AMA Journal of Ethics

Meer dan 23 miljoen mensen in de Verenigde Staten hebben diabetes – een cijfer dat grote urgentie creëert voor het vinden van de meest effectieve en veiligste methoden voor behandeling. Uit gegevens blijkt dat therapieën die de hyperglykemie verlagen tot het normoglykemische bereik de morbiditeit, cardiovasculaire mortaliteit en microvasculaire complicaties bij type 1 diabetes kunnen verminderen. Evenzo hebben intensieve behandelingsstrategieën voor type 2-diabetes een vermindering van microvasculaire aandoeningen aangetoond, maar recentere gegevens laten geen vermindering van macrovasculaire aandoeningen zien. Vanwege de kans op complicaties moet de initiële behandeling voor het terugdringen van hyperglykemie patiënt-specifiek zijn en worden aangepast om het door de American Diabetes Association (ADA) nagestreefde A1c-niveau van minder dan 7 procent te bereiken. Hoewel orale en injecteerbare farmacotherapieën en insuline vaak nodig zijn om dit niveau te handhaven, mogen het belang en de voordelen van veranderingen in de levensstijl niet worden onderschat. Volgens de consensusverklaring van 2008 van de ADA en de European Association for the Study of Diabetes, moeten leefstijlinterventies en metforminetherapie gelijktijdig worden gestart bij de diagnose van diabetes type 2.

Macrovasculaire ziektevermindering

Bij de keuze van de behandeling voor chronische ziekte moet het mechanisme van de ziekte in overweging worden genomen. Zwaarlijvigheid en een zittende levensstijl dragen bijvoorbeeld bij tot het risico op en de ontwikkeling van diabetes type 2. Obesitas is ook een factor in insulineresistentie, die een belangrijke oorzaak van verhoogde glucosespiegels is. Gewichtsvermindering en meer lichaamsbeweging verbeteren de glykemische controle door de insulineresistentie te verminderen en de nuchtere bloedglucose te verlagen. Gewichtsverlies verlaagt ook het risico op hart- en vaatziekten door een verlaging van de hypertensie en serummakers van ontsteking en een verbetering van het lipidenprofiel. Eén studie wees uit dat opzettelijk gewichtsverlies, zoals bij bariatrische chirurgie, het sterftecijfer verlaagde. Evenzo toonde het Diabetes Preventie Programma een 58 procent afname in de incidentie van type 2 diabetes onder patiënten met een verminderde glucosetolerantie die gedurende 2,8 jaar ten minste 7 procent gewichtsverlies behaalden.

Diabetesbehandelingen in het algemeen verminderen de leverglucoseproductie, verbeteren de insulinesecretie, verbeteren de insulinegevoeligheid en verlengen de effecten van glucagon-like peptide-1 (GLP-1). Ondanks deze mechanismen en hun vermogen om de bloedglucose te verlagen, hebben farmacotherapieën voor diabetes wisselende effecten op macrovasculaire ziekte-uitkomsten laten zien. Metformine monotherapie verminderde het sterftecijfer door alle oorzaken met 26% in vergelijking met andere conventionele therapieën in de UK Prospective Diabetes Study 34 van 1998, terwijl het controversiële maar klassieke University Group Diabetes Program suggereerde dat sulfonylureas het sterftecijfer door hart- en vaatziekten kunnen verhogen. Thiazolidinedionen hebben gemengde gegevens, waarbij meta-analyses een 30 tot 40 procent hoger risico op myocardinfarct met rosiglitazone laten zien. Omgekeerd werd een vermindering van 16 procent van sterfte, myocardinfarct en beroerte gezien bij patiënten die werden behandeld met pioglitazon in de PROactive trial . Intensieve behandeling met insuline, gegeven aan ernstig zieke patiënten op een intensive care afdeling, verminderde de mortaliteit met 42 procent in vergelijking met de conventioneel behandelde groep . Er zijn geen gepubliceerde klinische onderzoeken naar de effecten van exenatide, pramlintide en sitagliptine op cardiovasculaire uitkomsten.

Tolerabiliteit en contra-indicaties

Bijwerkingen en contra-indicaties spelen een belangrijke rol bij de selectie van een geïndividualiseerde behandeling. Over het algemeen zijn er weinig bijwerkingen verbonden aan aanpassingen van de levensstijl. Oefeningen kunnen leiden tot myalgieën, en dieetveranderingen kunnen gastro-intestinale symptomen veroorzaken. Patiënten met artritis of neuropathieën moeten de aanbevelingen van de arts strikt opvolgen om letsel te voorkomen. Hoewel er geen consensus bestaat over welk soort dieet het meest geschikt is voor patiënten met diabetes type 2, zijn de meeste artsen het erover eens dat een plan dat resulteert in geleidelijk en aanhoudend gewichtsverlies het meeste voordeel oplevert. Patiënten moeten van een geregistreerde diëtist of andere gezondheidswerker leren hoe ze een evenwichtig en veilig dieet kunnen volgen. Veel voorkomende bijwerkingen van medicijnen tegen type 2 diabetes zijn hypoglykemie, maag- en darmklachten, gewichtstoename en het vasthouden van vocht. Sommige medicijnen zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met nier- of leverfunctiestoornissen of congestief hartfalen, wat het gebruik ervan beperkt.

Sustaining Glycemic Control

Een van de belangrijkste onderwerpen die een patiënt en zijn of haar arts moeten bespreken voordat een therapie wordt gekozen, is de mogelijkheid om het gewenste resultaat te behouden. Patiënten hebben vaak moeite met het invoeren van nieuwe voedings- en bewegingsschema’s in hun dagelijkse routines vanwege tijdgebrek of andere logistieke factoren. Svetkey e.a. onderzochten patiënten die minstens 8 pond waren afgevallen tijdens een 6 maanden durend afslankprogramma om te bepalen welke van verschillende factoren – maandelijks persoonlijk contact, onbeperkte interactieve technologie, of zelfsturing – het meest duurzame gewichtsverlies over een periode van 30 maanden opleverde. Hoewel persoonlijk contact en interactieve technologie superieur waren aan zelfcontrole, bleef 71 procent van alle patiënten aan het einde van de proef op of onder hun startgewicht.

De internationale multicenter studie, A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT), evalueerde de glykemische verlagende duurzaamheid van monotherapie met maximale doses van metformine, rosiglitazon, en glyburide bij patiënten met type 2-diabetes die nieuw waren gediagnosticeerd. Na 5 jaar verminderde rosiglitazon het risico van falen van de monotherapie – gedefinieerd als nuchtere bloedglucosewaarden van meer dan 180 mg/dl – aanzienlijk met 32% in vergelijking met metformine, en met 63% in vergelijking met glyburide. In een onderzoek uit 2008 werd gemeld dat intensieve insulinetherapie bij nieuw gediagnosticeerde patiënten de acute insulinerespons na een jaar in stand hield in vergelijking met orale hypoglykemische middelen, wat wijst op behoud van de functie van de B-cellen. Natuurlijk moeten de therapieën worden gevolgd om de voordelen te kunnen benutten. Net als bij andere chronische ziekten die medicatie vereisen, wordt de therapietrouw beïnvloed door de perceptie van de patiënt over de voordelen van de behandeling en zijn begrip van de behandeling, de complexiteit van de behandeling en het emotionele welzijn van de patiënt. De therapietrouw bij orale diabetesmedicatie varieert van 65 tot 85 procent en bij insuline van 60 tot 80 procent.

Kosten

Omdat leefstijlaanpassingen en medicatie meestal levenslang worden aanbevolen om de glycemie onder controle te houden, moet de kosteneffectiviteit van elke therapie in aanmerking worden genomen. Een subgroep van de Diabetes Prevention Program Research Group voerde een kosteneffectiviteitsanalyse binnen de proef uit waarbij een leefstijlinterventie – gedefinieerd als het bereiken en handhaven van een gewichtsverlies van 7 procent – werd vergeleken met metformine (850 mg tweemaal daags). De kosten werden gebaseerd op de manier waarop de interventies in de dagelijkse klinische praktijk zouden worden toegepast en ook vanuit een maatschappelijk perspectief, waarbij rekening werd gehouden met directe medische kosten, directe niet-medische kosten, en indirecte kosten. In het rapport van 2003 over de studie kostte een leefstijlinterventie 13.200 dollar en metformine 14.300 dollar om één geval van diabetes in 3 jaar te voorkomen of uit te stellen.

Bij de selectie van de meest geschikte therapie voor behandeling moet rekening worden gehouden met de procentuele verlaging die nodig is om het A1c-doel te bereiken. Het A1c-verlagingspotentieel van de beschikbare therapieën is vermeld in tabel 1 . Bij A1c-niveaus boven 8,5 procent kunnen combinatietherapieën nodig zijn. Als de glycemie niet binnen 2 tot 3 maanden onder controle kan worden gebracht met aanpassingen van de leefstijl of met de oorspronkelijke medicatie, moet een aanvullende therapie worden gestart. Vijftig procent van de patiënten die aanvankelijk werden gecontroleerd met monotherapie hadden na 3 jaar een tweede middel nodig, en 75 procent had na 9 jaar meerdere therapieën nodig om het beoogde A1c te bereiken. Men is het erover eens dat de initiële behandeling van patiënten met type 2 diabetes voorlichting moet omvatten over leefstijlaanpassingen, dieet, lichaamsbeweging en het stellen van redelijke doelen om initieel een gewichtsverlies van 5 tot 10 procent te bereiken. Ongeacht de aanvankelijke respons op de therapie moeten de glykemische controle en het gezondheidsgedrag voortdurend worden geëvalueerd om de hyperglykemie zo effectief mogelijk te beheersen. Therapieën moeten patiënt-specifiek zijn en geselecteerd worden op basis van het potentieel voor vermindering van microvasculaire en macrovasculaire ziekte, verdraagbaarheid, duurzaamheid en kosten.

Tabel 1. Tabel 1. Het A1c-verlagend potentieel voor beschikbare therapieën

Therapie	Verwachte A1c-afname (%) met monotherapie
Opvolging van leefstijl
Metformine
Sulfonylureum
Insuline	onbeperkt
GLP-1 agonist
TZD
a-glucosidaseremmer
Glinide
DPP-IV-remmer
Pramlintide

GLP=glucagon-like peptide
TZD=thiazolidinedione
DPP=dipeptidyl peptidase

Bron: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC,et al. Farmacotherapie: A Pathophysiologic Approach. 7e ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical Division; 2008.