Gonorrhoe ist eine sexuell übertragbare Infektion (STI), die weiterhin ein großes Problem für die öffentliche Gesundheit darstellt. Die WHO schätzt, dass im Jahr 2016 weltweit 87 Millionen neue Fälle bei Jugendlichen und Erwachsenen im Alter von 15 bis 49 Jahren auftraten, mit einer globalen Rate von 20 pro 1000 Frauen und 26 pro 1000 Männern. Im Jahr 2012 gab es rund 27 Millionen Gonorrhö-Fälle, das sind etwa 0,9 % der Frauen und 0,7 % der Männer im Alter von 15 bis 49 Jahren. Die meisten Fälle traten in der afrikanischen WHO-Region auf.
Antimikrobielle Resistenz (AMR) bei Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) trat schon bald nach Beginn der Verwendung antimikrobieller Arzneimittel auf. Diese hat sich in den letzten 80 Jahren weiter ausgebreitet und betrifft Arzneimittel wie Tetracycline, Makrolide (einschließlich Azithromycin), Sulfonamide und Trimethoprim-Kombinationen sowie in jüngerer Zeit auch Chinolone. Einige Länder berichten über eine zunehmende Resistenz gegen Medikamente, die derzeit zur Behandlung von Gonorrhoe empfohlen werden, wie z. B. Cefixim, Ceftriaxon und Azithromycin.
Geschichte
Das erste gemeldete Versagen der Behandlung mit Cefixim wurde in Japan festgestellt. In den letzten zehn Jahren wurde aus Australien, Frankreich, Japan, Slowenien, Schweden und dem Vereinigten Königreich Großbritannien und Nordirland berichtet, dass die Behandlung von Gonorrhoe mit Ceftriaxon allein oder in Kombination mit Azithromycin oder Doxycylin versagt hat. Im Jahr 2016 wurde im Vereinigten Königreich der erste weltweite Misserfolg einer dualen Therapie (Ceftriaxon 500 mg plus Azithromycin 1 Gramm) bei pharyngealer Gonorrhoe bestätigt. Ein international verbreiteter Ceftriaxon-resistenter Gonokokkenstamm wurde aus Dänemark, Frankreich, Japan und dem Vereinigten Königreich gemeldet. Im Jahr 2018 wurde im Vereinigten Königreich der erste globale Gonokokkenstamm mit Ceftriaxon-Resistenz und hoher Azithromycin-Resistenz gemeldet, der eine pharyngeale Gonorrhoe verursacht.
Alle bestätigten Behandlungsausfälle mit Ausnahme eines jüngsten Falls im Vereinigten Königreich waren pharyngeale Infektionen, die den Rachen betreffen. Die Mehrzahl der Infektionen im Rachenraum sind asymptomatisch. Antimikrobielle Medikamente dringen in diesem Bereich nicht gut in das Gewebe ein, und der Rachen beherbergt auch natürlich vorkommende verwandte Bakterien der Gattung Neisseria, die zur Arzneimittelresistenz beitragen können. Die meisten Daten zu diesem Thema stammen aus Ländern mit höherem Einkommen; die Mehrzahl der Gonorrhö-Fälle tritt jedoch in Ländern und Gebieten mit geringerer Mittelausstattung auf. Dies deutet darauf hin, dass Berichte über Behandlungsversagen und Arzneimittelresistenz in wohlhabenderen Gebieten nur die Spitze der globalen Gesundheitsbelastung darstellen. Überwachungsdaten zu Antibiotikaresistenzen und Behandlungsfehlern aus ärmeren Ländern sind äußerst spärlich. Hohe Raten antimikrobieller Resistenzen gegen Penicilline, Tetracycline und Chinolone sind schon länger bekannt, und diese Medikamente werden derzeit in den meisten Ländern der Welt nicht für die Behandlung von Gonorrhoe empfohlen.
Ursachen
Resistenzen gegen so viele Behandlungsmöglichkeiten, darunter Penicilline, Sulfonamide, Tetracycline, Chinolone und Makrolide (einschließlich Azithromycin) sowie so genannte „last line“-Optionen wie Cephalosporine, machen N. gonorrhoeae zu einem multiresistenten Organismus.
Diese Resistenz wird durch eine Reihe von Faktoren verursacht, darunter der uneingeschränkte Zugang zu antimikrobiellen Mitteln, die unsachgemäße Auswahl und der übermäßige Einsatz von Antibiotika sowie die schlechte Qualität von Antibiotika. Darüber hinaus haben genetische Mutationen innerhalb des Organismus zu einer erhöhten Arzneimittelresistenz bei N. gonorrhoeae beigetragen. Infektionen außerhalb des Genitalbereichs – nämlich im Rachen und im Rektum – betreffen vor allem Schlüsselpopulationen wie Männer, die Sex mit Männern haben. Dies kann ebenfalls eine wichtige Rolle bei der Entwicklung resistenter Stämme spielen, da N. gonorrhoeae mit anderen Organismen in diesen Körperteilen interagieren und genetisches Material austauschen.
Auswirkungen
Gonokokkeninfektionen haben entscheidende Auswirkungen auf die reproduktive Gesundheit, die Gesundheit von Müttern und Neugeborenen:
- ein fünffacher Anstieg der HIV-Übertragung;
- Unfruchtbarkeit mit ihren kulturellen und sozialen Auswirkungen;
- Entzündungen, die zu akuten und chronischen Unterleibsschmerzen bei Frauen führen;
- ektopische Schwangerschaft und Tod der Mutter;
- Abtreibung im ersten Trimester; und
- schwere Augeninfektionen bei Neugeborenen, die zur Erblindung führen können.
Die finanziellen Kosten dieser Komplikationen sind sowohl für den Einzelnen als auch für die Gesundheitssysteme sehr hoch. Die Resistenz gegen antimikrobielle Mittel vergrößert diese Belastung, indem sie die Infektion bei mehr Menschen verlängert und die Zahl der Menschen mit Langzeitkomplikationen von Gonokokkeninfektionen erhöht.
Auf das Auftreten verschiedener Formen der Resistenz bei N. gonorrhoea folgt oft eine schnelle Ausbreitung der Krankheit. Dies ist nicht nur ein Problem der armen Bevölkerung, auch in Ländern mit höherem Einkommen sind in letzter Zeit Behandlungsfehler aufgetreten. Da es schwierig sein kann, vollständige Informationen aus Gebieten mit begrenzten Ressourcen für die Überwachung zu erhalten, wird erwartet, dass die Resistenz gegen antimikrobielle Mittel aufgrund der stillen Ausbreitung viel höher ist als derzeit zu beobachten ist.
WHO-Antwort
Die Bekämpfung multiresistenter N. gonorrhoeae erfordert zwei Ansätze: eine umfassende Kontrolle der Arzneimittelresistenz und eine Kontrolle der Gonorrhoe. Beide sollten im größeren Kontext der globalen Kontrolle der Antibiotikaresistenz angegangen werden.
Die WHO setzt den „Globalen Aktionsplan zur Kontrolle der Ausbreitung und der Auswirkungen der Antibiotikaresistenz bei N. gonorrhoeae“ um, um wirksame Maßnahmen gegen die Ausbreitung von multiresistenten N. gonorrhoeae zu erleichtern. Dieser Plan ist Teil eines umfassenderen Plans zur STI-Überwachung, der die frühzeitige Erkennung neu auftretender resistenter Stämme unterstützen soll, in Verbindung mit einer Reaktion des öffentlichen Gesundheitswesens zur Vorbeugung und Behandlung von Gonokokken-Infektionen und zur Verringerung der Auswirkungen der Gonorrhoe auf die sexuelle und reproduktive Gesundheit.
Die wichtigsten Maßnahmen der WHO sind:
- wirksame Prävention und Kontrolle von Gonokokken-Infektionen durch Präventionsbotschaften und -maßnahmen sowie geeignete Behandlungsschemata;
- Einführung wirksamer Arzneimittelvorschriften;
- Stärkung der Überwachungssysteme für antimikrobielle Resistenzen, insbesondere in Ländern mit einer hohen Belastung durch Gonokokken-Infektionen;
- Aufbau regionaler Netzwerke von Laboratorien, die Gonokokken-Kulturen durchführen können, mit guten Qualitätskontrollmechanismen;
- Überwachung von Behandlungsfehlern durch die Entwicklung von Standardprotokollen für die Überwachung;
- Unterstützung der Forschung zur Entwicklung kostengünstiger Tests zur Identifizierung von N. gonorrhoeae zu finden und Methoden zum Nachweis von Antibiotikaresistenzen zu entwickeln; und
- die Erforschung alternativer Behandlungsmethoden für Gonokokkeninfektionen.
Die WHO wird weiterhin mit den Mitgliedstaaten und Partnern zusammenarbeiten, um Antibiotikaresistenzen zu verstehen und durch eine bessere Kontrolle von Antibiotikamedikamenten und Maßnahmen zur Verhinderung der Ausbreitung von Gonorrhoe zu reduzieren.