Nierentransplantation bei Älteren: It’s Not All Gloom and Doom

In den Vereinigten Staaten ist die Zahl der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (ESRD), die eine Erhaltungsdialyse erhalten, in den letzten zehn Jahren um 20 Prozent auf 1700 pro Million gestiegen, und jedes Jahr kommen 100.000 neue Fälle hinzu. Der größte Anstieg sowohl bei den neu aufgetretenen als auch bei den prävalenten Fällen von terminaler Niereninsuffizienz ist bei Personen ≥65 Jahren zu verzeichnen, wobei die Raten im Vergleich zu jüngeren Personen um das Drei- bis Vierfache höher sind (Abbildung 1). Nahezu 50 Prozent aller Dialysepatienten sind ≥65 Jahre alt. Dieser Anstieg der älteren Patientenpopulation ist wahrscheinlich auf die zunehmende Prävalenz von Diabetes und Bluthochdruck zurückzuführen, die zu einem Anstieg der BNE beigetragen haben. Darüber hinaus hat sich die durchschnittliche Lebenserwartung von Dialysepatienten in den letzten zwei Jahrzehnten verbessert. Dennoch ist die Sterblichkeitsrate bei Dialysepatienten sechsmal höher als in der Allgemeinbevölkerung, wobei die Sterblichkeit in der älteren Bevölkerung am höchsten ist (1).

Können ältere Patienten von einer Nierentransplantation profitieren?

Obwohl die Rate der Nierentransplantationen bei älteren Patienten fünf- bis fünfzehnmal niedriger ist als bei Patienten ≤65, ist diese Rate im letzten Jahrzehnt um 54 Prozent gestiegen (2). Dieser Anstieg deutet darauf hin, dass eine Nierentransplantation auch bei älteren Patienten eine bessere Überlebensrate und Lebensqualität bietet. Die meisten früheren Studien, die einen Überlebensvorteil bei Patienten nach einer Nierentransplantation zeigten, wurden kritisiert, weil sie gesunde Patienten in große Kohorten von Dialysepatienten einschlossen. Dieser Selektionsfehler wurde in einer großen US-Studie mit 228.552 Dialysepatienten behoben, in der die Ergebnisse nur zwischen Patienten auf der Warteliste für eine Nierentransplantation und Patienten, die eine Nierentransplantation erhielten, verglichen wurden (3). Von den 88 500 Patienten, die ≥60 Jahre alt waren, standen nur 6925 (8 Prozent) auf der Warteliste für eine Transplantation, von denen sich etwa die Hälfte schließlich einer Transplantation durch einen verstorbenen Spender unterzog. Vergleicht man die Ergebnisse bei Patienten zwischen 60 und 70 Jahren mit denen, die auf der Warteliste für eine Dialysebehandlung blieben, so war das Sterberisiko bei den transplantierten Patienten innerhalb der ersten zwei Wochen am höchsten und blieb bis 148 Tage nach der Transplantation hoch. Das langfristige Sterberisiko war bei Patienten, die sich einer Nierentransplantation unterzogen, um 61 Prozent niedriger. Dies führte zu einer durchschnittlichen Verlängerung der Lebensspanne um 4,3 bzw. 2,8 Jahre für Patienten im Alter von 60 bis 64 bzw. 64 bis 69 Jahren. In einer skandinavischen Studie mit 325 Patienten im Alter von 60 bis 70 Jahren betrugen die 1-, 5- und 7-Jahres-Überlebensraten 93, 70 und 46 Prozent in der transplantierten Gruppe im Vergleich zu 81, 30 und 15 Prozent in der Gruppe, die auf der Warteliste stand, was eine durchschnittliche Verlängerung der Lebenserwartung um 3 Jahre bedeutete (4).

Rao et al. (5) führten eine große retrospektive Analyse durch, um die Ergebnisse von 5567 Patienten ≥70 Jahren zu ermitteln, die sich zwischen 1990 und 2003 in den Vereinigten Staaten einer Nierentransplantation unterzogen. Einer von fünf Patienten war ≥75 Jahre alt. Obwohl die Überlebensrate bei den transplantierten und den auf der Warteliste stehenden Patienten in den ersten zwei Jahren gleich hoch war, war das langfristige Sterberisiko bei den nierentransplantierten Patienten um 56 Prozent niedriger (Abbildung 2). Nach 4 Jahren betrug die bereinigte Überlebensrate bei den Transplantatempfängern 66 Prozent gegenüber 51 Prozent bei den Patienten auf der Warteliste. Dieser Überlebensvorteil war bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz, die an Diabetes und Bluthochdruck litten, am ausgeprägtesten. Auch bei älteren Patienten ≥75 Jahren war die Sterblichkeit nach einer Nierentransplantation um 33 Prozent geringer. Die 1- und 3-Jahres-Transplantatüberlebensraten unter den Transplantatempfängern betrugen 93,1 bzw. 89,1 Prozent.

In einer kürzlich durchgeführten Studie an einer hochselektierten Gruppe von Patienten mit einem Durchschnittsalter von 81 Jahren wurde berichtet, dass die todeszensierte Transplantatüberlebensrate mit der von Patienten zwischen 60 und 69 Jahren vergleichbar ist (6), obwohl die perioperative Sterblichkeit höher war (2,5 Prozent gegenüber 1,5 Prozent). Anhand dieser Daten wird deutlich, dass es keine Altersgrenze für die Nierentransplantation gibt. Sorgfältig ausgewählte ältere Patienten profitieren eindeutig von einer Transplantation. Neben dem Überlebensvorteil und der verbesserten Lebensqualität kann die Nierentransplantation bei älteren Menschen auch eine wirtschaftlich sinnvolle Option sein, insbesondere wenn die Wartezeit weniger als 2 Jahre beträgt. Darüber hinaus sind die finanziellen Vorteile eher variabel. Die Nierentransplantation von Lebendspendern ist daher eine attraktive Option für diese Patienten.

Wie können wir die wachsende Nachfrage nach Nierentransplantationen bei älteren Menschen befriedigen?

Die in diesen Studien festgestellten Vorteile der Transplantation haben zu einer wachsenden Nachfrage nach Nierentransplantationen in der älteren Bevölkerung geführt, die nun das am schnellsten wachsende Segment der Warteliste darstellt (Abbildung 3). Derzeit ist jeder sechste Patient, der auf der Warteliste für eine Nierentransplantation steht, ≥65 Jahre alt, und die Wartezeit ist in den letzten 2 Jahren auf 3,6 Jahre gestiegen. Es wird prognostiziert, dass ohne Transplantation 46 Prozent dieser Patienten wahrscheinlich sterben werden, während sie auf der Warteliste stehen (7).

Die Zahl der jährlich durchgeführten Nierentransplantationen hat nicht mit dem steigenden Bedarf Schritt gehalten, insbesondere bei der älteren Bevölkerung. Dies ist vor allem auf den Organmangel, den Mangel an Lebendspendern, Änderungen in der Organzuteilungspolitik, die junge Empfänger bevorzugen, fehlende Überweisungen zur Transplantationsuntersuchung aufgrund der Einstellung von Ärzten gegenüber älteren Menschen und ethische Bedenken, einem älteren Patienten eine Niere anzubieten, gegenüber einem jüngeren Patienten zurückzuführen. Es wurde argumentiert, dass eine Nierentransplantation zwar die Überlebenszeit älterer Menschen im Vergleich zur Dialyse verbessert, der Nutzen aber nicht so groß ist wie bei jüngeren Menschen. Die durchschnittliche Lebenserwartung steigt bei Patienten zwischen 40 und 59 Jahren um 11 Jahre, bei Patienten zwischen 60 und 70 Jahren dagegen nur um 4 Jahre, wenn keine Begleiterkrankungen wie Gefäßerkrankungen oder Diabetes vorliegen. Die zensierte Überlebensrate für Allotransplantate ist jedoch bei älteren und jüngeren Patienten ähnlich und unabhängig vom Alter. Daher wurde vorgeschlagen, dass durch die bevorzugte Transplantation von Organen älterer Spender auf ältere Empfänger das Gesamtüberleben der Transplantate optimiert werden kann.

Um die wachsende Nachfrage nach Nierentransplantationen bei älteren Menschen zu befriedigen und den Organmangel zu überwinden, haben mehrere Nierentransplantationszentren die Strategie verfolgt, den Spenderpool zu vergrößern, indem sie Nieren mit erweiterten Kriterien akzeptieren, die definiert sind als Spenderalter ≥60 oder ≥50 mit zwei der folgenden Bedingungen: Bluthochdruck in der Vorgeschichte, Serumkreatininwert ≥1,5 mg/dL oder Tod aufgrund einer zerebrovaskulären Erkrankung. Bisher wurden ≥50 Prozent dieser Nieren verworfen, weil das Risiko eines Transplantatversagens höher war als bei Organen nach den Standardkriterien (8). Es stellt sich die logische Frage: Ist es für einen älteren Patienten von Vorteil, eine Niere mit erweiterten Kriterien zu erhalten, anstatt an der Dialyse zu bleiben? Diese Frage wurde in einer eleganten Studie von Ojo et al. beantwortet (9). Sie wiesen nach, dass Patienten, die eine „Randniere“ erhielten (definiert als Alter >55, kalte Ischämiezeit >36 Stunden, 10-jährige Vorgeschichte von Diabetes oder Bluthochdruck und Spende nach Herztod-Niere), zwar eine bereinigte 5-Jahres-Überlebensrate von 59 Prozent hatten, verglichen mit 72 Prozent bei Empfängern von Standardkriterien-Nieren (p < 0.001), die durchschnittliche Lebenserwartung verbesserte sich bei diesen Patienten um 3,8 Jahre im Vergleich zu Dialysepatienten auf der Warteliste.

Eine weitere Strategie zur Vergrößerung des Spenderpools, um die Transplantationschancen bei älteren Menschen zu verbessern, bestand darin, älteren Empfängern eine ältere Spenderniere anzubieten, um das Überleben zu optimieren. Diese Hypothese wurde im Rahmen des Europäischen Seniorentransplantationsprogramms getestet, bei dem 18 „sehr alte“ Spendernieren (Durchschnittsalter 78 Jahre) älteren Menschen (Durchschnittsalter 68 Jahre) transplantiert und mit zwei Kontrollgruppen verglichen wurden, die altersgleiche Nieren (Durchschnittsalter 68 Jahre für Spender und Empfänger) bzw. HLA-gleiche Nieren (Durchschnittsalter des Spenders 48, Durchschnittsalter des Empfängers 68) erhielten (10). Die 1-, 3- und 5-Jahres-Überlebensraten betrugen in der Studiengruppe 93, 83 bzw. 80 Prozent und unterschieden sich nicht signifikant von denen der Kontrollgruppe. In dieser Studie betrug die durchschnittliche kalte Ischämiezeit jedoch ≤10 Stunden, ein kritischer Faktor, der gute Transplantatergebnisse begünstigte.

In neueren Studien wurde auch über günstige Patienten- und Transplantatüberlebensergebnisse bei der Transplantation von alten Lebendspendern im Vergleich zu Spendern mit Standardkriterien und vergleichbare Ergebnisse bei jungen Lebendspendern berichtet. Dies ist eine ermutigende Nachricht, denn die Aufnahme älterer Lebendspender in den Pool könnte dazu beitragen, die Wartezeiten für eine Transplantation zu verkürzen, was für das Überleben dieser älteren Bevölkerungsgruppe so wichtig ist. Die Transplantation von zwei marginalen Nieren anstelle einer Niere und Programme für gepaarte Lebendspender sind weitere Optionen, die in mehreren Transplantationszentren in den Vereinigten Staaten und im Ausland mit angemessenem Erfolg durchgeführt werden (11).

Wie sollte die Eignung älterer Patienten für eine Transplantation festgestellt werden?

Die Patientenauswahl ist von entscheidender Bedeutung, da nicht alle älteren Patienten von einer Nierentransplantation profitieren. In der Minnesota-Studie, in der die Risikofaktoren für Transplantatverluste bei älteren Menschen untersucht wurden, lag die 10-Jahres-Überlebensrate bei 39 Prozent gegenüber 53 Prozent bei jüngeren Empfängern. Obwohl der Transplantatverlust durch Tod die Hauptursache war, wurden als Hauptrisikofaktoren bösartige Erkrankungen außerhalb der Haut, Gefäßerkrankungen, Rauchen und das Alter des Spenders ermittelt (12). Das Risiko einer bösartigen Erkrankung nach der Transplantation war bei älteren Patienten fünfmal höher und korrelierte umgekehrt mit der Dauer der Remission der Krebserkrankung. Auch das Auftreten von Infektionen war um das Fünffache höher, insbesondere bei Vorliegen von Begleiterkrankungen wie Diabetes, Divertikulitis und Harnwegsinfektionen. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, infektiöse Komplikationen und bösartige Erkrankungen sind für die meisten Todesfälle bei älteren Patienten nach einer Transplantation verantwortlich (Abbildung 4). Daher ist es wichtig, dass ältere Patienten vor einer Nierentransplantation umfassend auf das Risiko von Gefäßerkrankungen, Infektionen und okkulten Malignomen untersucht werden.

Neben dem Screening der Patienten auf ihre Eignung für eine Transplantation ist es von entscheidender Bedeutung, das Risiko auf individueller Basis zu prognostizieren, damit eine Entscheidung über eine Lebendspende oder den Verbleib auf der Warteliste für verstorbene Spender getroffen werden kann. In einer großen retrospektiven Analyse der Datenbank des wissenschaftlichen Registers wurde festgestellt, dass Patienten mit Diabetes, Blutgruppe O und B, hoher Plasma-Renin-Aktivität (≥30 Prozent) und afroamerikanischer Rasse sowie Patienten, die zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Warteliste an der Dialyse waren, ein höheres Risiko hatten, während der Wartezeit zu sterben, und daher eher von einer Nierentransplantation als Lebendspender profitieren konnten (7). Darüber hinaus sind die beträchtlichen Unterschiede in der Sterblichkeit von Dialysepatienten auf der Warteliste in Abhängigkeit von der Region des United Network Organ Sharing für die Entscheidung zwischen einer Lebendspende und dem Verbleib auf der Warteliste von entscheidender Bedeutung.