Het is een nieuw jaar en een nieuw ademhalingsseizoen, dus mijn gedachten gaan uit naar de meest voorkomende infectie in de kindergeneeskunde waarbij een antibioticum op de juiste manier zou kunnen worden voorgeschreven – acute otitis media (AOM). De richtlijnen van de American Academy of Pediatrics werden in 2012 afgerond en in 2013 gepubliceerd en zijn gebaseerd op gegevens die de subcommissie van de AAP in overweging heeft genomen. Er kwam een aanbeveling naar voren om amoxicilline de behandeling van keuze te laten blijven, als er al een antibioticum moest worden voorgeschreven, waarbij de observatieoptie onder bepaalde klinische omstandigheden een blijvende overweging zou zijn. De aanbevolen orale alternatieve antibiotica waren amoxicilline/clavulanaat en cefdinir (Pediatrics. 2013. doi: 10.1542/peds.2012-3488).
Sinds de beraadslagingen van de AAP-subcommissie hebben zich veranderingen voorgedaan in de etiologie van AOM en de frequentie van antibioticaresistentie onder de veelvoorkomende bacteriën die de infectie veroorzaken. Onze groep in Rochester (N.Y.) is nog steeds de enige site in de Verenigde Staten die een prospectieve beoordeling van AOM uitvoert; we hopen dat onze gegevens generaliseerbaar zijn naar het hele land, maar dat is niet zeker. In Rochester zagen we een algehele daling in AOM-incidentie na de introductie van Prevnar 7 van ongeveer 10%-15% en dat kwam redelijk overeen met de frequentie van AOM veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae waarbij de zeven serotypen in het PCV7-vaccin betrokken waren. Daarna was er een opleving van AOM-infecties, grotendeels veroorzaakt door serotype 19A, zodat de totale incidentie van AOM in 2010 weer bijna even hoog was als vóór PCV7. Met de introductie van Prevnar 13, en de dramatische vermindering van serotype 19A nasale kolonisatie – een noodzakelijke voorloper van AOM – daalde de incidentie van AOM in het algemeen opnieuw, en vergeleken met het pre-PCV7-tijdperk schat ik dat we vandaag ongeveer 20%-25% minder AOM zien.
Eind 2017 publiceerden we een artikel waarin we de epidemiologie van AOM in het PCV-tijdperk beschreven (Pediatrics. 2017 Aug. doi: 10.1542/peds.2017-0181), waarin we veranderingen beschreven in de verspreiding van otopathogenen in de tijd van 1996 tot 2016. Daaruit bleek dat eind 2016 de predominante bacteriën die AOM veroorzaakten Haemophilus influenzae waren, goed voor 60% van alle AOM (52% gedetecteerd door kweek uit tympanocentese en nog eens 8% gedetecteerd door polymerasekettingreactie). Onder de H. influenzae uit middenoorvocht kwam bèta-lactamase productie voor bij 45%. Daarom zou, volgens de principes van de voorspelling van de werkzaamheid van antibiotica bij infectieziekten, het gebruik van amoxicilline in standaarddosis of hoge dosis ongeveer de helft van de H. influenzae die AOM veroorzaken niet uitroeien. In de tabel in deze kolom laat ik berekeningen zien van de voorspelde uitkomsten van behandeling met amoxicilline, amoxicilline/clavulanaat en cefdinir op basis van de voorspelde otopathogenenmix en resistentiefrequenties van 2016. Toegevoegd aan de gegevens over H. influenzae heb ik resultaten van S. pneumoniae hoge ongevoeligheid bij 5% van de stammen en beta-lactamase productie door Moraxella catarrhalis bij 100% van de stammen opgenomen.
Slecht gebaseerd op in vitro gevoeligheid en de bekende otopathogenen mix, laten de berekeningen zien dat amoxicilline zou kunnen resulteren in een maximale genezing van 57%, amoxicilline/clavulanaat van 99%, en cefdinir van 80% van de behandelde kinderen.
In vitro gevoeligheid heeft zijn beperkingen. Farmacodynamische berekeningen zouden het voorspelde succes van alle drie antibiotica doen dalen omdat suboptimale absorptie na orale toediening meer optreedt bij amoxicilline en amoxicilline/clavulanaat dan bij cefdinir, wat resulteert in lager dan voorspelde niveaus van antibioticum op de plaats van de infectie in het middenoor, terwijl het haalbare niveau van cefdinir met aanbevolen dosering soms onder het gewenste in vitro cut point ligt.
Ter compensatie van die lagere voorspelde werkzaamheid, heeft elk van de otopathogenen een geassocieerd “spontaan genezingspercentage” dat vaak wordt geciteerd als zijnde 20% voor S. pneumoniae, 50% voor H. influenzae, en 80% voor M. catarrhalis. Voor alle duidelijkheid, deze percentages werden grotendeels afgeleid van beoordelingen ongeveer 5 dagen nadat een antibioticumbehandeling was gestart met ineffectieve geneesmiddelen of met placebo’s en houden geen rekening met het werkelijke spontane klinische genezingspercentage van AOM indien beoordeeld in de eerste dagen na het begin (wanneer pijn en koorts op hun hoogtepunt zijn), noch indien beoordeeld 14-30 dagen later wanneer bijna alle kinderen zijn genezen door hun immuunsysteem.
De berekeningen houden ook geen rekening met overdiagnose in de klinische praktijk. Immers, als het kind geen AOM heeft, dan zal het kind genezen, ongeacht welk antibioticum wordt gekozen. De percentages van overdiagnose van AOM zijn beoordeeld met verschillende methoden en zijn onderhevig aan beperkingen. Maar over het algemeen zijn de gegevens en de meeste experts het erover eens dat de overdiagnose door kinderartsen, huisartsen, spoedeisende hulp artsen, nurse practitioners en physician assistants tussen 30%-50% ligt.
Voordat de lezer tot de conclusie komt dat ik een bepaald antibioticum onderschrijf strikt op basis van de voorspelde in vitro werkzaamheid, wil ik zeggen dat er veel overwegingen moeten worden gemaakt bij het al dan niet gebruiken van een antibioticum voor AOM, en welk antibioticum te gebruiken, in welke dosis, en voor welke duur. In deze column worden slechts enkele belangrijke actuele feiten ter overweging gegeven.
Dr. Michael E. Pichichero
Dr. Pichichero, specialist op het gebied van kinderinfectieziekten, is directeur van het onderzoeksinstituut van het Rochester (N.Y.) General Hospital. Hij heeft geen relevante financiële onthullingen. E-mail hem op .