Es gibt eine Reihe von Situationen, in denen Patienten sowohl systemische als auch topische Medikamente einnehmen, und Fragen bezüglich der Änderung oder des Absetzens der Medikamente müssen vor der Katarakt-Operation geklärt werden.
Viele Patienten (wenn nicht die meisten) nehmen Blutverdünner ein. Bei Patienten, die sich einer kombinierten Katarakt- und Glaukom-Operation unterziehen, besteht jedoch das Risiko einer Aderhautblutung. Zu den Patienten, bei denen das Risiko einer Blutung besteht, gehören Patienten mit Glaukom, hoher Myopie, Blutdyskrasie und einfach älterem Alter. Man muss das Risiko einer Blutung gegen die Möglichkeit von systemischen Problemen wie Schlaganfall oder Herzproblemen abwägen, die auftreten können, wenn das Medikament abgesetzt wird. Ich setze die Medikamente, insbesondere Warfarin, nicht routinemäßig ab, ohne dies mit dem Arzt für Innere Medizin zu besprechen, aber ich möchte vor allem sicherstellen, dass die Patienten nicht zu stark kumadinisiert sind (dass ihr INR-Wert innerhalb des gewünschten Bereichs liegt) und versuche, während der Operation die Zeit der Hypotonie zu minimieren. Einer der großen Vorteile der Lokalanästhesie bei solchen Eingriffen ist, dass der Patient plötzlich starke Schmerzen hat und Sie warnen kann, dass etwas passiert; dadurch können Sie alarmiert werden, und ich schließe schnell alle Einschnitte und setze das Auge unter Druck. Das ist mir fünfmal passiert, und wir konnten die Aderhaut relativ zusammenhalten.
Die andere Gruppe von Medikamenten, die zu Problemen mit dem Grauen Star führen, sind die Alpha-1-Hemmer (klassischerweise Tamsulosin) und möglicherweise andere Medikamente, die ein intraoperatives Floppy-Iris-Syndrom verursachen. Es hat sich gezeigt, dass dies selbst bei einer kurzen Exposition gegenüber diesen Medikamenten auftreten kann, und es hilft nicht, die Medikamente abzusetzen, aber glücklicherweise wurden chirurgische Strategien entwickelt, die es ermöglichen, die schlaffe Iris zu kontrollieren und zu hervorragenden Ergebnissen zu führen. Hier ist die Geschichte der Schlüssel.
Bei der Frage der topischen Medikamente gehen die Meinungen weit auseinander. Glücklicherweise haben die meisten modernen Glaukom-Medikamente keine Auswirkungen auf die Pupille, aber wir haben immer noch Patienten, die Pilocarpin oder Echothiophat-Jodid einnehmen; diese können kleine Pupillen und sogar Synechien verursachen, die behandelt werden müssen, und führen auch zu einem verstärkten Abbau der Blut-Kammerwasser-Schranke. Wir versuchen, sie vor der Operation abzusetzen, müssen aber den Druck sorgfältig überwachen, wenn der Sehnerv erheblich gefährdet ist. Da die Prostaglandinanaloga den Entzündungsweg signalisieren können, besteht die Sorge, dass Patienten, die sie einnehmen, ein höheres Risiko für ein zystoides Makulaödem haben könnten. Ich setze die Medikamente nicht ab und stelle, wie in den meisten Berichten, kein erhöhtes Auftreten von CME fest. Ich beginne gerne vier oder fünf Tage vor der Operation mit entzündungshemmenden Medikamenten, was ich auch bei Patienten mache, die andere Glaukom-Medikamente einnehmen, die bei kombinierten Eingriffen eine aktivierte, wütende Bindehaut hervorrufen können. Es wäre schön, wenn man die Medikamente vor der Operation absetzen könnte, aber auch hier ist es wichtig, die Kontrolle des Glaukoms und den Zustand des Sehnervs zu kennen. Wenn selbst kleine Druckanstiege zu weiteren Schäden führen könnten, setze ich die Medikamente bis zur Operation fort und setze sie bei kombinierten Operationen ab, aber normalerweise nicht bei reinen Katarakten, auch wenn wir anfangs wahrscheinlich einen anhaltenden Druckabfall von 4-5 mm erreichen.
Das Management der postoperativen Behandlung kann schwierig sein, weil viele Glaukompatienten auf Steroide ansprechen, aber auch eine Trabekelentzündung durch die Operation kann zu Druckproblemen führen; eine genaue Überwachung mit einer flexiblen Handhabung der Steroide ist wichtig. Viele Chirurgen bevorzugen Difluprednat, da es ein sehr starkes Steroid ist, aber es kann zu hohen Druckspitzen führen, die häufig überwacht und so schnell wie möglich reduziert werden müssen. Um das Gleichgewicht zwischen Entzündung und Druck aufrechtzuerhalten, müssen oft mehrere Dosierungen oder Medikamentenwechsel vorgenommen werden.
Anmerkung der Redaktion: Dr. Crandall ist Professor und Senior Vice Chair, Direktor für Glaukom und Katarakt, Co-Direktor, Moran International Division, Moran Eye Center, University of Utah, Salt Lake City. Er hat finanzielle Interessen bei Alcon (Fort Worth, Texas).
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