Achtergrond
Tumormarkers zijn stoffen die worden geproduceerd door de tumor zelf, of door de gastheer als reactie op een tumor. Deze markers kunnen worden gemeten in het bloed of in lichaamsafscheidingsproducten.1 De ideale marker moet specifiek zijn voor elk type tumor, worden gedetecteerd in kleine tumoren, een concentratie hebben die recht evenredig is met de grootte, meetbaar zijn met eenvoudige, economische methoden en niet verhoogd zijn bij gezonde patiënten of patiënten met goedaardige processen.2 De eerste erkende tumormerker was het eiwit Bence Jones bij patiënten met multipel myeloom. Er zijn vele, uiteenlopende tumormarkers, en hun functies zijn uiteenlopend. Het kan onder meer gaan om hormonale, enzymatische en isoenzymen.1,2
De meest gebruikte tumormerker bij gastro-intestinale ziekten is Ca 19-9.3 Het is een antigeen dat geassocieerd wordt met een geïsoleerde tumor en dat aanvankelijk werd gebruikt in een hybridoma-techniek met miltcellen van muizen en menselijke cellen voor colorectale kanker.4 Deze marker wordt meestal gebruikt bij pancreastumoren voor het monitoren van de respons op de behandeling, prognose en zelfs het opsporen van recidieven of metastasen.5 Hij kan echter ook verhoogd zijn bij goedaardige processen zoals: leversteatose, cholangitis,6,7 cholecystitis, endometriose, pancreatitis, nierlithiasis en lever- of niercysten,8-10 longfibrose en atelectase.6-11 Er zijn ook fout-positieven gerapporteerd door interferentie. De bekendste zijn de reumafactor of die ten gevolge van de aanwezigheid van heterofiele antilichamen.12 Het is dus geen specifieke marker.
Wanneer een kwaadaardige darmaandoening wordt vermoed, heeft de Ca 19-9-marker een sensitiviteit van 80%, een specificiteit van 90%, een voorspellende positieve waarde van 69% en een voorspellende negatieve waarde van 90%,13,14 maar een diagnostische uitdaging doet zich voor wanneer er een verhoging van deze marker is, zonder bewijs van een tumor.15,16
Het geval wordt beschreven van aanhoudende verhoging van de Ca 19-9 marker bij een patiënt met chronische buikpijn en gewichtsverlies, samen met de toegepaste chirurgische benadering en de daaropvolgende follow-up. Bovendien werd een overzicht van de literatuur met betrekking tot de casus gemaakt.
Clinische casus
Een mannelijke patiënt van 56 jaar, met een voorgeschiedenis van bilaterale nierlithiasis, een dubbele J-katheter in 2013 en transurethrale resectie van de prostaat, als gevolg van obstructieve prostaathyperplasie bij 2 gelegenheden.
Hij presenteerde klinische symptomen van 4 jaar begin, met diffuse buikpijn uitstralend naar de lumbale regio met een intensiteit van 5/10, koliekachtig, met perioden van volledige remissie, vergezeld van chronische constipatie, winderigheid en abdominale zwelling. Hij verklaarde ook dat hij in 3 maanden tijd zonder duidelijke reden 8 kg was afgevallen. Medische behandeling werd toegepast als behandeling voor een functionele gastro-intestinale stoornis.
Gezien het aanhouden van de buikpijn, constipatie en zwelling ondanks medische behandeling, werd een uitgebreid onderzoeksprotocol gestart en werden Ca 19-9 niveaus van 115,9U/ml gevonden. Het onderzoek werd aangevuld met een röntgenfoto van de borstkas, een klysma van de dikke darm, een endoscopie en een colonoscopie, zonder opmerkelijke bevindingen.
Een tumormarker werd voor een tweede maal aangevraagd, hetgeen resulteerde in niveaus van 124,3U/ml. Er werd een echografie van de lever en de galwegen gemaakt (afb. 1) en deze werden aangevuld met axiale computertomografie (afb. 2), nucleaire magnetische resonantie (afb. 3) en endoscopische echografie (afb. 4). In de aangevraagde onderzoeken werd het volgende gerapporteerd: nier- en levercysten, nierlithiasis, chronisch ontstekingsproces van de lever en een beeld dat wees op een galblaaspoliep. Op grond van deze bevindingen werd de patiënt doorverwezen naar de dienst gastro-intestinale chirurgie. De beoordeling begon met een nieuw verzoek om een tumormarker en er werden niveaus van 161,9U/ml gevonden.
Hepaticum met dik echografisch scanpatroon, suggestief voor een chronisch ontstekingsproces. Isoechogeen beeld aan de wand wordt waargenomen, waarschijnlijk suggestief voor 14mm (pijl) poliep in hals.
Hypodense beelden (pijlen), op leverparenchym die niet worden versterkt bij toepassing van contrastvloeistof. Toename van de dichtheid van het leverparenchym.
Hypo en hyperintense laesies in gewogen sequenties naar T2, met neiging tot coalescentie en zonder unie met galbuis (rechte pijl). Bilaterale niercysten (gebogen pijl).
Hyper-echogene laesie van 10 mm aan het oppervlak, die geen posterieure akoestische schaduw projecteert, wat overeen kan komen met een vesiculaire poliep vs. biliair slib (pijl).
Als gevolg van deze bevindingen en de aanhoudende verhoging van Ca 19-9, werd besloten tot een chirurgische benadering met behulp van diagnostische laparoscopie vanwege de waarschijnlijkheid van galblaaskanker. De laparoscopische procedure werd uitgevoerd zonder complicaties, en er werden meerdere geelachtige nodulaire laesies gevonden over het gehele leveroppervlak (Fig. 5) die duidden op levermetastase, naast eenvoudige levercysten. Er werd een leverbiopsie verricht om de diagnose te bevestigen en deze werd voor intraoperatieve analyse opgestuurd. Pathologie meldde biliaire hamartomen, compatibel met von Meyenburg complexen. De procedure werd voortgezet met een standaard cholecystectomie. Het uiteindelijke pathologierapport luidde: chronische cholecystitis zonder poliepen, macro- en microvesiculaire steatose van minder dan 10% (fig. 6).
Multiple lesions throughout the hepatic, suggestive of carcinomatosis, in addition to simple hepatic cysts.
Microscopisch beeld met Masson-techniek, waarbij biliaire hamartomen en vetlichaampjes worden waargenomen, in het leverparenchym (pijlen) (Masson’s trichroomkleuring; 10× vergroot).
De postoperatieve periode verliep bevredigend, zonder complicaties en de patiënt werd 24 uur na de operatie ontslagen. Na 2 jaar follow-up, op de polikliniek, verklaarde de patiënt dat hij een lichte verbetering van de symptomen had, zonder verder gewichtsverlies maar met persistentie van licht gezwollen buik en constipatie, en met af en toe buikpijn. De laatste Ca 19-9 controle toonde een niveau van 187,8U/ml. Analyse bracht geen aanwijzingen aan het licht voor biliopancreatische aandoeningen of gastro-intestinale tumoren. Er werd alleen het eerder gemelde (lever- en niercysten, nierlithiasis) gevonden.
Discussie
De verhoging van Ca 19-9 zonder bewijs van neoplasie is een diagnostisch probleem. Een studie in China toonde aan dat van de 62.976 gezonde en asymptomatische patiënten 1,3% een significante verhoging van Ca 19-9 had en verdere tests nodig had om de aanwezigheid van maligniteiten uit te sluiten, waardoor overheidsmiddelen werden gebruikt zonder dat, in sommige gevallen, een definitieve diagnose werd gesteld.17 Tot op heden zijn er geen specifieke richtlijnen, hoewel in deze studie een onderzoeksalgoritme wordt aanbevolen voor patiënten met een verhoging van deze marker, en zou bestaan uit maandelijkse, driemaandelijkse en halfjaarlijkse follow-up van patiënten met controlemarkerspiegels en aanvullend consultancy-onderzoek.17
Het geval dat wij presenteren is van een patiënt met een verhoging van Ca 19-9 gedurende meer dan een jaar, waarbij maligniteiten werden uitgesloten, maar met meerdere goedaardige ziekten die geassocieerd waren met de verhoging van de marker. Er werd besloten tot een operatie omdat er een galblaaspoliep van meer dan 10 mm werd gevonden, met verdenking op galblaaskanker. Bij het uitvoeren van de diagnostische laparoscopie werden meerdere nodulaire laesies waargenomen die wezen op levermetastasen. Bij de intraoperatieve studies werden echter von Meyenburg complexen gerapporteerd, ook bekend als biliaire hamartomen.
Deze goedaardige aandoening wordt gekenmerkt door cirkelvormige, geïsoleerde en onregelmatige klokvormige laesies.18 Ze bevinden zich onder het Glisson kapsel, zijn stevig van consistentie, grijs of geel, omgeven door een dik vezelig stroma. Onder de microscoop werd ook een cystische verwijding van de galwegen vastgesteld, bedekt met een enkele laag eenvoudig kubusvormig epitheel. Het heeft een prevalentie van 0,68-2,9%. Ze zijn klinisch asymptomatisch en worden ook wel incidenteel ontdekt.19,20 Als er symptomen zijn, geven ze meestal verschijnselen van cholangitis met recidiverende koorts of diffuse buikpijn. Ze hebben geen invloed op de leverfunctietesten.18
In de computertomografie van de axiale tomografie werden laesies van minder dan 1,5 cm met onregelmatige randen waargenomen, die niet versterkt leken wanneer een contrastmiddel werd aangebracht. In de magnetische resonantie kunnen in T1 hypointense cystische laesies worden waargenomen en in T2 hyperintense laesies zonder galwegunie.20 Differentiële diagnose omvatte: levermetastase,21 hepatocellulair carcinoom, microabscessen, schistosomiasis, granulomateuze ziekten en levercysten.19
In overeenstemming met het overzicht in de literatuur werden enkele gevallen van maligne degeneratie tot cholangiocarcinoom22 gemeld, of zelfs hepatocarcinoom, en regelmatige controle is daarom belangrijk.
Het is opmerkelijk dat in het geval van onze patiënte hoge Ca 19-9 cijfers aanwezig waren en dat deze zelfs hoger waren dan bij eerdere controles, maar zonder aanwijzingen voor maligniteit. De oorzaak van de verhoging van deze marker lijkt verband te houden met de leversteatose die in de biopsie werd gerapporteerd, samen met de aanwezigheid van nierlithiasis en zowel lever- als niercysten.21
Ten slotte vormt dit geval een diagnostische uitdaging, aangezien er ondanks de verhoging van de tumormarker geen bewijs voor een tumor is. Er bestaan verschillende ziekten die geassocieerd zijn met de verhoging van dit eiwit en daarom is nauwlettend toezicht op de patiënt noodzakelijk. Bovendien is een algoritme nodig voor gezonde patiënten met verhoogde niveaus van Ca 19-9 marker om de kosten te verlagen en de kwaliteit van de gezondheidszorg te verbeteren.
Belangenconflict
De auteurs hebben geen belangenconflict aan te geven.