Neu aufgetretenes Erbrechen nach Herzklopfen und Kurzatmigkeit

Die kardiopulmonale Symptomatik der Patientin hatte sich gebessert, aber jetzt benahm sich ihr Magen-Darm-Trakt daneben.

Im Alter von 78 Jahren hatte Frau W. Vorhofflimmern, schmerzhafte periphere Neuropathie, Osteoarthritis, chronische Steroideinnahme, KHK und Eisenmangelanämie aufgrund von Clopidogrel (Plavix). Vor kurzem hatten Herzklopfen und Kurzatmigkeit zu einem Krankenhausaufenthalt geführt. Die Untersuchung ergab rezidivierendes Vorhofflimmern mit schneller ventrikulärer Reaktion und leichter Herzinsuffizienz. Eine intravenöse Diurese, die Titration von Metoprolol und Digoxin brachten ihre Herzfrequenz unter Kontrolle. Die zusätzliche Gabe von Lisinopril und Spironolacton stabilisierte sowohl ihre Herzfrequenz als auch ihre Herzinsuffizienz. Nach der Entlassung wurde sie zur Physiotherapie in die Pflegeabteilung ihrer Seniorenresidenz aufgenommen.

Nach einer Magenverstimmung

Nach einem Tag im Pflegeheim klagte Frau W. über Anorexie und wollte nicht essen. Am nächsten Tag erbricht sie nach dem Frühstück. Trotz einer Ernährungsumstellung auf klare Flüssigkeiten erbricht sie weiter. Bei der Aufnahme in das Pflegeheim nahm sie zweimal täglich Eisensulfat 325 mg und Metoprolol 100 mg ein; täglich Lisinopril 5 mg, Digoxin 0,125 mg, Furosemid 40 mg, Spironolacton 12,5 mg, Lansoprazol 30 mg und Aspirin 81 mg; außerdem Gabapentin 600 mg vor dem Schlafengehen, Prednison 5 mg morgens und 2,5 mg abends sowie ein Fentanylpflaster. Aufgrund ihrer schlechten oralen Aufnahme wurde das Furosemid abgesetzt.

Ursachensuche

Der Arzt richtete sein Augenmerk auf das Fentanylpflaster, da Narkotika bekanntermaßen Übelkeit und Erbrechen auslösen können. Er befürchtete jedoch, dass das vollständige Absetzen der Opioide die neuropathischen Schmerzen in ihren unteren Extremitäten verschlimmern würde. Da sich Opioide in ihren Nebenwirkungen etwas unterscheiden, wurde Fentanyl abgesetzt und durch Oxycodon ersetzt. Die Übelkeit und das Erbrechen hielten an. Die Lansoprazol-Dosierung von Frau W. wurde auf zweimal täglich erhöht. Abgesehen von einem leichten Druckgefühl im Epigastrium blieb ihre Untersuchung normal. Eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens war unauffällig. Die Diätassistentin bot Frau W. an, alle Lebensmittel zu besorgen, die sie essen würde, aber das weckte keinerlei Interesse. Manchmal reichte schon die Erwähnung von Nahrung aus, um Erbrechen zu provozieren.

Die Aufmerksamkeit galt weiterhin den Medikamenten von Frau W. Lisinopril und Spironolacton wurden abgesetzt, da sie erst vor kurzem in ihr Medikamentenregime aufgenommen worden waren. Weitere Tests ergaben eine leicht erhöhte Anzahl von Leukozyten, die auf eine chronische Steroideinnahme zurückzuführen war. Eisensulfat, ein bekannter Magenreizstoff, wurde abgesetzt. Der einzige bemerkenswerte Befund war ein niedriger therapeutischer Digoxinspiegel.

In den nächsten Tagen erbricht Frau W. weiterhin. Sie war in der Lage, kleine Schlucke Wasser zu trinken, aber selbst die kleinsten Mengen an Nahrung lösten Erbrechen aus. Ihre Herzfrequenz lag zeitweise bei >100 Schlägen pro Minute, aber klinisch gesehen war ihre Herzinsuffizienz gut unter Kontrolle. Frau W. war nicht in der Lage, an einer Physio- oder Beschäftigungstherapie teilzunehmen. Sowohl sie als auch ihre Familie bezweifelten, dass sie in der Lage sein würde, wieder ein unabhängiges Leben zu führen.

DISTRESS FÜHRT ZU DEPRESSION

Als ihr Leidensdruck weiter anhielt, wurde Frau W. auf untypische Weise depressiv. Da sie glaubte, dem Tod nahe zu sein, bat sie darum, ihre Enkelkinder zu sehen. Bei diesem Besuch bemerkte ihre Tochter, dass Frau W. traurig wirkte. Sie konnte sich nicht konzentrieren. Die Anwesenheit ihrer Enkelkinder trug wenig zur Verbesserung ihrer Stimmung bei. Sie klagte über starke Müdigkeit und zunehmende Schmerzen, obwohl sie rund um die Uhr Oxycodon einnahm. Kurz bevor ihre Tochter das Haus verließ, brachte eine Krankenschwester eine neue Tablette, die Frau W. ohne Begeisterung annahm.

Am nächsten Morgen war die Tochter überrascht zu erfahren, dass es ihrer Mutter innerhalb einer Stunde nach Einnahme des neuen Medikaments besser ging. Sie schlief gut und hatte kaum noch Schmerzen. Nachdem sie ein volles, flüssiges Frühstück zu sich genommen hatte, war ihr nicht mehr übel.

EIN PROZESS VON PROBE UND FEHLER

Auch wenn Pflegeheime oft als letzter Ausweg betrachtet werden, können sie der perfekte Ort für Patienten wie Frau W. sein, die eine Rehabilitation unter Aufsicht von Ärzten und Pflegepersonal benötigen. Wenn jedoch neue Probleme auftauchen, kann die Beurteilung schwierig sein. Ein ähnlicher Patient würde in einem Krankenhaus normalerweise von einem Gastroenterologen untersucht oder vielleicht einer Computertomographie des Abdomens unterzogen. Da diese Möglichkeiten nicht zur Verfügung standen, musste der Arzt von Frau W. kreativ sein. Er begann mit der in der Altersmedizin üblichen, aber viel zu selten angewandten Faustregel: Wenn ein neues Problem auftaucht, denke zuerst an die Medikamente.

Langsam und methodisch eliminierte oder veränderte der Arzt die Medikamente, auf die er verzichten konnte, bis die Patientin nur noch das nahm, was sie brauchte. Leider erwies sich keines dieser Medikamente als der Übeltäter.

EINE AUSSERGEWÖHNLICHE PATIENTIN

Frau W. war die Ausnahme, die die Regel bestätigte. Sie brauchte nicht weniger, sondern mehr Medikamente. Nach reiflicher Überlegung erinnerte ihr behandelnder Arzt daran, dass die chronische Einnahme von Steroiden die körpereigene Produktion von Kortikosteroiden unterdrücken kann, indem sie die Freisetzung von Corticotropin-Releasing-Hormon hemmt. Prednison in einer Dosis von nur 7,5 mg pro Tag über einen Zeitraum von nur drei Wochen kann die Produktion unterdrücken. Der Stress der jüngsten Erkrankung von Frau W. hatte ihren Bedarf an Steroiden auf ein Niveau erhöht, das ihre körpereigene Produktion nicht mehr decken konnte. Dies wird als „funktionelle Nebenniereninsuffizienz“ bezeichnet.

Die addisonsche Krise zeigt sich in dramatischer Weise mit Hypotonie und verändertem mentalen Status, aber eine funktionelle Kortikosteroidinsuffizienz kann auch mit unspezifischen Symptomen einhergehen, einschließlich Anorexie, Schwäche, Bauchschmerzen, Herzklopfen, Erbrechen, Muskel- und Gelenkschmerzen und Depression. Frau W. hatte alle diese Symptome. Da der Test auf Steroidinsuffizienz nicht einfach ist, beschloss ihr Arzt, die übliche Prednisondosis von Frau W. deutlich auf 20 mg oral zweimal täglich zu erhöhen. Ihre dramatische Reaktion war der Beweis dafür, dass die Vermutung ihres Arztes richtig war. Die neue Tablette enthielt die höhere Dosis Prednison. Zur Bestätigung der Diagnose kann der Cortisolspiegel im Serum bestimmt werden, aber es gibt keinen Konsens über den Wert, der auf eine Insuffizienz hinweist. Es wurde ein Wert von 15 µg/dL vorgeschlagen. Ein Corticotrophin- (Cosyntropin) oder ACTH-Stimulationstest ist sehr hilfreich, wenn kein oder nur ein geringer Anstieg des Cortisolspiegels nachgewiesen werden kann, aber dieser Test ist möglicherweise nicht ohne weiteres verfügbar.

Eine Konsultation mit einem Endokrinologen kann hilfreich sein, wenn Zweifel an der Diagnose bestehen oder um geeignete Tests zu veranlassen.

Der Arzt von Frau W. setzte ihre Steroide schnell ab, und sowohl ihre Schmerzen als auch ihre Müdigkeit traten wieder auf. Sobald ihre Prednisondosis wiederhergestellt war, machte sie Fortschritte bei ihren Therapien und konnte in ihre Wohnung zurückkehren.

Dr. Richardson ist Chefarzt für Altersmedizin am Union Memorial Hospital und klinischer Professor für Familienmedizin an der University of Maryland School of Medicine, beide in Baltimore.

Aus der Ausgabe vom 03. November 2006 des Clinical Advisor