De resultaten van deze studie toonden aan dat de hals en de sternale inkeping, de twee anatomische herkenningspunten voor de CC-diepte bij kinderen, zich niet dicht bij een derde van de AP-diepte aan de onderste helft van het sternum bevonden. In plaats daarvan bevond de diepte die overeenkomt met een derde van de AP-borstkasdiameter zich bij de meeste proefpersonen tussen de twee oriëntatiepunten.
Sinds 2005 heeft de ERC een streefdiepte voor CC van een derde van de AP-borstkasdiameter aanbevolen voor reanimatie bij kinderen2. In 2010 heeft ook de AHA dezelfde beoogde CC-diepte voor kinderen aanbevolen1,6. Inmiddels hebben verschillende studies gerapporteerd dat de aanbevolen CC-diepte niet goed wordt bereikt. Van Tulder et al. stelden vast dat tweederde van de professionele en lekenredders er niet in slaagde de aanbevolen CC-diepte op de horizontale as correct visueel in te schatten7. In een andere studie slaagde een derde van de lekenredders er niet in de beoogde CC-diepte te bereiken, zelfs degenen in de professionele zorggroep. Een onderzoek naar pediatrische reanimatie meldde ook dat 74% van de professionele hulpverleners er niet in slaagde de door pediatrische richtlijnen aanbevolen streef CC-diepte te bereiken3. Een recent multicentrisch onderzoek toonde een vergelijkbare slechte kwaliteit van reanimatie aan tijdens een gesimuleerde pediatrische hartstilstand8. Op basis van onze resultaten en die van een eerdere studie kan de toepassing van anatomische oriëntatiepunten als reanimatiehulpmiddelen bij pediatrische reanimatie de kans vergroten dat de beoogde CC-diepte wordt bereikt. De anatomische oriëntatiepunten die in onze studie zijn gepresenteerd, zijn in verschillende klinische situaties gebruikt. Wij hebben de sternale notch geïdentificeerd als een oriëntatiepunt door middel van centraal veneuze catheterisatie. In reanimatiesituaties wordt de sternale notch gebruikt om de locatie voor CC te bepalen. Bovendien zijn wij gewend om bij reanimatie de hals als anatomisch oriëntatiepunt te gebruiken, bijv. bij het controleren op pulsaties van de halsslagader.
De resultaten van de huidige studie suggereren dat het niet redelijk is om de twee oriëntatiepunten onafhankelijk van elkaar te gebruiken bij pediatrische reanimatie. De gemiddelde diepte van elk landmark verschilde van de gemiddelde diepte van een derde AP bij de onderste helft van het sternum. De gemiddelde diepte die overeenkomt met het middelpunt van de twee oriëntatiepunten lag eerder in de buurt van de diepte van een derde van de AP-diepte aan de onderste helft van het sternum. Wanneer dus alleen de hals als oriëntatiepunt wordt gebruikt, kan dit leiden tot een diepere CC dan wanneer een derde AP-diepte van de borstkas wordt gebruikt. Omgekeerd, wanneer de sternale notch afzonderlijk wordt gebruikt, kan dit leiden tot ondiepe CC. In een recent onderzoek naar oriëntatiepunten voor de diepte van CC bij volwassenen, meldden Kim et al. dat de sternale notch een oriëntatiepunt kan zijn voor de diepte van CC en dat de diepte ervan in de buurt ligt van eenvierde van de AP thoraxdiameter4. In pediatrische richtlijnen wordt echter een derde van de AP-diepte aanbevolen, wat groter is dan de diepte voor volwassenen. Vanwege het grootteverschil in het fractienummer was in onze studie, die uit kinderen bestond, de diepte van een derde AP dieper dan de diepte van de sternale inkeping.
De thorax van kinderen, van één tot negen jaar, verandert van een cirkelvormige doorsnede in een eivormige vorm, terwijl het volume van de borstkas snel toeneemt in een opwaarts patroon5. De toename van het volume van de borstkas vóór de leeftijd van vijf jaar is groter dan die daarna. In tegenstelling tot de groei van de borstkas, neemt de omtrek van de hals geleidelijk toe tot in de adolescentie9. In fig. 2 hebben wij een trend waargenomen in de relatieve lokaties overeenkomend met een derde externe AP diameter aan de onderste helft van het sternum tussen de hals en de sternale notch naar gelang de borstomvang. Vanwege het verschil in de ontogenetische groei van de hals en de borstkas, zou een derde AP diepte van de borstkas dicht bij de diepte van de hals kunnen liggen bij kleine borstomvang en dicht bij de sternale notch bij grote borstomvang.
In de huidige studie, hoewel de positie corresponderend met een derde AP diepte van de borstkas licht verschilde tussen de twee oriëntatiepunten afhankelijk van de borstomvang, was de afwijking van de ruimte tussen de twee oriëntatiepunten minder dan 10%. Sutton et al. meldden onlangs dat een diepe CC geassocieerd was met een verhoogde overleving bij kinderen ouder dan één jaar10. Een te diepe CC kan echter leiden tot letsel bij de patiënt; daarom is het belangrijk deze factoren tegen elkaar af te wegen om het beste resultaat te bereiken11,12,13. De AHA-richtlijnen van 2015 introduceerden een bovengrens voor de CC-diepte voor volwassenen, waarboven de uitkomsten nadelig zouden kunnen zijn14,15. In onze studie waren de CC-dieptes voorbij de ruimte tussen de twee landmarks ofwel te ondiep ofwel te diep. De ontwikkelingstendensen bij kinderen en de resultaten van deze studie suggereren dat de nek kan worden gebruikt als een herkenningspunt voor de bovengrens om te voorkomen dat CC’s dieper zijn dan vereist bij kinderen van alle leeftijden. Integendeel, CCs die dieper zijn dan de diepte van de sternale notch zullen in alle pediatrische leeftijdsgroepen resulteren in zeer ondiepe CCs. Met andere woorden, de sternale notch kan worden gebruikt als een oriëntatiepunt voor lagere beperkingen. Aangezien het middelpunt van de twee oriëntatiepunten dichter bij de door de pediatrische richtlijnen aanbevolen diepte lag, is het bovendien waarschijnlijk dat beide oriëntatiepunten kunnen worden gebruikt als indicatoren voor boven- en ondergrenzen. Volgens deze resultaten kan de ruimte tussen de twee oriëntatiepunten geschikt zijn als anatomisch oriëntatiepunt voor de CC-diepte. Het lijkt redelijk om een combinatie van deze oriëntatiepunten te gebruiken in plaats van slechts één oriëntatiepunt om de juiste CC-diepte te bepalen.
Recentelijk zijn real-time audiovisuele feedbackapparaten op grote schaal gebruikt in de klinische praktijk en bij training16. Hoewel het aantal studies dat aantoont dat de klinische resultaten met behulp van dergelijke apparaten zijn verbeterd, beperkt is, zouden feedbackapparaten kunnen helpen om de in de richtlijnen aangegeven reanimatiemetingen te bereiken17. Wat de CC-diepte voor kinderen betreft, bevelen de belangrijkste richtlijnen, ERC en AHA, een fractionele CC-diepte aan1,2,6. Om deze fractionele CC-diepte bij pediatrische reanimatie toe te passen, moet de borstomvang van elk kind bij elke reanimatie worden bepaald, aangezien de borstomvang bij elk kind kan verschillen. Zelfs als bij kinderen feedbackapparaten worden gebruikt, moet de AP-diameter van de borstkas worden gemeten om de beoogde CC-diepte voor elk kind individueel te bepalen. In de pre-hospitale omgeving, waar geen feedbackapparatuur of meetlatten zijn, moet de hulpverlener (vooral lekenhulpverleners) een derde van de AP-borstdiameter visueel schatten. In alle omstandigheden waarin geen feedbackapparaat beschikbaar is, kunnen alternatieve systemen waarbij gebruik wordt gemaakt van anatomische oriëntatiepunten, helpen om de in de richtsnoeren aanbevolen CC-diepte te bereiken. Een feedbackapparaat kan gemakkelijk te gebruiken zijn wanneer de absolute waarde van de compressiediepte wordt toegepast, zoals “4 cm voor zuigelingen en 5 cm voor kinderen zoals aangegeven in de AHA-richtsnoeren “1. De absolute waarde van de compressiediepte die voor kinderen wordt toegepast, kan echter te diep zijn voor jongere kinderen13,15,18. Daarom kan het inherente fysiologische oriëntatiepunt worden gebruikt.
In de huidige studie bedroeg het gemiddelde verschil in diepte tussen de 2 oriëntatiepunten 15,9 mm, wat groter is dan het verschil tussen de bovenste en onderste drempelwaarde van de CC-diepte bij volwassenen, namelijk 10 mm14,19. Er is echter onvoldoende bewijs dat deze drempelwaarde in de richtlijnen voor volwassenen wordt ondersteund. Bovendien is er een gebrek aan studies over de bovengrenzen voor kinderen18. De grens tussen twee landmarks kan in de echte klinische praktijk niet volledig worden onderscheiden, zoals in deze studie via CT-beeld is gemeten. Intussen worden de anatomische oriëntatiepunten die worden gebruikt om de handplaatsing tijdens CC te bepalen, in de klinische praktijk gebruikt, maar in verschillende richtlijnen zijn wijzigingen aangebracht1,2,20. De anatomische oriëntatiepunten voor de handplaatsing tijdens CC die in de meest recente richtlijnen worden aanbevolen, kunnen niet voor elke patiënt als optimaal worden beschouwd. Daarom kunnen de in deze studie gepresenteerde anatomische oriëntatiepunten worden gebruikt als hulpmiddel bij reanimatie, waarbij alleen de waarden bij benadering worden gebruikt en niet de exacte waarden. In een klinische omgeving is het moeilijk om de omvang van de diepte van 10 mm visueel in te schatten dan die van 15 mm. Gregson et al. meldden dat het moeilijk is om CC-kracht te controleren in simulatiestudies, ondanks het gebruik van audiovisuele feedbackapparatuur21. Hoe smaller de doelruimte die als oriëntatiepunt wordt gebruikt, hoe beperkter deze kan zijn. Voor zover wij weten, is dit onderwerp en het belang ervan voor reanimatie bij kinderen echter in geen enkele studie aan de orde geweest. Daarom zijn verdere studies nodig om de bevindingen van de huidige studie in de klinische praktijk te evalueren.
Deze studie heeft enkele beperkingen. Ten eerste was het retrospectief en observationeel van aard en werd het uitgevoerd in een enkel centrum. Dus, zelfs als de exclusiecriteria strikt werden toegepast, is er een mogelijkheid van selectiebias. Ten tweede werden de situaties op basis van CT-beelden niet in aanmerking genomen tijdens reële reanimatiesituaties. Ten derde, omdat de studiepopulatie uit pediatrische patiënten bestond, waren de ademhalingsfasen niet constant tijdens de CT-scan vanwege de moeilijkheid om hun ademhaling te controleren. De diepte van de nek kan constant zijn tussen de verschillende ademhalingsfasen. Het sternum kan relatief superieur gefixeerd zijn aan de thoracale inham inclusief de sternale notch, en tijdens de ademhaling overwegend bewegen aan de onderkant van het sternum4,22. Bij kinderen kan de sternale notch echter ook door de ademhaling worden beïnvloed omdat de compliance van de borstkas sterk varieert met de leeftijd. Ten vierde, hoewel de totale steekproefomvang groot was, kan het aantal deelnemers in elke leeftijdsgroep te klein zijn geweest. Daarom kunnen de bevindingen niet worden veralgemeend. Ten vijfde bestond de populatie van onze studie alleen uit Koreaanse kinderen. De Koreaanse nationale groeigrafiek voor de borstwanddiameter is nog niet gerapporteerd. Er zijn ook geen gegevens beschikbaar om de thoraxmetingen te vergelijken in relatie tot andere demografische groepen. De thoraxafmetingen kunnen echter verschillen, aangezien de lengte en het gewicht variëren tussen verschillende nationale en etnische groepen23. Dit kan ook de reden zijn waarom de resultaten van deze studie niet kunnen worden veralgemeend. Ten slotte hebben wij in deze studie de theoretische mogelijkheid onderzocht om landmarks te gebruiken om de compressiediepte te sturen, maar de resultaten kunnen het nut van landmarks in een klinische setting niet ondersteunen. Om het nut ervan te bevestigen, zijn simulatiestudies met een oefenpop en verdere empirische studies met andere bevolkingsgroepen nodig.
Concluderend zijn de sternale inkeping en de nek ongeschikte oriëntatiepunten om de compressiediepte bij pediatrische reanimatie te bepalen. CC-dieptes buiten de ruimte tussen de twee oriëntatiepunten kunnen echter te ondiep of te diep zijn. Daarom is verder onderzoek nodig om de doeltreffendheid ervan te bepalen.