INTRODUCTION
Premature ventricular contractions (PVC) originating in the right ventricular outflow tract (RVOT) usually appear in patients without structural heart disease. Zij kunnen zich voordoen in de vorm van geïsoleerde of aanhoudende PVC, of als tachycardie (tot 80% van de idiopathische ventriculaire tachycardie). Het belangrijkste oorzakelijke mechanisme is getriggerde activiteit, maar re-entry of abnormale automatismen zijn ook gepostuleerd.
Patiënten presenteren zich gewoonlijk met symptomen die verband houden met inspanning, stress, of het gebruik van stimulerende middelen. De symptomen kunnen de levenskwaliteit beïnvloeden en het onophoudelijke type VE kan leiden tot tachycardiomyopathie.
Bètablokkers of verapamil zijn meestal slechts beperkt effectief bij het onder controle houden van dit type PVC. Radiofrequency ablatie kan effectief zijn, maar wordt gehinderd door het feit dat deze PVC beperkt en onvoorspelbaar induceerbaar is. Conventionele fluoroscopisch geleide methoden kunnen van beperkt nut zijn als de PVC schaars zijn, omdat het in kaart brengen van de activering complex is en het in kaart brengen van de stimulatie een lage ruimtelijke resolutie heeft.
Non-contact mapping systemen (NCMS) zijn nuttig gebleken bij het lokaliseren van ectopische slagen en als gids bij hun ablatie.1, 2 In dit artikel beschrijven wij de ablatie van RVOT PVC met behulp van het Ensite Array NCMS (St. Jude Medical, St. Paul, Minnesota, Verenigde Staten). Dit systeem maakt gebruik van een multielectrode array katheter (MAC) met een 7,5 ml ballon en 64 micro-elektroden om de tachycardie te lokaliseren. De MAC levert meer dan 3000 virtuele unipolaire elektrogrammen tegelijk van een enkele slag en geeft ze weer in een 3-dimensionaal beeld van de kamer van belang.
METHODEN Patiëntkenmerken
Vier patiënten zonder structurele hartziekte maar met onophoudelijke symptomatische RVOT PVC ondergingen ablatie met NCMS tussen januari 2006 en december 2009. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 43±6 jaar en 50% was man.
Alle patiënten hadden een slechte kwaliteit van leven als gevolg van zeer symptomatische en frequente PVC (gemiddeld, 30 763±4710 PVC / dag). Ze hadden allemaal gefaald op ten minste 2 anti-aritmica, waarvan er altijd één een bètablokker was. Ablatie was eerder geprobeerd bij 2 van de patiënten met een conventioneel systeem, maar zonder succes.
Bij alle patiënten was extrasystolische activiteit schaars op de dag van de procedure. Antiaritmica werden gestaakt ten minste 5 half-leven voor de procedure en sedatie werd vermeden.
Elektrofysiologische Studie
Een 4-mm ablatiekatheter (Livewire TC, St. Jude Medical) werd in de rechter ventrikel (RV) geplaatst. Als, na infusie van isoproterenol en ventriculaire pacing, het niet mogelijk was om voldoende PVC te bereiken om activering mapping uit te voeren, dan werd de MAC ingebracht.
De MAC werd op een 0.035″ geleidingsdraad met behulp van fluoroscopie en de ballon werd geplaatst in de RVOT 2 tot 3 cm van de pulmonale klep. Op dit punt werd begonnen met anticoagulatie met heparine. De anatomie van de RV werd vervolgens gereconstrueerd, waarbij bijzondere aandacht werd besteed aan de RVOT en de situatie van de pulmonale klep (figuur 1). Een afstand van
Figuur 1. Afbeelding van multielectrode array katheter in de rechter ventrikel outflow tract.
Vervolgens werden 3 extrasystolische slagen geanalyseerd voor elke PVC morfologie gepresenteerd door de patiënt en isopotentiaal en isochrone kaarten werden offline verkregen. Filters van 30 tot 500Hz werden gebruikt voor bipolaire elektrogrammen en een 2-Hz high-pass filter werd gebruikt met de virtuele unipolaire elektrogrammen.
De isopotentiaal kaart geeft dynamisch de activering weer met behulp van gebieden van maximale spanningsamplitude en toont hoe het golffront zich verplaatst. Het vroegste activeringspunt wordt gedefinieerd als het punt met de vroegste activering ten opzichte van het QRS begin en toont een QS morfologie met snelle negatieve deflectie op het unipolaire electrogram. De isopotentiaalkaart identificeert ook het beginpunt van het golffront voordat het zich naar de rest van het myocardium verspreidt. De isochrone kaart is een conventionele kaart van de activeringstijd van het endocardiale oppervlak, en maakt gebruik van een virtueel unipolair signaal.
Het doel voor de ablatie was zowel het gebied van de vroegste activering als het beginpunt van het activeringsfront. Radiofrequentie werd af en toe toegepast op deze plaatsen, met temperatuurregeling beperkt tot 50W, temperaturen onder 55°C, en een duur van 60s. Ablatie werd als succesvol beschouwd als de PVC tijdens de toepassing verdween en niet opnieuw werd geïnduceerd.
Alle procedures werden uitgevoerd door dezelfde elektrofysioloog, die de technicus aanstuurde die de NCMS bediende.
RESULTATEN
Drie patiënten hadden een enkele PVC-morfologie, terwijl één patiënt 2 morfologieën had. In 3 gevallen was de lokatie septaal, terwijl het in de andere 2 gevallen in de vrije wand van de RVOT was. In alle gevallen was het de isopotentiaal kaart (figuur 2) die het meest accuraat het origine concentraat lokaliseerde; de isochrone kaart was van relatief weinig waarde (figuur 3).
Figuur 2. Isopotentiaal kaart bij een patiënt met 2 verschillende ventriculaire extrasystolen afkomstig uit de rechter ventrikel outflow tract. Elke uitgang wordt weergegeven door de letters EX (1 en 2). Het vroegste activeringspunt wordt getoond in EX1, met het beeld van QS in de virtuele unipolaren (onder).
Figuur 3. Isochrone kaart van de EX1 uitgang voor dezelfde ventriculaire extrasystoles geanalyseerd in figuur 1 . Wit geeft de vroegste activering aan en paars geeft de laatste activering aan.
Wij bevestigden ook in alle gevallen dat de PVC niet mechanisch veroorzaakt werd en dat deze samenviel met de morfologie van de klinische PVC. Bij één patiënt bevond de ballon zich zeer dicht bij het endocardiale oppervlak waar de PVC zijn oorsprong vond en moest de ballon worden verplaatst om een adequate mobilisatie van de ablatie-elektrokatheter mogelijk te maken.
Na identificatie van de plaats van oorsprong werden gemiddeld 3 radiofrequente toepassingen per focus gebruikt om zowel het punt van de vroegste activering als het beginpunt van het activeringsfront te ableren. De gemiddelde applicatietijd was 113±15s voor elk brandpunt. De gemiddelde fluoroscopietijd was 31±11 (21-46) min en de totale proceduretijd was 136±38min, hoewel dit tijdens de leercurve afnam, van 190min voor de eerste procedure tot 100min voor de vierde.
We bereikten een 100% acuut succespercentage zonder complicaties en zonder het opnieuw optreden van PVC met isoproterenol infusie of herhaling van het stimulatieprotocol. Na gemiddeld 30±16 maanden bleven de patiënten asymptomatisch zonder medicamenteuze therapie, en bij Holter-monitoring na 1 jaar follow-up was het gemiddelde aantal PVC 159±113/dag.
DISCUSSIE
Hoewel andere auteurs het nut van NCMS voor het ableren van RVOT PVC hebben aangetoond,2, 3 is het gebruik ervan niet wijdverbreid.4 In onze ervaring werden uitstekende resultaten bereikt vanaf de allereerste gevallen. Succespercentages van meer dan 80% worden gewoonlijk gemeld voor ablatie van ventriculaire tachycardie van het RVOT5 ; wij bereikten echter een hoger succespercentage, hoewel we alleen geïsoleerde PVC in kaart konden brengen. Ons acute eindpunt was het verdwijnen van PVC, en werd beperkt door de lage frequentie van PVC tijdens de procedure. Dit maakte het noodzakelijk om de doeltreffendheid van de ablatie tijdens de follow-up te bevestigen door een afnemende frequentie van PVC in Holter-monitoring.
De ritmestoornis bij onze patiënten had een focale oorsprong, wat consistent is met waarnemingen van andere auteurs.2, 6 De ablatie was beperkt tot het punt van de vroegste activering, wat kan hebben bijgedragen tot het hoge succespercentage.
Het NCMS had slechts één slag nodig om de oorsprong van de PVC nauwkeurig te lokaliseren. Hoewel wij er de voorkeur aan gaven de locatie te bevestigen door andere, identieke PVC in kaart te brengen, werd de plaats van oorsprong niet gewijzigd. In onze ervaring werd een succesvolle ablatie uitsluitend op basis van de isopotentiaalkaart bereikt.
Een van de beperkingen van het systeem is dat het het vroegste activeringspunt in het endocardium van de onderzochte kamer lokaliseert, zelfs wanneer het punt zich niet in het endocardium bevindt, maar in het epicardium of in een andere, aangesloten kamer. In deze gevallen helpt de virtuele unipolaire analyse om aan te geven dat de oorsprong niet in het endocardium van het RV ligt, omdat in dat geval het vroegste endocardiale punt een rS zou presenteren.
Bovendien kan de MAC mechanische PVC produceren en, omdat deze zich in de RVOT bevindt, verward kunnen worden met klinische PVC. Om dit te onderscheiden, analyseerden wij de elektrocardiografische overeenkomst met klinische PVC en bevestigden dat het punt van oorsprong van de PVC niet in contact was met de ballon.
De PVC kan ook zeer dicht bij de plaats van de MAC ontstaan, waardoor de toegang tot de ablatiekatheter wordt belemmerd. In dergelijke gevallen kan het nodig zijn de ballon te herpositioneren.
In onze serie bleek de NCMS een effectief en veilig middel voor het verwijderen van geïsoleerde, moeilijk te induceren RVOT PVC en hielp het de complexiteit van de betrokken procedures te verminderen.
CONFLICTS OF INTEREST
None declared.
Acknowledgements
We willen Joaquín Panduro bedanken voor zijn kritische beoordeling van het manuscript.
Ontvangen 21 januari 2011
Accepted 1 mei 2011