Alzheimerdiagnose, aanpak verbeterd door hersenscans

Een eerste nationale studie heeft aangetoond dat een vorm van beeldvorming van de hersenen die Alzheimer-gerelateerde “plaques” detecteert het klinisch beheer van patiënten met milde cognitieve stoornissen en dementie aanzienlijk beïnvloedt.

Uit het onderzoek bleek dat het verstrekken van de resultaten van positronemissietomografiescans (PET-scans) die amyloïde plaques in de hersenen identificeren, in bijna tweederde van de gevallen het medisch beheer veranderde, inclusief het gebruik van medicijnen en counseling, meer dan het dubbele van wat onderzoekers vooraf aan het onderzoek hadden voorspeld. De techniek, bekend als “amyloïde PET-beeldvorming”, veranderde ook de diagnose van de oorzaak van cognitieve stoornissen bij meer dan een op de drie deelnemers aan de studie.

De multicenterstudie van meer dan 11.000 Medicare-begunstigden, gepubliceerd op 2 april 2019 in de Journal of the American Medical Association (JAMA), werd beheerd door het American College of Radiology en geleid door wetenschappers van de Alzheimer’s Association, UC San Francisco, Brown University School of Public Health, Virginia Commonwealth University School of Public Health, Washington University School of Medicine in St. Louis, UC Davis School of Medicine, en de Kaiser Permanente Division of Research.

“We zijn onder de indruk van de omvang van deze resultaten, die duidelijk maken dat amyloïde PET-beeldvorming een grote impact kan hebben op de manier waarop we patiënten met de ziekte van Alzheimer en andere vormen van cognitieve achteruitgang diagnosticeren en verzorgen,” zei hoofdauteur en hoofdonderzoeker Gil Rabinovici, MD, Distinguished Professor of Neurology bij het UCSF Memory and Aging Center en lid van het UCSF Weill Institute for Neurosciences.

“Deze resultaten leveren zeer geloofwaardig, grootschalig bewijs dat amyloïd PET-beeldvorming een krachtig hulpmiddel kan zijn om de nauwkeurigheid van de diagnose van Alzheimer te verbeteren en kan leiden tot een beter medisch beheer, vooral in gevallen die moeilijk te diagnosticeren zijn,” voegde Maria C. Carrillo, Ph.D. toe, Alzheimer’s Association chief science officer en een co-auteur van de studie. “Het is belangrijk dat amyloïd PET-beeldvorming breder toegankelijk wordt voor degenen die het nodig hebben.”

De ziekte van Alzheimer wordt gekenmerkt door de ophoping van zowel amyloïde eiwitplaques als tau-eiwit “tangles” in de hersenen, waarvan de aanwezigheid vereist is voor een definitieve diagnose. Tot voor kort konden amyloïde plaques alleen worden opgespoord door postmortale analyse van het weefsel van de hersenen. Met de komst van amyloïd-ETD – waarbij patiënten worden geïnjecteerd met “tracer”-moleculen die aan amyloïde plaques kleven en kunnen worden gebruikt om hun locatie in de hersenen zichtbaar te maken – werd het mogelijk om plaques met een hersenscan te detecteren en daardoor nauwkeuriger diagnoses te stellen bij mensen die met de ziekte leven.

Hoewel er geen genezing voor de ziekte van Alzheimer bestaat, stelt een vroege diagnose artsen in staat om de juiste symptoombestrijdingstherapieën voor te schrijven, families te adviseren over belangrijke veiligheids- en zorgplanningskwesties en mensen door te verwijzen naar klinische proeven voor veelbelovende nieuwe geneesmiddelen. Het stelt mensen met de ziekte en hun families ook in staat om plannen te maken voor de toekomst, met inbegrip van juridische en financiële kwesties, en toegang te krijgen tot middelen en ondersteuningsprogramma’s. PET-beeldvormingsresultaten die geen tekenen van amyloïde opbouw in de hersenen laten zien, sluiten de ziekte van Alzheimer uit als de oorzaak van geheugenverlies, wat kan leiden tot een evaluatie van alternatieve en soms omkeerbare oorzaken, zoals medicatiebijwerkingen, slaap- of stemmingsstoornissen en andere medische aandoeningen.

Ondanks de goedkeuring van amyloïde PET-tracers door de FDA, wordt het gebruik van amyloïde PET-beeldvorming om te helpen bij de nauwkeurige diagnose van de oorzaak van iemands dementie momenteel niet gedekt door Medicare of ziektekostenverzekeringsplannen, waardoor het voor de meeste mensen niet beschikbaar is.

Lancering in 2016, de vier jaar durende Imaging Dementia-Evidence for Amyloid Scanning (IDEAS) -studie werd ontwikkeld door een team van wetenschappers bijeengeroepen door de Alzheimer’s Association om te bepalen of het leren van de resultaten amyloïde PET-beeldvorming het medische beheer en de gezondheidsresultaten van mensen met geheugenverlies en cognitieve achteruitgang zou veranderen. IDEAS rekruteerde bijna 1.000 dementiespecialisten op 595 locaties in de VS en schreef meer dan 16.000 Medicare-begunstigden in met milde cognitieve stoornissen of dementie met onzekere oorzaak. In het kader van hun Coverage with Evidence Development-beleid vergoedden de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) amyloïde PET-scans die werden uitgevoerd in 343 faciliteiten en geïnterpreteerd door meer dan 700 beeldvormingsspecialisten als onderdeel van deze klinische studie.

“Dit was een unieke real-world studie die keek naar de impact van amyloïde PET-beeldvorming in gemeenschapsklinieken en andere niet-academische settings, en laat voor het eerst zien hoeveel impact deze technologie heeft in real-world dementiezorg,” zei Rabinovici.

De onlangs gepubliceerde resultaten van de eerste fase van de IDEAS-studie waren gericht op hoe amyloïde PET-scans de diagnose en behandelplannen van artsen veranderden voor de 11.409 deelnemers die de studie voltooiden. Als primair eindpunt van de studie verzamelden de wetenschappers gegevens over hoe artsen de medicatievoorschriften van de deelnemers wijzigden en advies gaven over veiligheid en toekomstplanning. Als secundair eindpunt evalueerden de onderzoekers of de resultaten van de PET-beeldvorming ertoe leidden dat de artsen de diagnoses van de deelnemers wijzigden. Ten slotte omvatten verschillende verkennende eindpunten beslissingen van artsen over verwijzingen naar klinische proeven met Alzheimer.

De onlangs gepubliceerde gegevens onthullen dat artsen hun klinische beheer van meer dan 60 procent van de patiënten in de studie veranderden, meer dan het dubbele van het aantal dat de auteurs van tevoren hadden voorspeld.

In deelnemers die aan de studie deelnamen met milde cognitieve stoornissen en van wie de hersenscans de aanwezigheid van significante amyloïde afzettingen onthulden, hadden artsen twee keer zoveel kans om Alzheimer-medicijnen voor te schrijven na de PET-beeldvorming (~40 procent vóór de beeldvorming versus ~82 procent na de beeldvorming). Bij mensen met dementie en significante amyloïde afzetting op PET scans, steeg het voorschrijven van deze medicijnen van ~63% tot ~91% na de studie. Artsen staakten het gebruik van deze medicijnen bij sommige patiënten bij wie de scans weinig amyloïde afzetting lieten zien. Bovendien wijzigden artsen bij ongeveer een kwart van de deelnemers aan het onderzoek de voorschriften voor geneesmiddelen tegen andere ziekten dan Alzheimer en de aanbevelingen voor advies op basis van de resultaten van de PET-beeldvorming.

PET-scans die geen significante amyloïdafzetting lieten zien, leidden ertoe dat artsen de ziekte van Alzheimer uitsloten bij ongeveer een op de drie patiënten bij wie eerder de diagnose Alzheimer was gesteld. Anderzijds leidden PET-scans die een significante opbouw van amyloïde plaque lieten zien, tot een nieuwe diagnose van de ziekte van Alzheimer bij bijna de helft van de patiënten bij wie de ziekte eerder niet was gediagnosticeerd.

De onderzoekers ontdekten ook dat een derde van de deelnemers die eerder waren doorverwezen naar klinische Alzheimeronderzoeken, op basis van PET-beeldvorming geen tekenen van amyloïdeopbouw vertoonden, wat de ziekte van Alzheimer doorgaans uitsluit als de oorzaak van hun cognitieve symptomen. Op basis van de beeldvormingsresultaten konden artsen ervoor zorgen dat bijna alle patiënten die naar Alzheimer-onderzoeken werden verwezen amyloïd-positief waren (93 procent), wat van cruciaal belang is voor het succes van deze onderzoeken.

“Nauwkeurige diagnoses zijn van cruciaal belang om ervoor te zorgen dat patiënten de meest geschikte behandelingen krijgen. In het bijzonder kunnen Alzheimer-medicijnen de cognitieve achteruitgang verergeren bij mensen met andere hersenziekten,” zei Rabinovici. “Maar misschien nog belangrijker is dat mensen die in de kliniek komen met zorgen over geheugenproblemen, antwoorden willen. Een vroege, definitieve diagnose kan mensen in staat stellen deel te nemen aan de planning voor de volgende fase van hun leven en beslissingen te nemen die anders uiteindelijk door anderen zouden moeten worden genomen.”

Het IDEAS-team analyseert momenteel gegevens over de tweede fase van de studie, die zal onderzoeken hoe amyloïde PET-scans de gezondheidsresultaten na de scan beïnvloeden. De onderzoekers gebruiken CMS-claimgegevens om het aantal ziekenhuisopnames en bezoeken aan de spoedeisende hulp voor IDEAS-deelnemers te documenteren en ze te vergelijken met deelnemers met vergelijkbare neurologische problemen, maar die geen amyloïde PET hebben ondergaan. Zij zijn van plan hun bevindingen in 2020 te publiceren. Bovendien ontwikkelen de onderzoekers een tweede studie (bekend als New IDEAS) om meer mensen met zowel typische als atypische klinische presentaties van Alzheimer te omvatten en een studiegroep te werven die de raciale en sociaaleconomische diversiteit van de nationale bevolking beter weerspiegelt.