– Behandeln Sie eine nicht verschobene Schaftfraktur des fünften Mittelfußknochens konservativ mit einer 6- bis 8-wöchigen Ruhigstellung mit einer Schutzorthese. B
– Verdacht auf Kahnbeinfraktur bei Patienten, die ein allmähliches Auftreten von unklaren, dorsalen Mittelfußschmerzen in Verbindung mit sportlichen Aktivitäten beschreiben. C
– Ordnen Sie eine Magnetresonanztomographie an, wenn Sie eine Osteochondritis dissecans vermuten, da Röntgenbilder für die Erkennung dieser Läsionen unempfindlich sind. C
Stärke der Empfehlung (SOR)
A Gute patientenorientierte Evidenz
B Inkonsistente oder begrenzte patientenorientierte Evidenz
C Konsens, übliche Praxis, Meinung, krankheitsorientierte Evidenz, Fallserien
Die Verstauchung des Knöchels, eine der häufigsten Verletzungen, die von Hausärzten untersucht werden, wird in der Regel mit konservativer Behandlung behandelt. Nicht selten wird jedoch eine Verstauchung des lateralen Sprunggelenks diagnostiziert, ohne dass eine umfassendere Differentialdiagnose in Betracht gezogen wird.
Zu diesem Problem trägt die Tatsache bei, dass das klinische Erscheinungsbild einiger Frakturen und Sehnenverletzungen dem einer normalen Verstauchung ähnelt. In einigen Fällen ist auch der Verletzungsmechanismus ähnlich – Verstauchungen werden in der Regel durch eine übermäßige Umknickung des Knöchels bei einem plantar gebeugten Fuß verursacht. Darüber hinaus werden Röntgenbilder oft weggelassen oder falsch interpretiert.
Auf den folgenden Seiten werden vier häufig fehldiagnostizierte Verletzungen hervorgehoben: Frakturen des fünften Mittelfußknochens, Kahnbeinfrakturen, Läsionen der Sprungbeinkuppel und Verletzungen der Peronealsehne. Diese Verletzungen sollten in die Differentialdiagnose einer akuten Knöchelverletzung – oder einer subakuten Fuß- oder Knöchelverletzung, die nicht wie erwartet reagiert – einbezogen werden. Eine frühzeitige Erkennung und angemessene Behandlung führen zu optimalen Ergebnissen. Wenn Fuß- und Knöchelbrüche und Sehnenverletzungen fehldiagnostiziert (oder einfach übersehen) und nicht angemessen behandelt werden, kann dies zu langfristiger Morbidität, einschließlich häufiger erneuter Verletzungen und Behinderungen, führen.1
Sind Röntgenaufnahmen erforderlich? Wenden Sie sich an die Ottawa-Regeln
Eine Verstauchung des Knöchels ist ein Riss in einem Band, das ein Gelenk stützt, und führt zu Schmerzen, Ödemen und Ekchymosen und beeinträchtigt oft die Fähigkeit des Patienten, Gewicht zu tragen. Während unkomplizierte Verstauchungen in der Regel mit konservativer Behandlung ausheilen, können andere häufige Fuß- und Knöchelverletzungen einen anderen Ansatz erfordern.
Die Ottawa-Regeln für Fuß und Knöchel sind ein evidenzbasierter Leitfaden für den Einsatz von Röntgenaufnahmen bei akuten Knöchelverletzungen (TABELLE 1).2-4 Schmerzen – in der Nähe der Knöchel oder im Mittelfuß – sind das Hauptkriterium, aber Röntgenaufnahmen werden nur empfohlen, wenn mindestens ein anderes spezifiziertes Kriterium ebenfalls erfüllt ist. Mit einer Sensitivität von nahezu 100 % haben die Regeln gezeigt, dass sie zuverlässig Knöchel- und Mittelfußfrakturen bei Kindern >5 Jahren und Erwachsenen ausschließen und diagnostizieren.2,5
Tabelle 1
Ottawa-Regeln für Knöchel und Fuß2-4
Knöchel
Röntgenaufnahmen sind nur erforderlich, wenn der Patient Schmerzen in der Nähe des Malleolus und eine oder mehrere der folgenden Eigenschaften aufweist:
- Knochenzartheit entlang der distalen 6 cm der hinteren Kante der Tibia oder der Spitze des medialen Malleolus
- Knochenzartheit entlang der distalen 6 cm der hinteren Kante der Fibula oder der Spitze des lateralen Malleolus
- Unfähigkeit, Gewicht für 4 Schritte zu tragen, sowohl unmittelbar nach der Verletzung als auch in der Notaufnahme
Fuß
Röntgenaufnahmen sind nur erforderlich, wenn der Patient Schmerzen im Mittelfuß und eine oder mehrere der folgenden Eigenschaften aufweist:
- Knochenzartheit an der Basis des fünften Mittelfußknochens
- Knochenzartheit am Strahlbein
- Unfähigkeit, 4 Schritte lang Gewicht zu tragen, sowohl unmittelbar nach der Verletzung als auch in der Notaufnahme
Frakturen des fünften Mittelfußknochens werden leicht übersehen
Der Verletzungsmechanismus einer Fraktur des fünften Mittelfußknochens ähnelt häufig dem einer Verstauchung des lateralen Knöchels. Darüber hinaus kann es vorkommen, dass isolierte Röntgenaufnahmen des Knöchels den fünften Mittelfußknochen nicht angemessen beurteilen, was das Risiko einer Fehldiagnose erhöht.6
3 Arten von Frakturen des fünften Mittelfußknochens
Frakturen des fünften Mittelfußknochens beinhalten eine der folgenden Formen:
- eine Abrissfraktur, verursacht durch den Zug der Plantaraponeurose und der Peroneus-brevis-Sehne an der Tuberositas des Knochens
- eine Jones-Fraktur, an der Basis des vierten und fünften Mittelfußknochens (ABBILDUNG 1)
- eine Schaftfraktur, distal des fünften Mittelfußgelenks in der proximalen Diaphyse.6-8
ABBILD 1
Jones-Frakturen heilen langsam
Dieser 50-jährige Patient stellte sich mit Schmerzen und Schwellungen im Knöchel und seitlichen Fuß kurz nach einer Umknickverletzung vor. Ein zu diesem Zeitpunkt angefertigtes Röntgenbild (A) zeigt eine Jones-Fraktur. Das zweite Röntgenbild (B) wurde 6 Wochen später nach fortgesetzter Ruhigstellung ohne Gewichtsbelastung angefertigt. Drei Monate nach der Verletzung (C) war der Patient klinisch asymptomatisch.
Während Abrissfrakturen in der Regel das Ergebnis einer Inversionsverletzung des Knöchels sind, werden Jones-Frakturen in der Regel durch eine große adduktive Kraft verursacht, die bei einem plantar gebeugten Knöchel auf den Vorfuß einwirkt.6 Schaftfrakturen, die auch als diaphysäre Stressfrakturen bezeichnet werden, sind Überlastungsverletzungen durch chronische Überbelastung, in der Regel nach einer plötzlichen Zunahme des Laufens oder Gehens.9