Wanneer men wordt geconfronteerd met een CT-scan van de borstkas waarop meerdere pulmonale micronodulen (met een afmeting van <3 mm) te zien zijn, is de eerste stap het bepalen van hun verspreidingspatroon: centrilobulair, perilymfatisch, of willekeurig. Deze patronen komen overeen met de onderliggende anatomische veranderingen binnen de secundaire longkwab en helpen daarom de differentiële diagnose te beperken.
De secundaire longkwab is de anatomische basiseenheid van de long en de kleinste eenheid die is omgeven door bindweefselscheden. De secundaire longkwab meet ongeveer 1-2 cm – groot genoeg om op CT-scans met dunne doorsnede te worden waargenomen – en bevat luchtwegen, vaten en lymfevaten (figuur 2). De preterminale bronchiolen en de bijbehorende longslagaders lopen door het centrum van de secundaire longkwabben. Ziekten die één van deze luchtwegen of vaten aantasten, manifesteren zich daarom als micronodules in het centrum van de secundaire longkwab, wat een “centrilobulair patroon” wordt genoemd. Kleine longaders en lymfevaten liggen binnen de interlobulaire septae. Bijgevolg manifesteren aandoeningen waarbij de aders en lymfevaten betrokken zijn zich als micronodules langs de periferie van de lobben en langs pleuroppervlakken, wat een “perilymfatisch patroon” wordt genoemd. Een willekeurig patroon beantwoordt aan geen van beide patronen, omdat de knobbeltjes diffuus over de longen verdeeld zijn en zich zowel in centrilobulaire als perilymfatische locaties kunnen bevinden. Opgemerkt zij dat bepaalde pathologische aandoeningen een combinatie van patronen kunnen vertonen; zo kunnen silicose en pneumoconiose van steenkoolarbeiders zowel centrilobulaire als perilymfatische knobbels vertonen.
Figuur 2. Computertomografie met dunne doorsnede en bijbehorend diagram dat de anatomie van de secundaire longkwab aantoont.
De CT met dunne doorsnede is een effectieve modaliteit voor het evalueren van de distributie en morfologie van longknobbels. Maximale-intensiteitsprojectie is een beeldopmaaktechniek die verder helpt bij de detectie en karakterisering van kleine knobbeltjes (figuur 1C). Maximale-intensiteit projectie beelden worden geproduceerd door het weergeven van de hoogste attenuatie waarden binnen een dataset, deze worden meestal gereconstrueerd als een beeld plaat van verschillende dikte. Discrete, vaste knobbeltjes, die een hogere attenuatie vertonen dan de omringende long, zijn gemakkelijk zichtbaar te maken en te onderscheiden van vertakkende vaten.
In het geval van deze patiënt vertonen de centrilobulaire knobbeltjes een vertakkende configuratie en lijken ze uit een steel te ontstaan (figuur 1). Dit wordt nauwkeuriger het “boom-in-knobbelpatroon” genoemd en onderscheidt zich van andere centrilobulaire noduli die geclusterd zijn maar zich niet vertakken of een steel delen. Herkenning van het “tree-in-bud” patroon is uiterst nuttig bij het verder inperken van de differentiële diagnose van centrilobulaire noduli, die anders lang is en bestaat uit een verscheidenheid van bronchiolaire en vasculaire aandoeningen. Het “tree-in-bud” patroon vertegenwoordigt typisch impactie van centrilobulaire bronchiolen met mucus, vloeistof, en/of pus met geassocieerde peribronchiolaire ontsteking. In zeldzame gevallen kan het echter de occlusie van centrilobulaire vaten met embolisch materiaal, waaronder tumorcellen, weerspiegelen. Deze laatste etiologie wordt vaak over het hoofd gezien, maar is belangrijk om te overwegen bij patiënten met een kankeranamnese om vertragingen in diagnose en behandeling te voorkomen.
Een tree-in-bud patroon van centrilobulaire knobbels door metastatische ziekte komt voor door twee mechanismen: 1) directe vulling van de centrilobulaire arteriën door tumor emboli en 2) fibrocellulaire intimale hyperplasie als gevolg van carcinomateuze endarteritis. Zoals in dit geval is niercelcarcinoom een van de meest voorkomende maligniteiten die deze vasculaire oorzaak van boom-in-knobbelpatroon kunnen veroorzaken. Andere bekende maligniteiten zijn borst-, lever-, maag-, prostaat- en eierstokkanker, evenals Ewing’s sarcoom.
Misdiagnose van intravasculaire tumorembolieën kan gemakkelijk voorkomen omdat tree-in-bud knobbels meestal een actieve infectie vertegenwoordigen (d.w.z. infectieuze bronchiolitis), ook bij patiënten met onderliggende longmetastasen, wat de diagnose verder in de war kan sturen. Het “tree-in-bud” patroon wordt klassiek geassocieerd met endobronchiale verspreiding van tuberculose of atypische mycobacteriële infectie; in de klinische praktijk kan het echter wijzen op een grote verscheidenheid van ziekteverwekkers, waaronder bacteriële, schimmel- en virale organismen. Andere niet-infectieuze aandoeningen die bronchiolaire impactie en een tree-in-bud patroon veroorzaken zijn aspiratie; aangeboren luchtwegaandoeningen, zoals cystische fibrose en ciliary dyskinesie; allergische bronchopulmonale aspergillose; folliculaire bronchiolitis; en panbronchiolitis. Aspiratie in het bijzonder is waarschijnlijk ondergediagnosticeerd en moet worden overwogen in bepaalde klinische scenario’s, zoals intensive care ziekenhuisopname, trauma, drugs- of alcoholintoxicatie, faryngeale en oesofageale aandoeningen, en neurologische stoornissen, evenals in de aanwezigheid van een hiatale hernia op beeldvorming.
CT-bevindingen die de diagnose van intravasculaire tumoremboli boven kleine luchtwegaandoeningen kunnen ondersteunen, zijn onder meer een geparelde verschijning van de onderliggende slagaders; een grotere omvang van de afzonderlijke knobbels dan die welke worden gezien met bronchiolitis; en een focale, niet-verspreide distributie binnen de longen. Bovendien bevordert de progressieve vergroting van de knobbeltjes op seriële beeldvorming de diagnose van intravasculaire tumoremboli. Omdat de meeste gevallen van het tree-in-bud patroon bij patiënten met een maligniteit nog steeds bronchiolitis zijn, kan zorgvuldig onderzoek van de beelden voor deze kenmerken helpen bij een snelle diagnose van intravasculaire tumor emboli.
Samenvattend, de differentiële diagnose van vertakkende centrilobulaire micronodules (tree-in-bud patroon) is breed; toch weerspiegelt het meestal infectieuze of aspiratie bronchiolitis. Bij een patiënt met een maligne voorgeschiedenis moet echter ook aan intravasculaire tumorembolie worden gedacht. De histologie van de primaire tumor, de grootte en de verdeling van de knobbels en de groei in de tijd kunnen helpen bij het stellen van de juiste diagnose.