Diskussion
Neurokardiogene Synkope ist ein gutartiger Zustand, der mit erheblicher Morbidität verbunden ist, einschließlich Verletzungen durch Stürze oder Autounfälle. Sie hat eine günstige Langzeitprognose, wenn sie richtig diagnostiziert wird und eine Behandlung etabliert ist. Es gibt eine familiäre Tendenz, aber es wird nicht angenommen, dass sie genetisch vererbt wird. Kennzeichnend für die neurokardiogene Synkope ist eine schwere Hypotonie mit paradoxer Bradykardie nach einer Phase der Sympathikuserregung, die schließlich zur Synkope führt. Eine Stimulation der kardialen C-Fasern wird mit der neurokardiogenen Synkope in Verbindung gebracht.
Bei Hypovolämie und anderen Zuständen, die zu einer Verringerung der Vorlast führen, ist der Sympathikustonus erhöht, was zu einer Hyperkontraktilität des volumenverminderten Ventrikels führt. Die anschließende Stimulation der kardialen C-Fasern führt zu einer Kombination aus parasympathischer Überaktivität (Bradykardie) und vermindertem Sympathikustonus (Hypotonie) mit anschließender Synkope.
Obwohl angenommen wurde, dass die vagale Aktivierung infolge der Stimulation der ventrikulären Mechanorezeptoren für die Entstehung dieser Episoden wesentlich ist, werden mehrere kritische Beobachtungen vorgestellt, die darauf hindeuten, dass bei einigen Patientengruppen auch andere Mechanismen wirksam sein können. Es wurde eine Reihe alternativer neurohumoraler Agonisten vorgeschlagen, die eine Rolle bei der Pathogenese der neurokardiogenen Synkope spielen könnten. Endogene opioide Peptide, Vasopressin, Serotonin, Endothelin und Stickstoffmonoxid wurden alle in Betracht gezogen. Erhöhte Vasopressinspiegel bei neurokardiogener Synkope lassen vermuten, dass dieses Hormon die vagalen Afferenzen des Herzens sensibilisiert und die Baroreflexaktivierung verstärkt. Beobachtungen von Erhöhungen des Beta-Endorphins vor dem Einsetzen der Synkope haben Interesse geweckt, aber eine Vorbehandlung mit Naloxon verhindert die Synkope nicht. Obwohl die erhöhte Produktion von Serotonin, Endothelin und Stickstoffmonoxid zur Hypotonie bei neurokardiogener Synkope beitragen kann, bleibt die Rolle all dieser Mediatoren ungewiss.
Die Morbidität und Mortalität in direktem Zusammenhang mit der Anästhesie bei Kaiserschnittentbindungen ist in den letzten Jahrzehnten auf 1,7 pro Million zurückgegangen. Das höhere Risiko mütterlicher Komplikationen bei der Vollnarkose im Vergleich zur Regionalanästhesie hat dazu geführt, dass sowohl bei elektiven als auch bei Notfall-Kaiserschnitten vermehrt Subarachnoidalblockaden und Epiduralanästhesien eingesetzt werden. Dennoch ist die Hypotonie eine häufige unerwünschte Wirkung des Subarachnoidalblocks bei diesen Patienten. Bisher hat sich keine prophylaktische Strategie zur Verhinderung von Hypotonie, intravenöser Flüssigkeit oder Vasopressoren, als völlig zufriedenstellend und für alle Patienten anwendbar erwiesen. Eine beträchtliche Anzahl von Frauen entwickelt trotz prophylaktischer Maßnahmen eine Hypotonie, während bei anderen Patienten die Gefahr von Nebenwirkungen durch übermäßige Prähydratation oder Vasopressoreninfusion besteht. Die Hypotonie während des zentralen neuraxialen Blocks ist hauptsächlich auf den verringerten systemischen Gefäßwiderstand nach der Blockade der präganglionären sympathischen Fasern zurückzuführen. Schwangere Frauen haben bekanntermaßen eine erhöhte Sympathikusaktivität. Unterschiede in der Regulierung des autonomen Nervensystems bei schwangeren Patientinnen könnten die hämodynamischen Unterschiede in der Reaktion auf einen Subarachnoidalblock erklären.
Die Kombination aus mütterlicher Hypotonie nach Spinalanästhesie und neurokardiogener Synkope führt zu einer übertriebenen Reaktion. Die Bedeutung eines bestimmten Blutdruckabfalls für eine einzelne Mutter und ihr Baby beim Kaiserschnitt ist unklar. Eine unbehandelte schwere Hypotonie kann ernste Risiken für die Mutter mit sich bringen, einschließlich Bewusstlosigkeit, Lungenaspiration, Atemstillstand und sogar Herzstillstand, was zu einer Beeinträchtigung der Plazentadurchblutung und damit zu fetaler Hypoxie, Azidose und neurologischen Schäden führt.
Eine Studie von Thomson et al. bestätigte die Hypothese, dass die kardiopulmonale Barorezeptorsensibilität bei Patienten mit neurokardiogener Synkope reduziert ist. Die verringerte kardiopulmonale Barorezeptorsensibilität bei Patienten mit neurokardiogener Synkope könnte das Ergebnis einer intrinsischen Anomalie des Barorezeptor-Reflexbogens sein. Der Ort der Anomalie des Barorezeptor-Reflexbogens bei Patienten mit neurokardiogener Synkope ist ungewiss, aber die Daten der obigen Studie deuten darauf hin, dass sie wahrscheinlich innerhalb des afferenten Schenkels des Reflexbogens liegt.
Unterschiede in der Regulation des autonomen Nervensystems bei geburtshilflichen Patientinnen können hämodynamische Unterschiede in der Reaktion auf eine Spinalanästhesie erklären. Die präoperative Bestimmung der Regulation des autonomen Nervensystems kann die Möglichkeit bieten, Patienten zu erkennen, bei denen das Risiko einer signifikanten hämodynamischen Beeinträchtigung besteht, und eine prophylaktische Therapie entweder mit Volumenprähydratation oder Vasopressor-Infusion einzuleiten, und kann das Risiko einer spinalen Hypotonie sowie die unerwünschten Wirkungen dieser Maßnahmen erheblich verringern. Eine nicht-invasive Methode zur Messung der Aktivität des autonomen Nervensystems ist die Analyse der Herzfrequenzvariabilität (HRV). Eine mit einer Spinalanästhesie einhergehende Hypotonie kann aufgrund einer Hypovolämie oder einer Instabilität des autonomen Nervensystems auftreten, was sich in einer verminderten HRV widerspiegelt. Die HRV-Analyse basiert im Wesentlichen auf der Messung der Schlag-zu-Schlag-Intervall-Variabilität des Sinusrhythmus. Die Variabilität wird von zahlreichen Faktoren beeinflusst, wie z. B. dem Volumenstatus, der Atmung, dem intrathorakalen Druck und den Barorezeptorreflexen .
Die Messung der HRV ist klinisch einfach, obwohl der zugrunde liegende mathematische Hintergrund etwas komplex ist. Die Messungen beruhen auf normalen EKG-Aufzeichnungen, und kommerzielle Tools bieten eine computergestützte Interpretation. Artefakte können auf der Grundlage einer computergestützten Artefakterkennung leicht und zuverlässig eliminiert werden. Die Technik ließe sich leicht in die klinische Routineüberwachung integrieren, und Ärzte könnten in angemessener Zeit für die Interpretation geschult werden. HRV-Messungen können wichtige prognostische Informationen über die individuelle hämodynamische Reaktion nach Spinalanästhesie enthalten .
In jüngster Zeit haben zwei Studien den Wert der HRV-Analyse, insbesondere des Verhältnisses von niedriger zu hoher Frequenz (LF/HF), für die Vorhersage einer spinalen Hypotonie bei schwangeren Patientinnen nachgewiesen. Die Interpretation der HRV ist eine laufende Diskussion. Es gibt starke Hinweise darauf, dass das LF/HF-Verhältnis das Gleichgewicht von sympathischen und parasympathischen Anteilen des autonomen Nervensystems darstellt, während LF sympathische und parasympathische Einflüsse widerspiegelt und HF die vagale Nervenaktivität darstellt .
Eine weitere Studie von Frölich und Caton bestätigt den Anstieg der Herzfrequenz und des Blutdrucks als Reaktion auf eine orthostatische Belastung bei der vorhydrierten schwangeren Patientin. Die Ausgangsherzfrequenz vor der Hydratation und nicht die orthostatische Blutdruckveränderung kann zur Vorhersage einer Hypotonie nach einer Spinalanästhesie bei geburtshilflichen Patientinnen herangezogen werden. Eine höhere Ausgangsherzfrequenz bei schwangeren Frauen, bei denen ein elektiver Kaiserschnitt unter Spinalanästhesie geplant war, ging mit einer stärkeren Hypotonie und einer geringeren hämodynamischen Stabilität einher.
Obwohl sich die neurokardiogene Synkope ähnlich wie andere Synkopen präsentiert, können dem Bewusstseinsverlust bei Patienten mit neurokardiogener Synkope Prodromata wie Übelkeit, Diaphorese, Benommenheit, verschwommenes Sehen, Kopfschmerzen, Herzklopfen, Parästhesie und Blässe vorausgehen, die in der Regel in aufrechter Position auftreten und sofort wieder verschwinden, wenn sich der Patient in die Rückenlage begibt. Die Diagnose der neurokardiogenen Synkope ist eine Ausschlussdiagnose. Zu den Differentialdiagnosen gehören eine Überempfindlichkeit des Sinus carotis und orthostatische Hypotonie. Nach dem Ausschluss von Herzrhythmusstörungen, strukturellen Herzerkrankungen und nichtkardialen Ursachen für die Synkope sollte ein Kipptischtest (HUT) durchgeführt werden. Kontraindikationen für den HUT-Test sind instabile Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Schwangerschaft und die Weigerung des Patienten. Der HUT-Test wird in erster Linie zur Untersuchung orthostatischer Symptome eingesetzt. Obwohl dieser Test nicht invasiv ist und häufig als Goldstandard für die Beurteilung neurokardiogener Synkopen gilt, wird sein diagnostischer Wert und seine Methode kontrovers diskutiert. Die HUT wurde in den letzten 20 Jahren gründlich untersucht. Es gibt viele Variationen in der Technik, einschließlich des Kippwinkels, der Kippdauer und der Verwendung einer zusätzlichen medikamentösen Provokation. Normalerweise führt das Kippen zu einer Verringerung des venösen Rückflusses mit nachfolgender Stimulation der Barorezeptoren und einer Erhöhung des adrenergen Alpha- und Betatonus, wodurch eine Synkope vermieden wird. Bei Patienten, die zu einer Synkope neigen, kommt es zu einem plötzlichen Blutdruckabfall, gefolgt von einem Abfall der Herzfrequenz, der schließlich zum Bewusstseinsverlust führt. Die HUT hat zwei Hauptphasen. Sie beginnt mit einer mindestens 30-minütigen Ruhephase in Rückenlage. Diese Phase ist von großer Bedeutung, da sie die Stabilisierung des Herz-Kreislauf-Systems ermöglicht und die Empfindlichkeit des Tests erhöhen kann. In der zweiten Phase wird der Patient für 30-45 Minuten in eine aufrechte Position gebracht, in der Regel in einem Winkel von 60-80°. Eine dritte Phase, in der der Test mit pharmakologischer Stimulation wiederholt wird, wird manchmal bei der Untersuchung ungeklärter Synkopen eingesetzt. Isopreterenol ist das gebräuchlichste Provokationsmittel, aber auch Edrophonium, Nitroglyzerin, Adenosintriphosphat, Epinephrin und Nitroprussid wurden verwendet. Während des gesamten Verfahrens werden Blutdruck und Herzfrequenz kontinuierlich mit Hilfe eines kontinuierlichen EKGs und einer photoplethysmographischen Blutdrucküberwachung (Finapres, Amsterdam, Niederlande) gemessen, während der Patient geneigt ist. Es wird davon ausgegangen, dass die HUT häufiger eingesetzt werden sollte, um die Diagnose einer neurokardiogenen Synkope zu unterstützen und die Wirksamkeit einer geplanten Behandlung zu bewerten. Ein Faktor, der Anlass zur Sorge gibt, ist die Art der Patienten, die an den Studien teilnehmen, bei denen die Ausbeute des Kipptests zwischen 20 % und 70 % schwanken kann. Angesichts der Verwirrung über die Terminologie und der Zweifel über die Ursache des Kollapses ist es wahrscheinlich, dass die an diesen Studien teilnehmenden Patientengruppen sehr unterschiedlich sind. Daher müssen die Patienten, die für einen HUT-Test in Frage kommen, sorgfältig ausgewählt werden, um den diagnostischen Wert zu erhöhen. Eine mögliche therapeutische Wirkung von wiederholten Kipptests (Kipptraining) wurde bereits angedeutet. Heute hat sich das Kipptraining als eine Behandlungsoption für wiederkehrende neural vermittelte Synkopen herauskristallisiert. Eine Studie von Ector et al. aus dem Jahr 2005 zeigte, dass wiederholte Kipptests die normale orthostatische Toleranz wiederherstellen können. Alle Patienten in dieser Studie reagierten letztlich negativ auf den Kipptest. Das Gleiche gilt für ein fortgesetztes Stehtraining zu Hause. In vielen Berichten wurden Bedenken hinsichtlich der schlechten Reproduzierbarkeit von HUT geäußert. Die Erkenntnis, dass wiederholte Kipptests und fortgesetztes Stehtraining selbst eine Behandlung darstellen, hat jedoch einen neuen Therapieansatz für Patienten mit häufigen Synkopen eröffnet. Man könnte argumentieren, dass die bloße Tatsache, dass ein Patient untersucht und diagnostiziert wurde, einen therapeutischen Effekt hat, wahrscheinlich weil der Patient lernt, das Auftreten synkopischer Symptome zu erkennen und einen Bewusstseinsverlust zu vermeiden. Die Bewertung der Wirksamkeit der Behandlung durch serielle HUT-Tests hat sich noch nicht bewährt. Trotz der großen Variabilität orthostasebedingter Symptome ist der beste Indikator für das Scheitern oder den Erfolg der Behandlung nach wie vor die globale Bewertung der vom Patienten empfundenen Symptome.
Andere Tests, die zur Diagnose einer neurokardiogenen Synkope verwendet wurden, umfassen elektrophysiologische Untersuchungen. Obwohl neurologische Untersuchungen wie MRT/CT-Scans des Gehirns, Karotisuntersuchungen und Elektroenzephalogramme bei Patienten mit Synkopen häufig durchgeführt werden, ist die Ausbeute dieser Untersuchungen bei Patienten, die keine fokalen neurologischen Defizite oder beobachtete Anfallsaktivität aufweisen, äußerst gering.
Die Behandlung der neurokardiogenen Synkope ist umstritten, und es wurden verschiedene Ansätze vorgeschlagen. Daher gibt es eine Reihe von therapeutischen Optionen. Patienten mit seltenen Episoden, die mit einem bestimmten Auslöser verbunden sind (z. B. Nadelphobie), benötigen im Allgemeinen keine spezifische Therapie. In vielen Fällen können nicht-pharmakologische Maßnahmen ausreichend sein. Es ist hilfreich, den Patienten zu versichern, dass die Erkrankung gutartig ist, und ihm die Angst zu nehmen. Die Aufklärung des Patienten über die Vermeidung prädisponierender Bedingungen wie Dehydratation, Stress, übermäßiger Alkoholkonsum, eine extrem warme Umgebung und enge Kleidung bleibt die Hauptstütze der Behandlung. Die Zufuhr von Flüssigkeit und Natrium sowie die Verwendung von Kompressionsstrümpfen zur Verringerung der venösen Stauung tragen zur Vermeidung von Synkopen bei. Die medikamentöse Therapie kann Betablocker, Alpha-Agonisten, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Fludrocortison, Midodrin, Theophyllin, Disopyramid, Scopolamin und Hyoscyamin umfassen.
Beta-Adrenorezeptorenblocker gehörten zu den ersten Wirkstoffen, die eingesetzt wurden, und sie werden nach wie vor häufig zur Prävention neurokardiogener Synkopen verwendet. Die Wirksamkeit von Betablockern bei der Langzeitbehandlung der neurokardiogenen Synkope ist aufgrund widersprüchlicher Daten aus verschiedenen Studien nach wie vor umstritten. Diese Medikamente entfalten ihre Wirkung über mehrere Mechanismen. Einige von ihnen werden über periphere Wege vermittelt, während andere über Wege im zentralen Nervensystem wirken, z. B. Propranolol und Metoprolol . Die Wahl von Betablockern für die Behandlung scheint logisch zu sein, da sowohl der spontanen als auch der kippbedingten Synkope ein erhöhter Katecholaminspiegel vorausgeht. Einige Studien deuten darauf hin, dass Betablocker ihre Wirkung durch die Verhinderung des neurokardiogenen Reflexes entfalten, was nur durch eine vollständige Blockade des afferenten Gliedes erreicht werden kann und eine vollständige adrenerge Blockade über mehrere Tage bei konsequenter Medikamenteneinnahme erfordert. Wird dieser Reflex nicht unterdrückt, kann die pharmakologische Wirkung dazu führen, dass die vagale Hyperaktivität viel stärker kardioinhibitorisch wirkt. Um den höchsten therapeutischen Index zu erreichen, sollten diese Arzneimittel daher in der höchsten verträglichen Dosis verschrieben werden, da diese die optimale Wirksamkeit und die gleichen Risiken wie niedrigere Dosen bietet. Metoprolol wurde untersucht, und seine lipophilen Eigenschaften könnten im Vergleich zu Atenolol von entscheidender Bedeutung sein, wenn es um die zentralen Betablockade-Effekte geht, da sowohl zentrale als auch periphere Mechanismen in die Pathogenese der neurokardiogenen Synkope einbezogen wurden. In der Tat mehren sich die Hinweise, dass Betablocker zentrale serotoninblockierende Eigenschaften haben .
Eine Studie von Flevari et al. zeigte, dass Propranolol, Nodalol und Placebo bei neurokardiogener Synkope gleichermaßen wirksam sind, was sich in einer Verringerung des Wiederauftretens von Synkopen und Präsynkopen sowie in einer Verbesserung des Wohlbefindens der Patienten zeigte. Der Wert des Placebos in dieser Studie bestand darin, den Beitrag der Hirnrinde bei der Pathogenese der neurokardiogenen Synkope zu bewerten.
Betablocker werden aufgrund ihres relativ risikoarmen pharmakologischen Profils weiterhin häufig eingesetzt. Die Dauer der pharmakologischen Therapie sollte individuell festgelegt werden.
Bei den meisten Patienten mit neurokardiogener Synkope geht der Blutdruckabfall der Bradykardie voraus, so dass eine Schrittmachertherapie unwirksam sein kann. Permanente Herzschrittmacher haben sich bei Patienten mit refraktärer Synkope und einer signifikanten kardioinhibitorischen Komponente als wirksam erwiesen. Zweikammer-Schrittmacher können die Symptome wirksam lindern, wenn die kardioinhibitorische Komponente stärker ausgeprägt ist. Da der Nutzen von Herzschrittmachern bei Patienten mit rezidivierenden neurokardiogenen Synkopen nur teilweise geklärt ist, scheint es ratsam, die Verwendung von Herzschrittmachern auf einige ausgewählte, schwer symptomatische Patienten zu beschränken, die besonders anfällig für Verletzungen oder Unfälle sind oder häufige Rückfälle haben.
Die Anästhesie von Patienten mit neurokardiogener Synkope, insbesondere in der Geburtshilfe, kann eine Herausforderung darstellen. Es gibt keine klaren Leitlinien für das Anästhesiemanagement bei diesen Patienten. Auf der Grundlage der in der Literatur verfügbaren Erkenntnisse haben wir einen Plan erstellt, der die folgenden Präventionsmaßnahmen umfasst. Anxiolyse ist wichtig, da Stress häufig eine auslösende Ursache ist. Die Kompression der Vena cava inferior bei Einnahme der Rückenlage während der Schwangerschaft prädisponiert sie für Synkopen, daher sollte die Rückenlage stets vermieden werden. Sie sollten dazu angehalten werden, eine kochsalzreiche Ernährung und eine hohe Flüssigkeitszufuhr beizubehalten, um ein volles intravaskuläres Volumen zu erhalten. Unterstützende Kleidungsstücke wie Kompressionsstrümpfe helfen, die venöse Stase auch bei ambulanten Patienten zu verhindern. Auch Fludrocortison wird als nützlich angesehen, da es den Wasserhaushalt aufrechterhält. Tägliches orthostatisches Training trägt dazu bei, dass sich der Körper an die veränderte Körperhaltung gewöhnt. Betablocker sind nützlich, um einen Anfall zu verhindern. Schließlich sorgt eine Schrittmachertherapie für die Vermeidung von Sinusbradykardie und Herzstillstand.
Es gibt keine Beweise dafür, dass eine operative Entbindung sicherer ist, daher haben wir beschlossen, eine spontane vaginale Entbindung anzustreben. Sobald die Wehen einsetzen, sollten diese Patientinnen überwacht werden, einschließlich kontinuierlichem EKG und invasivem arteriellem Blutdruck. Es kann nicht genug betont werden, wie wichtig die Linksneigung ist, um eine aortokavale Kompression zu vermeiden. Es sollte eine intravenöse Kanüle mit großem Durchmesser gelegt und Flüssigkeit verabreicht werden, um den Hydratationsstatus aufrechtzuerhalten und unmerkliche Flüssigkeitsverluste zu ersetzen. Kompressionsstrümpfe sollten verwendet werden, um die venöse Stase zu minimieren. Diese Patienten vertragen Hypovolämie und/oder Vasodilatation nur schlecht, weshalb der Hydratationsstatus genau überwacht werden muss. Eine Hypotonie muss stets aggressiv behandelt und eine Hypovolämie vermieden werden. Alle Flüssigkeits- und Blutverluste müssen umgehend ersetzt werden. Zur Analgesie der Wehen sollte ihnen frühzeitig eine PDA angeboten werden. Eine Epiduralanästhesie verringert die Belastung durch die Wehen und wäre nützlich, wenn die Patientin später eine operative Entbindung benötigt. In der dritten Phase der Wehen muss Oxytocin mit Vorsicht eingesetzt werden, da es zu einer Gefäßerweiterung und einem plötzlichen Blutdruckabfall führen kann. Eine Spinalanästhesie ist eindeutig keine gute Option, da eine plötzliche Vasodilatation eine Synkope auslösen würde. Eine Vollnarkose, die kardial stabil durchgeführt wird, wäre jedoch sicher. Die intensive Überwachung sollte fortgesetzt werden, und die Patienten sollten für weitere 24-48 Stunden auf einer Intensivstation betreut werden. Isoprenalin und Geräte für die externe Stimulation sollten ebenfalls verfügbar sein.