Mesenteriale Adenitis

I. Was jeder Arzt wissen muss.

Rechter unterer Quadrant (RLQ) Schmerzen sind eine häufige Erstbeschwerde mit akuter Appendizitis als häufigste Ursache. Die Mesenterialadenitis, auch als mesenteriale Lymphadenitis bezeichnet, wird durch entzündete mesenteriale Lymphknoten verursacht und ist die zweithäufigste Ursache für akute RLQ-Bauchschmerzen. Mesenteriale Adenitis kann als primär oder sekundär klassifiziert werden.

Primäre mesenteriale Adenitis ist definiert als drei oder mehr RLQ-Lymphknoten mit einer Größe von 5 mm oder mehr mit oder ohne leichte Verdickung der terminalen Ileuswand von <5 mm. Die primäre mesenteriale Adenitis ist in der Regel eine selbstlimitierende Erkrankung, die sowohl durch Viren als auch durch Bakterien verursacht wird. Das Durchschnittsalter der Patienten mit Mesenterialadenitis liegt bei etwa 25 Jahren mit einer Altersspanne von 5-44 Jahren. Klassischerweise wurden die meisten Fälle nach einer Operation bei Verdacht auf Appendizitis diagnostiziert. Im Zeitalter der Bildgebung wird bei etwa 2-16 % der Patienten mit Symptomen einer akuten Appendizitis eine Mesenterialadenitis festgestellt.

Die sekundäre Mesenterialadenitis ist definiert als Lymphadenitis in Verbindung mit einem zugrundeliegenden entzündlichen Prozess wie Morbus Crohn, systemischer Lupus erythematodes und Divertikulitis.

Wenn diese Patienten einen akuten Beginn haben, relativ jung sind und keine besorgniserregenden Symptome wie Gewichtsverlust aufweisen, kann die Vermutungsdiagnose einer Mesenterialadenitis sinnvoll sein. Eine Beobachtung im Krankenhaus kann sinnvoll sein, und durch eine engmaschige ambulante Nachsorge können die meisten Fehldiagnosen rechtzeitig erkannt werden.

Ältere Patienten, Patienten mit mehreren Begleiterkrankungen, Patienten mit besorgniserregenden Symptomen wie Gewichtsverlust oder Patienten mit einem subakuten Verlauf können Krankheiten haben, die eine Mesenterialadenitis vortäuschen, wie z. B. Malignität, Morbus Crohn oder rupturierte Zökaldivertikulitis. In diesen Fällen können operative oder nicht-operative Biopsien erforderlich sein, um eine Diagnose zu stellen.

II. Diagnostische Bestätigung: Sind Sie sicher, dass Ihr Patient eine Mesenterialadenitis hat?

Die primäre Mesenterialadenitis präsentiert sich klassischerweise mit Fieber, RLQ-Bauchschmerzen und Leukozytose, die an eine akute Appendizitis erinnern. Eine neuere Studie in der pädiatrischen Bevölkerung legt nahe, dass es klinisch nicht möglich ist, zwischen Mesenterialadenitis und akuter Appendizitis genau zu unterscheiden. Daher ist eine bildgebende Untersuchung erforderlich, um die Diagnose zu stellen. Wenn die Diagnose unsicher bleibt, kann zur Bestätigung eine laparoskopische Appendektomie, manchmal mit Biopsie der Mesenteriallymphknoten, erforderlich sein. Die primäre mesenteriale Adenitis hat verschiedene Ursachen, wobei eine große Zahl von Fällen auf Yersina enterocolitica oder Yersina pseudotuberculosis zurückzuführen ist. Es wurden jedoch auch Fälle gemeldet, die auf Mycobacterium tuberculosis, Staphlococcus aureus, beta-hämolytische Streptokokken, Parvovirus B19, HIV und selten auf Kryptokokken zurückzuführen sind.

A. Anamnese Teil I: Mustererkennung:

Der typische Patient ist ein Jugendlicher oder junger Erwachsener mit akutem Auftreten von RLQ-Schmerzen, oft mit leichtem Durchfall. Die Schmerzen können im Oberbauch oder in der periumbilikalen Region beginnen, lokalisieren sich aber in der RLQ. In mehr als einem Drittel der bestätigten Fälle einer durch Y. enterocolitica verursachten Mesenterialadenitis wurde Durchfall und in mehr als der Hälfte Fieber festgestellt. Über die durch andere Erreger verursachte Erkrankung liegen nur wenige Daten vor. Die Empfindlichkeit beim Abtasten kann weniger lokalisiert sein als bei einer Appendizitis. Einige Patienten können Anzeichen oder Symptome einer Infektion an anderer Stelle aufweisen, z. B. eine Pharyngitis oder Lymphadenopathie.

B. Anamnese Teil 2: Prävalenz:

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C. Anamnese Teil 3: Konkurrierende Diagnosen, die eine Mesenterialadenitis nachahmen können.

Die Differentialdiagnose ist die eines akuten Bauchschmerzes, insbesondere im RLQ-Quadranten. Bei mehreren Prozent der Patienten, die sich einer Appendektomie unterziehen, wird die pathologische Diagnose einer Mesenterialadenitis gestellt. Bei Patienten mit Durchfall kann die Erkrankung mit Morbus Crohn verwechselt werden. Andere Ursachen für eine schmerzhafte mesenteriale Lymphadenopathie sind bösartige Erkrankungen und, insbesondere bei immungeschwächten Wirten, weniger häufige Infektionen wie Mycobacterium avium complex. Fast jede infektiöse oder entzündliche Erkrankung des Abdomens kann dies ebenfalls tun, einschließlich akuter Divertikulitis, Cholezystitis, Pankreatitis und perforiertem Darm.

D. Körperlicher Untersuchungsbefund.

Rechter unterer Quadrant abdominaler Druckempfindlichkeit bei Palpation ist das Kennzeichen der Krankheit. Geringgradiges Fieber, Abwehrspannung, Rebound und rektale Empfindlichkeit können ebenfalls auftreten. Dadurch lässt sich die Krankheit nur schwer von einer akuten Appendizitis unterscheiden. Eine Lymphadenopathie an anderer Stelle bei der Untersuchung kann zur Unterscheidung dieser Erkrankung beitragen.

Welche Laboruntersuchungen sollten gegebenenfalls angeordnet werden, um die Diagnose zu sichern? Wie sind die Ergebnisse zu interpretieren?

Ein komplettes Blutbild und, bei Frauen im gebärfähigen Alter mit Gebärmutter, ein Schwangerschaftstest sind unerlässliche Laboruntersuchungen. Eine leichte Leukozytose ist häufig, aber nicht spezifisch. Bei fiebrigen Personen sollten Blutkulturen und bei Durchfall Stuhlkulturen angelegt werden. Bei älteren Personen mit schlechtem Aussehen, mehreren Begleiterkrankungen oder atypischen Symptomen können ein chemisches Profil, Leberfunktionstests und eventuell eine Amylase oder Lipase von Nutzen sein. Diese Tests sind eher dazu geeignet, andere Diagnosen auszuschließen und den Schweregrad der Erkrankung zu bestimmen, als die Diagnose einer Mesenterialadenitis zu bestätigen.

Welche bildgebenden Untersuchungen sollten gegebenenfalls angeordnet werden, um die Diagnose zu sichern? Wie sollten die Ergebnisse interpretiert werden?

Wenn mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Appendizitis vorliegt, kann ein chirurgischer Eingriff auch ohne Bildgebung sinnvoll sein. Wenn eine Bestrahlung vermieden werden soll, kann eine Ultraschalluntersuchung manchmal vergrößerte Mesenterialknoten aufzeigen und bei Frauen eine Pathologie der Adnexe und, falls vorhanden, eine Appendizitis ausschließen. Mit der Computertomographie (CT) lassen sich die Mesenteriallymphknoten gut darstellen und eine Vielzahl von Krankheiten ausschließen, die eine Mesenterialadenitis vortäuschen können.

Wenn der Blinddarm nicht gut sichtbar ist, kann eine akute Appendizitis nicht ausgeschlossen werden. Eine frühzeitige chirurgische Konsultation ist oft ratsam. Außerdem kann mit der Bildgebung die Ursache der Adenopathie nicht festgestellt werden, es sei denn, es werden andere eindeutige Pathologien gefunden. Selbst wenn eine akute Appendizitis ausgeschlossen ist, ist daher eine sorgfältige stationäre Beobachtung und ambulante Nachsorge von entscheidender Bedeutung, um sekundäre Ursachen einer Mesenterialadenitis auszuschließen.

III. Standardbehandlung.

Das primäre Ziel ist es, Patienten mit einem definitiven oder wahrscheinlichen chirurgischen Abdomen von denen zu unterscheiden, bei denen Beobachtung, empirische Behandlung oder CT-gesteuerte Biopsie vernünftige Optionen sind. Wenn dies nicht eindeutig ist, ist eine frühzeitige chirurgische Beratung erforderlich.

A. Sofortige Behandlung.

Obwohl es sich bei der Mesenterialadenitis in der Regel um eine milde, selbstlimitierende Erkrankung handelt, sollte die Erstbehandlung darauf ausgerichtet sein, den Patienten zu stabilisieren und die Elektrolytverarmung und Dehydrierung zu korrigieren. In schweren Fällen können Antibiotika mit einer Aktivität gegen Yersinien eingesetzt werden, die sich mit denen gegen enterische Erreger überschneiden, wie z. B. Cephalosporine der zweiten und dritten Generation, Piperacillin, Chinolone und Imipenem. Es gibt keine Belege für die Behandlung von leichten bis mittelschweren Fällen von Yersinia-Enterokolitis mit begleitender Mesenterialadenitis. In Fällen mit schweren systemischen Erkrankungen, Bakteriämie und immungeschwächten Patienten ist eine antibiotische Behandlung angezeigt. Da sich viele dieser Patienten einer Operation unterziehen müssen, sollten alle erforderlichen präoperativen Untersuchungen durchgeführt und auf aktive Begleiterkrankungen geachtet werden, die das Ergebnis beeinflussen könnten. Die meisten Patienten sollten nüchtern gehalten werden, bis eine Entscheidung über eine Operation getroffen wird.

B. Tipps zur körperlichen Untersuchung als Leitfaden für das Management.

Wenn die Entscheidung für eine Operation noch nicht gefallen ist, sollten die Symptome, die Vitalzeichen und die abdominelle Untersuchung des Patienten am ersten Tag alle paar Stunden wie bei einer möglichen Appendizitis kontrolliert werden. Wenn die Diagnose pathologisch bestätigt wurde, sollten dieselben Anzeichen in geringerer Häufigkeit beobachtet werden.

C. Labortests zur Überwachung des Ansprechens und der Anpassung der Behandlung.

Periodische Blutbild- und Chemieprofile können nützlich sein, um den Schweregrad der Erkrankung und den Flüssigkeitsersatz zu überwachen.

D. Langfristige Behandlung.

Die Mesenterialadenitis ist in der Regel eine selbstlimitierende Erkrankung, die keine langfristige Behandlung erfordert. Wenn jedoch keine Operation durchgeführt wird, sind regelmäßige ambulante Nachuntersuchungen erforderlich, um eine vollständige Genesung sicherzustellen und die Diagnose einer sekundären Mesenterialadenitis auszuschließen. Außerdem hat die primäre Mesenterialadenitis gelegentlich einen rezidivierend-remittierenden Verlauf. Wenn der Patient weiterhin erkrankt, kann eine erneute Bildgebung und möglicherweise eine Biopsie der anhaltend vergrößerten mesenterialen Lymphknoten angezeigt sein. Da eine Lymphadenopathie bei vielen neoplastischen und entzündlichen Erkrankungen, die zunächst eine mesenteriale Adenitis imitieren, auch an anderen Stellen auftreten kann, könnte eine gute Untersuchung mit Beachtung der tastbaren Lymphknoten dem Patienten das zusätzliche Risiko einer CT-gesteuerten Biopsie ersparen.

E. Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen der Behandlung.

Der größte Fallstrick bei der Behandlung besteht darin, dass man es versäumt, frühzeitig im Krankheitsverlauf einen Allgemeinchirurgen aufzusuchen. Eine Appendizitis kann zu vergrößerten mesenterialen Lymphknoten führen. Wenn der klinische Eindruck auf eine Appendizitis hindeutet, ist eine frühzeitige Operation der sicherste Weg, es sei denn, die Bildgebung zeigt eindeutig einen normalen Blinddarm. Allerdings können auch andere chirurgische Erkrankungen, wie z. B. eine perforierte Divertikulitis des Zökums, zu schmerzhaft vergrößerten Mesenteriallymphknoten führen. In Fällen, in denen eine Beobachtung durchgeführt wird, muss der Patient wie oben beschrieben regelmäßig nachkontrolliert werden, um ein vollständiges Abklingen der Symptome sicherzustellen. Sollte die Erkrankung subakut verlaufen und im Krankenhaus keine pathologische Diagnose gestellt worden sein, muss umgehend nach einer anderen Diagnose gesucht werden.

IV. Management bei Komorbiditäten

Komorbide Erkrankungen haben einen großen Einfluss auf das Risiko der Operation und das postoperative Management. Bei immungeschwächten Patienten besteht jedoch eine höhere Wahrscheinlichkeit für opportunistische Infektionen, die eine Mesenterialadenitis imitieren. HIV, Lymphome, Mycobacterium avium complex, Tuberkulose, Kryptokokkose und sogar das Kaposi-Sarkom können anfänglich eine Adenitis mesenterica imitieren. Diese Krankheiten treten eher subakut auf und klingen nicht spontan ab. Wenn der Patient kein chirurgisches Abdomen zu haben scheint, profitiert diese Patientenpopulation oft von einer bildgebungsgesteuerten Biopsie.

Wie oben erwähnt, kann durch eine gute körperliche Untersuchung und eine sorgfältige Überprüfung aller bildgebenden Verfahren zusammen mit dem Radiologen festgestellt werden, ob es alternative Stellen für eine Biopsie gibt, die ein geringeres Komplikationsrisiko aufweisen. Bei Patienten mit primär entzündlichen Erkrankungen wie Morbus Crohn oder systemischem Lupus kann die Grunderkrankung die Ursache für die mesenteriale Adenopathie sein. Bei Patienten mit bekannter Krebserkrankung ist eine bösartige Adenopathie häufig. In diesen Fällen können mehrere andere Stellen der Adenopathie auffallen.

A. Niereninsuffizienz.

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B. Leberinsuffizienz.

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C. Systolische und diastolische Herzinsuffizienz.

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D. Koronare Herzkrankheit oder periphere Gefäßerkrankung.

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E. Diabetes oder andere endokrine Probleme.

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F. Bösartige Erkrankungen.

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G. Immunsuppression (HIV, chronische Steroide, usw.).

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H. Primäre Lungenerkrankung (COPD, Asthma, ILD).

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I. Magen-Darm- oder Ernährungsprobleme.

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J. Hämatologische oder Gerinnungsprobleme.

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K. Demenz oder psychiatrische Erkrankung/Behandlung.

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A. Überlegungen zur Entlassung während des Krankenhausaufenthalts.

Wenn die Diagnose nicht chirurgisch bestätigt wurde, können serielle Untersuchungen des Abdomens erforderlich sein. Durch die Abmeldung sollte sichergestellt werden, dass dies geschieht und dass Informationen über den Status einer chirurgischen Konsultation vorliegen. Dadurch wird die Möglichkeit eines übersehenen chirurgischen Abdomens verringert.

B. Voraussichtliche Aufenthaltsdauer.

Auch wenn für Erwachsene in der heutigen Zeit nur wenige Daten verfügbar sind, sind die meisten Patienten mit pathologisch bestätigter Mesenterialadenitis jung und gesund. Der Krankenhausaufenthalt für diejenigen, die sich einer Operation unterziehen, sollte etwa 3-4 Tage betragen.

C. Wann ist der Patient entlassungsfähig?

Die Patienten, die sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen, sind entlassungsfähig, wenn ihre Nahrungsaufnahme den täglichen Kalorienbedarf deckt, wenn sie regelmäßig Blähungen haben und wenn sie sich sicher bewegen können. Außerdem sollten die Schmerzen mit oralen Medikamenten unter Kontrolle gehalten werden.

Wann und mit wem sollte die Nachsorge in der Klinik erfolgen?

Wenn der Patient operiert wurde, sollte die Nachsorge innerhalb einer Woche nach der Entlassung beim Chirurgen erfolgen. Wenn der Patient nicht operiert wurde und es ihm deutlich besser geht, kann die Nachsorge innerhalb von 1 bis 2 Wochen bei seinem Hausarzt erfolgen. Wenn der Patient nicht operiert wurde, aber ohne deutliche Besserung oder mit anhaltender diagnostischer Ungewissheit entlassen wird, sollte die Nachsorge innerhalb von 1 bis 2 Tagen beim Chirurgen und innerhalb einer Woche beim Hausarzt erfolgen.

Welche Tests sollten vor der Entlassung durchgeführt werden, um einen optimalen ersten Besuch in der Klinik zu ermöglichen?

Es sind keine zusätzlichen Tests erforderlich, aber in den Entlassungsanweisungen und im Entlassungsbericht sollte deutlich angegeben werden, welche Tests (z. B. Kulturen oder Pathologie) gegebenenfalls noch ausstehen. Der Patient und/oder seine Familie sollten darüber informiert werden, wer ihnen ausstehende Testergebnisse zukommen lässt.

Welche Tests sollten ambulant vor oder am Tag des Klinikbesuchs angeordnet werden?

Vor einem Nachsorgetermin sind keine Tests erforderlich, es sei denn, die spezifische klinische Situation erfordert dies.

E. Überlegungen zur Unterbringung.

Vollständige Genesung ist die Norm, und fast alle Patienten sollten an ihren früheren Wohnort zurückkehren.

F. Prognose und Patientenberatung.

Vollständige Genesung ist sowohl bei Patienten mit gesicherter Diagnose als auch bei Patienten zu erwarten, die nicht operiert wurden, bei denen aber die Wahrscheinlichkeit einer Mesenterialadenitis hoch ist. Bei denjenigen, die ohne eindeutige Diagnose entlassen werden und deren schmerzhafte Mesenteriallymphknoten möglicherweise eine andere Ursache haben, sollte die Bedeutung einer frühzeitigen und regelmäßigen Nachsorge hervorgehoben werden.

A. Kernindikatorstandards und Dokumentation.

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VII. What’s the evidence?

Ian, Aird. „Acute Non-Specific Mesenteric Lymphadenitis“. British Medical Journal. 1945. pp. 680-682. (Dies ist eine typische Abhandlung aus der Zeit, in der die Mesenterialadenitis zu einer anerkannten Entität wurde. Der Artikel ist beschreibend und enthält Einzelheiten zur Anamnese und Untersuchung, die es dem Kliniker ermöglichen, diese Entität von einer akuten Appendizitis zu unterscheiden.)

Macari, M, Hines, J, Balthazar, E, Megibow, A. „Mesenteriale Adenitis: CT-Diagnose von primären versus sekundären Ursachen, Inzidenz und klinische Bedeutung bei pädiatrischen und erwachsenen Patienten“. American J of Roentgenology. Vol. 178. 2002. pp. 853-858. (Die meisten modernen Artikel über Mesenterialadenitis finden sich in der radiologischen Literatur. Diese Studien sind nützlich, da bei den meisten unserer Patienten mit akuten RLQ-Bauchschmerzen und Fieber in der Notaufnahme eine bildgebende Untersuchung durchgeführt wird, bevor der Krankenhausarzt gebeten wird, sie zu untersuchen. Diese Artikel helfen uns, den Nutzen und die Fallstricke dieser bildgebenden Untersuchungen zu verstehen, und betonen die Notwendigkeit, bei diagnostischen Unsicherheiten direkt mit dem Radiologen zu sprechen.)

Toorenvliet, B, Vellekoop, A. „Clinical differentiation between acute appendicitis and cute mesenteric lymphadenitis in children“. European Journal of Pediatric Surgery. vol. 21. 2011. pp. 120-123. (Moderner Artikel, der die Schwierigkeiten bei der klinischen Unterscheidung zwischen akuter Appendizitis und Mesenterialadenitis aufzeigt)