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Das interne Impingement wurde 1992 von Walch et al. diskutiert und kurz darauf von Jobe und anderen auf die Wurfschulter übertragen. Bei extremer Außenrotation in Abduktion kommt es zum Kontakt zwischen dem Tuberculum majus und dem posterosuperioren Glenoidrand. Bei wiederholtem Kontakt kommt es zu einer Verletzung der angrenzenden Strukturen der Rotatorenmanschette und des posterosuperioren Labrums. Das interne Impingement tritt in der späten Spannphase der Wurfbewegung auf. Die klinische Entität wird durch eine anteriore Laxität, den Verlust der normalen posterioren Translation im Glenohumeralgelenk und eine verminderte Humerusretroversion verschlimmert.
Hundert Prozent (6 von 6) unserer Patienten, alle mit klinisch und chirurgisch nachgewiesenem internem Impingement, im Vergleich zu 27 % (4 von 15) der Kontrollpatienten zeigten bei den präoperativen MRT-Untersuchungen in den schrägen koronalen und schrägen sagittalen Bildern Unregelmäßigkeiten an der Unterseite der Rotatorenmanschette wie abnorme Signale, Risse oder beides als Folge dieses Impingements. Davidson et al. stellten fest, dass internes Impingement auftritt, wenn sich der Arm in der gespannten Position von 90° Abduktion und voller Außenrotation befindet. Der Kontakt zwischen der Rotatorenmanschette und dem posterosuperioren Glenoid kann jedoch ein normaler physiologischer Befund sein; internes Impingement wird diagnostiziert, wenn eine Pathologie in der Rotatorenmanschette und dem Labrum als Folge eines übermäßigen Kontakts auftritt.
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Abb. 6A -20-jähriger Mann. Die MRT zeigt eine signifikante Verbesserung der zystischen Veränderungen am Oberarmkopf, nachdem der Patient wegen eines internen Impingements operiert worden war. Axiales schnelles T2-gewichtetes MRT-Bild vor der Operation zeigt deutliche zystische Veränderungen im Oberarmkopf in der Nähe der Ansatzstellen der Supraspinatus- und Infraspinatussehnen (Pfeil).
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Abb. 6B -20-jähriger Mann. Die MRT zeigt eine signifikante Verbesserung der zystischen Veränderungen am Oberarmkopf, nachdem der Patient wegen eines internen Impingements operiert wurde. Die postoperative axiale T2-gewichtete MRT-Aufnahme mit schnellem Spin-Echo zeigt eine nahezu vollständige Auflösung der zystischen Veränderungen des Humeruskopfes (Pfeil).
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Klinisch stellen sich die Patienten mit posterosuperioren Schulterschmerzen vor, die manchmal mit einer anterioren Instabilität einhergehen. Diese Entität tritt am häufigsten bei Sportlern auf, die ihre Schulter ständig in Abduktions- und Außenrotationsstellung bringen, wie z. B. Baseballspieler, Tennisspieler, Schwimmer und Speerwerfer. Die Schmerzen und die Instabilität sind am stärksten ausgeprägt, wenn sich der Arm zu Beginn der Beschleunigungsphase der Vorwärtsbewegung des Arms in maximaler Abduktion und Außenrotation befindet.
In unserer Studie zeigten vier von sechs Patienten Anzeichen einer übermäßigen Schulterkapsellaxität mit anteriorer Instabilität und anteriorer Translation des Oberarmkopfes. Bei Überkopf-Wurfbewegungen sorgen die Rotatorenmanschette und die Schulterkapsel für die Positionierung und Stabilisierung des Oberarmkopfes im Schultergelenkspfanne. Laxität ist ein normales physiologisches Phänomen in der Schulter. Baseballspieler haben regelmäßig eine glenohumeralen Laxität. Pathologisch ist eine übermäßige Laxität, die zu einer anterioren Instabilität und Translation des Humerus führt. In der Literatur wurde bereits darauf hingewiesen, dass eine übermäßige Laxität des Schultergelenks mit anteriorer Translation des Oberarmknochens zu einem internen Impingement mit Trauma der Rotatorenmanschette, des Labrum glenoidale und des Oberarmkopfes führen kann.
Schulterlaxität wurde früher durch Straffung der Schulterkapsel mit thermischer Kapsulorrhaphie behandelt, aber die heutige Behandlung besteht in der Regel aus einer Kapselplikation. Die Behandlung der abnormen Rotatorenmanschette und des Labrums ohne Korrektur der übermäßigen Schulterlaxität hat zu marginalen chirurgischen Ergebnissen geführt und daher Verzögerungen bei der Rückkehr der Sportler in den Wettkampf verursacht. Payne et al. fanden heraus, dass die Rückkehr zum Wettkampf bei Wurfsportlern (z. B. Baseballspielern) mit übermäßiger Schulterlaxität und damit verbundener anteriorer Humerustranslation nur bei 40 % liegt. Jobe und Pink stellten ebenfalls schlechte Ergebnisse bei dieser Patientenpopulation fest, wenn die übermäßige Schulterlaxität bei der Operation nicht korrigiert wurde.
Einhundert Prozent unserer Patienten im Vergleich zu 13 % der Kontrollpatienten wiesen abnormale Signale oder Morphologie wie Ausfransungen oder Risse (oder beides) des posterosuperioren Labrums auf. Walch et al. berichteten über eine Inzidenz von 71 % posterosuperiorer Labrumläsionen bei ihren Wurfsportlern, und Paley et al. berichteten über eine Inzidenz von 88 %. Werfer können eine posteroinferiore Kapselverengung erlangen, die den Oberarmkopf während der Abduktion und Außenrotation nach posterosuperior innerhalb des Glenoids verschiebt. Diese erhöhten Scherkräfte am posterosuperioren Labrum können bei diesen Sportlern zu einer erhöhten Inzidenz posterosuperiorer degenerativer Veränderungen führen.
Zystenartige Veränderungen am Oberarmkopf treten bei Patienten mit internem Impingement der Schulter regelmäßig auf. Hundert Prozent unserer Patienten gegenüber 27 % der Kontrollpatienten wiesen zystische Veränderungen im posterolateralen Humeruskopf an der Ansatzstelle der Infraspinatussehne und der hinteren Fasern der Supraspinatussehne auf. Diese zystenartigen Veränderungen befinden sich in einer weiter hinten gelegenen Position im Humeruskopf, als dies typischerweise bei Pathologien der Rotatorenmanschette der Fall ist. Wir vermuten, dass es eine vaskuläre Ursache für diese Humeruszysten gibt. Ein übermäßiger Kontakt des Oberarmkopfes mit dem Glenoid kann zu einem entzündlichen Prozess mit erhöhter Vaskularität führen, der schließlich zu diesen zystenartigen Veränderungen führt. Wir vermuten, dass eine verbesserte Schultermechanik nach erfolgreicher Korrekturoperation zu einem Rückgang der Entzündung und einem Abklingen der Hypervaskularität führt, gefolgt von einer Abheilung der zystenartigen Knochenveränderungen, die in der Tat Gefäßkanäle darstellen können. Die postoperativen MR-Bilder unserer Patienten zeigten im Vergleich zu den präoperativen MR-Untersuchungen ein Verschwinden der zystenartigen Läsionen des Humeruskopfes, was diese Theorie unterstützt (Abb. 6A und 6B).
Zystenartige Läsionen des Humeruskopfes werden häufig in der Bildgebung der Schulter festgestellt. Diese durch internes Impingement bedingten Läsionen sind posterior im Humerus lokalisiert. Die Ursache dieser Zysten in der Rotatorenmanschette ist unklar, und sie können durch Impaktion oder Traktion entstehen. Da sich die Läsionen bei internem Impingement jedoch nach der Operation zurückbilden, gehen wir davon aus, dass es sich um eine reversible Ursache handelt, beispielsweise eine vaskuläre oder entzündliche Ursache. Die Konstellation der Befunde der hinteren zystenartigen Veränderungen zusammen mit den Veränderungen in der Manschette und dem posterosuperioren Labrum sollte auf ein internes Impingement hindeuten.
In der früheren Literatur wurde ein arthroskopisches Débridement der Rotatorenmanschette empfohlen, um partielle Risse der Unterseite der Rotatorenmanschette und Läsionen des superioren Labrums zu behandeln. Bei einem Patienten mit internem Impingement wäre dieser Eingriff unvollständig. Die Diagnose des internen Impingements ist wegen der chirurgischen Folgen, die das Ergebnis für den Patienten beeinflussen, von großer Bedeutung. Bei zwei unserer sechs Patienten wurde auf der Grundlage der MRT-Befunde und der klinischen Anamnese ein internes Impingement diagnostiziert. Die MR-Arthrographie ist zwar für die Diagnose des internen Impingements nicht erforderlich, macht aber die unterseitigen Risse der Infraspinatussehne deutlicher sichtbar. Die Identifizierung dieses Risses an der Unterseite könnte den Radiologen auf zusätzliche Befunde aufmerksam machen, die die Diagnose sicherer machen. Es ist wichtig, den Chirurgen auf den MRT-Befund eines internen Impingements hinzuweisen, damit die entsprechende und geeignete Pathologie bei der Operation behandelt wird. Ein erfolgloser Eingriff kann die Karriere eines Sportlers verkürzen und die Lebensqualität von Nicht-Sportlern beeinträchtigen.
Budoff et al. kamen zu dem Schluss, dass die Kissing-Läsionen der unterseitigen Rotatorenmanschettenrisse und der posterosuperioren Labralschäden möglicherweise durch andere Mechanismen als internes Impingement erklärt werden könnten, da sie dieselbe Konstellation von Läsionen in ihrer allgemeinen Patientenpopulation feststellten. Wir haben diese Befunde in unserer Kontrollpopulation nicht beobachtet. Die Forscher schlussfolgerten, dass Patienten aus dem Freizeitsport nicht routinemäßig eine extreme Abduktions- und Außenrotationsstellung einnehmen und daher wahrscheinlich keinen signifikanten internen Impingement-Kräften ausgesetzt sind. Bei unseren Patienten handelte es sich um Spitzensportler, bei denen die Symptome wahrscheinlich auf signifikante interne Impingement-Kräfte zurückzuführen waren. Tirman et al. erwähnten, dass ein Impingement der Rotatorenmanschette auf das posterosuperiore Glenoidlabrum eine Ursache für Schmerzen in der hinteren Schulter bei Wurfsportlern ist. Sie kamen jedoch zu dem Schluss, dass die MRT-Befunde, abgesehen von Knochenmarkanomalien, nicht zuverlässig für den Nachweis eines Impingements des posterosuperioren Glenoids sind.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass wir trotz der geringen Patientenzahl in unserer Studie, die eine Einschränkung der Studie darstellt, feststellen konnten, dass die Befundkonstellation von partiellen Unterflächenrissen im hinteren Aspekt der Rotatorenmanschette zusammen mit einer Anomalie des posterosuperioren Labrums und posterioren zystenartigen Veränderungen im Humeruskopf die Diagnose eines internen Impingements stellt.