedure met behulp van K-draad gevouwen fixatie. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 15: 857-862.
9. A Hardy, L Casabianca, O Grimaud, et al. (2017) Réinsertion arthroscopique type ” Speed Bridge ” d’une fracture du massif des épines tibiales (complément de la technique par bouton réglable). Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103: 88-91.
10. Seon JK, Park SJ, Lee KB, et al. (2009) A clinical comparison of screw and suture fixation of anterior cruciate ligament tibial avulsion fractures. Am J Sports Med 37: 2334-2339.
11. Tsukada H, Ishibashi Y, Tsuda E, et al. (2005) A biomechanical comparison of repair techniques for anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture under cyclic loading. Arthroscopy 21: 1197-1201.
12. Bong, M, Romero, A, Kubiak, E, et al. (2005) Suture versus screw fixation of displaced tibial eminence fractures: Een biomechanische vergelijking. Arthroscopy 21: 1172-1176.
13. Gan Y, Xu D, Ding J, et al. (2012) Tension band wire fixation for anterior cruciate ligament avulsion fracture: Biomechanische vergelijking van vier fixatietechnieken. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 20: 909-915.
14. Van Loon T, Marti RK (1991) Een fractuur van de intercondylaire eminentie van het tibiaal behandeld door arthroscopische fixatie. Arthroscopy 7: 385-388.