Zusätzlich zu diesen evidenzbasierten Empfehlungen identifiziert die Leitlinienentwicklungsgruppe im ursprünglichen Leitliniendokument auch Punkte der besten klinischen Praxis.
Die Klassifizierung der Evidenzstufen (1++ bis 4) und die Empfehlungsgrade (A-D) sind am Ende des Feldes „Wichtige Empfehlungen“ definiert.
Präkonzeptionelle Betreuung
Welche Bedeutung hat die Planung einer Schwangerschaft und wie können die Ergebnisse für die Frau und das Baby verbessert werden?
D – Ab dem Jugendalter sollten die Absichten von Frauen mit Sichelzellkrankheit (SCD) in Bezug auf Schwangerschaft und Empfängnisverhütung bei jedem Kontakt mit ihrem Sichelpflegeteam dokumentiert werden.
D – Frauen mit Sichelzellkrankheit sollten präkonzeptionell von einem Sichelspezialisten untersucht werden, um Informationen darüber zu erhalten, wie sich die Sichelzellkrankheit auf die Schwangerschaft und die Schwangerschaft auf die Sichelzellkrankheit auswirkt, und wie die Ergebnisse für Mutter und Kind verbessert werden können. Diese Konsultation sollte die Optimierung der Behandlung und das Screening auf Endorganschäden umfassen.
Die Untersuchung auf chronische Krankheitskomplikationen sollte Folgendes umfassen:
- Screening auf pulmonale Hypertonie mit Echokardiographie. Die Inzidenz der pulmonalen Hypertonie ist bei Patienten mit SCD erhöht und geht mit einer erhöhten Mortalität einher. Eine trikuspidale Regurgitationsgeschwindigkeit von mehr als 2,5 m/Sekunde ist mit einem hohen Risiko für pulmonale Hypertonie verbunden. Ein Screening sollte durchgeführt werden, wenn dies im letzten Jahr nicht geschehen ist.
- Blutdruck und Urinuntersuchung sollten durchgeführt werden, um Frauen mit Bluthochdruck und/oder Proteinurie zu identifizieren. Nieren- und Leberfunktionstests sollten jährlich durchgeführt werden, um eine Sichelnephropathie und/oder eine gestörte Leberfunktion zu erkennen.
- Retina-Screening. Proliferative Retinopathie ist bei Patienten mit Sichelzellanämie, insbesondere bei Patienten mit Sichelhämoglobin-C-Krankheit (HbSC), häufig und kann zum Verlust des Sehvermögens führen. Es gibt keine randomisierten Erkenntnisse darüber, ob ein Routine-Screening durchgeführt werden sollte oder ob Patienten nur dann gescreent werden sollten, wenn sie visuelle Symptome haben, aber wir empfehlen, dass Frauen präkonzeptionell gescreent werden.
- Screening auf Eisenüberladung. Bei Frauen, die in der Vergangenheit mehrfach transfundiert wurden oder einen hohen Ferritinwert haben, kann eine kardiale T2*-Magnetresonanztomographie hilfreich sein, um die Eisenbelastung des Körpers zu beurteilen. Eine aggressive Eisenchelation vor der Empfängnis ist ratsam bei Frauen, die stark eisenbelastet sind.
- Screening auf Erythrozyten-Antikörper. Erythrozyten-Antikörper können auf ein erhöhtes Risiko einer hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen hinweisen.
Welche Bedeutung hat das genetische Screening und welche Verfahren sind damit verbunden?
D – Frauen und Männer mit SCD sollten ermutigt werden, den Hämoglobinopathie-Status ihres Partners bestimmen zu lassen, bevor sie eine Schwangerschaft eingehen. Wenn sie gemäß den Leitlinien des Nationalen Screening-Komitees als „Risikopaare“ identifiziert werden, sollten sie Beratung und Hinweise zu reproduktiven Optionen erhalten.
Welche Bedeutung haben Antibiotikaprophylaxe und Immunisierung?
D – Es sollte eine Penicillinprophylaxe oder ein gleichwertiges Mittel verschrieben werden.
D – Der Impfstatus sollte vor der Schwangerschaft ermittelt und aktualisiert werden.
Personen, die auf Penicillin allergisch reagieren, sollte Erythromycin empfohlen werden.
Frauen sollten Haemophilus influenza Typ b und den konjugierten Meningokokken-C-Impfstoff als Einzeldosis erhalten, wenn sie ihn nicht im Rahmen der Erstimpfung erhalten haben. Der Pneumokokken-Impfstoff (Pneumovax®, Sanofi Pasteur MSD Limited, Maidenhead, UK) sollte alle 5 Jahre verabreicht werden.
Eine Hepatitis-B-Impfung wird empfohlen, und der Immunstatus der Frau sollte präkonzeptionell bestimmt werden. Frauen mit SCD sollte geraten werden, sich jährlich gegen Influenza und Schweinegrippe impfen zu lassen. Penicillinprophylaxe und Impfungen werden in der Regel in der Primärversorgung überwacht und verabreicht, sollten aber während der Schwangerschaft vom Facharzt für Hämatologie/Geburtshilfe überprüft werden.
Welche Vitaminpräparate sollten gegeben werden?
D – Folsäure (5 mg) sollte einmal täglich sowohl vor der Empfängnis als auch während der gesamten Schwangerschaft gegeben werden.
Welche Medikamente sollten vor der Empfängnis überprüft werden?
D – Hydroxycarbamid (Hydroxyharnstoff) sollte mindestens 3 Monate vor der Empfängnis abgesetzt werden.
D – Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Blocker sollten vor der Empfängnis abgesetzt werden.
Antenatale Betreuung
Allgemeine Aspekte
D – Die antenatale Betreuung sollte durch ein multidisziplinäres Team erfolgen, zu dem ein Geburtshelfer und eine Hebamme mit Erfahrung in der pränatalen Betreuung von Hochrisikopatienten sowie ein Hämatologe mit Interesse an SCD gehören.
D – Frauen mit SCD sollten sich einer medizinischen Untersuchung durch den Hämatologen unterziehen und auf Endorganschäden untersucht werden (falls dies nicht bereits vor der Geburt geschehen ist).
D – Frauen mit SCD sollten versuchen, auslösende Faktoren für Sichelzellkrisen wie extreme Temperaturen, Dehydrierung und Überanstrengung zu vermeiden.
D – Anhaltendes Erbrechen kann zu Dehydrierung und Sichelzellkrisen führen, und den Frauen sollte geraten werden, frühzeitig einen Arzt aufzusuchen.
D – Die Grippeimpfung sollte empfohlen werden, wenn sie im Vorjahr nicht verabreicht wurde.
Antenatales Hämoglobinopathie-Screening
D – Wenn die Frau vor der Empfängnis nicht untersucht wurde, sollte ihr ein Partnertest angeboten werden. Wenn der Partner Träger ist, sollte so früh wie möglich in der Schwangerschaft – idealerweise bis zur 10. Schwangerschaftswoche – eine angemessene Beratung angeboten werden, um die Möglichkeit einer Ersttrimester-Diagnose und eines Schwangerschaftsabbruchs zu ermöglichen, falls die Frau sich dafür entscheidet.
Welche Medikamente sollten während der Schwangerschaft eingenommen werden?
D – Wenn Frauen nicht vor der Empfängnis untersucht wurden, sollte ihnen geraten werden, täglich Folsäure und prophylaktische Antibiotika einzunehmen (falls nicht kontraindiziert). Medikamente, die in der Schwangerschaft nicht unbedenklich sind, sollten sofort abgesetzt werden.
D – Eine Eisensupplementierung sollte nur dann erfolgen, wenn im Labor ein Eisenmangel nachgewiesen wurde.
D – Frauen mit SCD sollten ab der 12. Schwangerschaftswoche einmal täglich 75 mg niedrig dosiertes Aspirin erhalten, um das Risiko einer Präeklampsie zu verringern.
D – Frauen mit SCD sollte bei vorgeburtlichen Krankenhausaufenthalten empfohlen werden, prophylaktisch niedermolekulares Heparin zu erhalten.
Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAIDs) sollten nur zwischen 12 und 28 Schwangerschaftswochen verschrieben werden, da Bedenken hinsichtlich negativer Auswirkungen auf die fetale Entwicklung bestehen.
Welche zusätzliche Betreuung sollte während des vorgeburtlichen Termins angeboten werden?
D – Schwangerenvorsorgetermine für Frauen mit SCD sollten sowohl eine routinemäßige Schwangerenvorsorge als auch eine Vorsorge speziell für Frauen mit SCD bieten.
C – Blutdruck und Urinanalyse sollten bei jeder Konsultation durchgeführt werden, und der Mittelstrahlurin für eine Kultur sollte monatlich untersucht werden.
Bei jedem Termin sollte die Möglichkeit zur Information und Aufklärung geboten werden. Die Wohn- und Arbeitssituation der Frau sollte überprüft werden, und es sollten Maßnahmen gefördert werden, die die potenzielle Provokation akuter Krisen verringern können (z. B. Verbesserung der Heizungsanlage, Berücksichtigung vermehrter Krankenhausbesuche). Tabelle 2 im ursprünglichen Leitliniendokument beschreibt die empfohlene Häufigkeit und den Inhalt der vorgeburtlichen Termine für Frauen mit SCD.
Welche Rolle spielt die Bluttransfusion während der Schwangerschaft?
A – Eine routinemäßige prophylaktische Transfusion wird während der Schwangerschaft für Frauen mit SCD nicht empfohlen.
D – Wenn eine akute Austauschtransfusion zur Behandlung einer Sichelkomplikation erforderlich ist, kann es sinnvoll sein, das Transfusionsregime für den Rest der Schwangerschaft fortzusetzen.
A – Das Blut sollte auf einen erweiterten Phänotyp abgestimmt sein, der die vollständige Rhesustypisierung (C, D und E) sowie die Kell-Typisierung umfasst.
Die Entscheidung, eine Transfusion zu empfehlen, sollte von einem erfahrenen Hämatologen und Geburtshelfer getroffen werden. Die Indikationen für eine Transfusion sind in Tabelle 3 des ursprünglichen Leitliniendokuments zusammengefasst.
Was ist das optimale Management einer akuten schmerzhaften Krise während der Schwangerschaft?
D – Bei Frauen mit SCD, denen es nicht gut geht, sollte dringend eine Sichelzellkrise ausgeschlossen werden.
D – Schwangere Frauen, die sich mit einer akuten schmerzhaften Krise vorstellen, sollten rasch von einem multidisziplinären Team untersucht werden, und es sollte eine angemessene Analgesie verabreicht werden. Pethidin sollte wegen des damit verbundenen Risikos von Krampfanfällen nicht verwendet werden.
D – Frauen, die mit einer Sichelzellenkrise eingeliefert werden, sollten von einem multidisziplinären Team betreut werden, das Geburtshelfer, Hebammen, Hämatologen und Anästhesisten umfasst.
D – Der Flüssigkeits- und Sauerstoffbedarf sollte beurteilt werden, und bei Bedarf sollten Flüssigkeit und Sauerstoff verabreicht werden.
D – Frauen, die mit einer akuten schmerzhaften Krise ins Krankenhaus eingeliefert werden, sollten eine Thromboseprophylaxe erhalten.
Was sind die anderen akuten Komplikationen von SCD und wie werden sie behandelt?
D – Alle Patienten, Betreuer sowie das medizinische und pflegerische Personal sollten über die anderen akuten Komplikationen von SCD, einschließlich des akuten Thoraxsyndroms (ACS), des akuten Schlaganfalls und der akuten Anämie, Bescheid wissen.
D – Jedes Krankenhaus sollte über ein Protokoll für die Behandlung von ACS in der Schwangerschaft verfügen, einschließlich des Einsatzes einer Transfusionstherapie.
Intrapartale Betreuung
Welcher Zeitpunkt und welche Art der Entbindung ist optimal?
D – Schwangeren Frauen mit SCD, die einen normal wachsenden Fötus haben, sollte nach 38+0 Schwangerschaftswochen eine elektive Entbindung durch Geburtseinleitung oder, falls indiziert, ein elektiver Kaiserschnitt angeboten werden.
D – SCD sollte an sich nicht als Kontraindikation für den Versuch einer vaginalen Entbindung oder einer vaginalen Geburt nach einem Kaiserschnitt angesehen werden.
D – Bei Vorliegen atypischer Antikörper sollte für die Entbindung eine Kreuzprobe entnommen werden (da dies die Verfügbarkeit von Blut verzögern kann), andernfalls reicht eine „Gruppierung und Speicherung“ aus.
Was ist die optimale Versorgung und der optimale Geburtsort für eine Frau mit SCD?
D – Frauen mit SCD sollte geraten werden, in Krankenhäusern zu entbinden, die sowohl die Komplikationen von SCD als auch Risikoschwangerschaften behandeln können.
D – Das zuständige multidisziplinäre Team (leitende Hebamme, leitender Geburtshelfer, Anästhesist und Hämatologe) sollte informiert werden, sobald sich die Wehen bestätigen.
D – Die Frauen sollten während der Wehen warm gehalten werden und ausreichend Flüssigkeit erhalten.
D – Eine kontinuierliche intrapartale elektronische Überwachung der fetalen Herzfrequenz wird aufgrund des erhöhten Risikos einer fetalen Notlage, die eine operative Entbindung erforderlich machen kann, empfohlen.
Wenn während der Wehen eine orale Flüssigkeitszufuhr nicht vertragen wird oder unzureichend ist, sollte intravenöse Flüssigkeit unter Verwendung einer Flüssigkeitsbilanztabelle verabreicht werden, um eine Flüssigkeitsüberlastung zu vermeiden. Ein venöser Zugang kann sich als schwierig erweisen, vor allem, wenn die Patientin bereits mehrfach eingewiesen wurde, weshalb eine anästhesiologische Überprüfung/ein intravenöser Zugang frühzeitig erfolgen sollte. Der Sauerstoffbedarf ist während der intrapartalen Periode erhöht, und die Verwendung der Pulsoximetrie zur Feststellung einer Hypoxie bei der Mutter ist während der Wehen angebracht. Eine arterielle Blutgasanalyse sollte durchgeführt und eine Sauerstofftherapie eingeleitet werden, wenn die Sauerstoffsättigung 94 % oder weniger beträgt.
Eine routinemäßige Antibiotikaprophylaxe während der Wehen ist derzeit nicht belegt, doch sollten die Vitalzeichen stündlich überwacht werden. Erhöhte Temperatur (über 37,5 ºC) muss untersucht werden. Der Kliniker sollte eine niedrige Schwelle haben, um mit Breitbandantibiotika zu beginnen.
Was ist die optimale Art der Analgesie und Anästhesie?
D – Frauen mit SCD sollte im dritten Schwangerschaftsdrittel eine Anästhesieuntersuchung angeboten werden.
D – Vermeiden Sie die Verwendung von Pethidin, aber andere Opiate können verwendet werden.
D – Bei einem Kaiserschnitt wird eine regionale Analgesie empfohlen.
Postpartale Versorgung
Wie sollte die optimale Versorgung nach der Entbindung aussehen?
D – Bei schwangeren Frauen, bei denen das Baby ein hohes Risiko für SCD hat (d. h., der Partner ist Träger oder betroffen), sollte ein frühzeitiger Test auf SCD angeboten werden. Kapillarproben sollten an Laboratorien geschickt werden, die Erfahrung mit der routinemäßigen Analyse von SCD in Proben von Neugeborenen haben. Dies ist in der Regel ein regionales Zentrum.
D – Aufrechterhaltung einer mütterlichen Sauerstoffsättigung von über 94 % und einer angemessenen Flüssigkeitszufuhr auf der Grundlage der Flüssigkeitsbilanz bis zur Entlassung.
D – Niedermolekulares Heparin sollte während des Krankenhausaufenthaltes und 7 Tage nach der Entlassung nach einer vaginalen Entbindung oder für einen Zeitraum von 6 Wochen nach einem Kaiserschnitt verabreicht werden.
Welche empfängnisverhütenden Empfehlungen sollten Frauen nach der Geburt erhalten?
B – Gestagenhaltige Kontrazeptiva wie die reine Progesteronpille (Cerazette®, Organon Laboratories Ltd, Hoddesdon, Großbritannien), injizierbare Kontrazeptiva (Depo-Provera®, Pfizer Ltd, New York, USA) und das Levonorgestrel-Intrauterinsystem (Mirena®, Bayer Schering Pharma AG, Berlin, Deutschland) sind bei SCD sicher und wirksam.
D – Östrogenhaltige Kontrazeptiva sollten als Zweitlinienmittel verwendet werden.
Definitionen:
Empfehlungsgrade
A – Mindestens eine Meta-Analyse, systematische Übersichtsarbeit oder randomisierte kontrollierte Studie, die mit 1++ bewertet wurde und direkt auf die Zielpopulation anwendbar ist; oder
Eine systematische Übersichtsarbeit über randomisierte kontrollierte Studien oder eine Sammlung von Belegen, die hauptsächlich aus Studien besteht, die mit 1+ bewertet wurden, direkt auf die Zielpopulation anwendbar sind und eine allgemeine Konsistenz der Ergebnisse zeigen
B – Eine Sammlung von Belegen, die Studien enthält, die mit 2++ bewertet wurden, direkt auf die Zielpopulation anwendbar sind und eine allgemeine Konsistenz der Ergebnisse zeigen; oder
Extrapolierte Evidenz aus Studien, die mit 1++ oder 1+ bewertet wurden
C – Eine Sammlung von Evidenz, die Studien umfasst, die mit 2+ bewertet wurden, direkt auf die Zielpopulation anwendbar sind und die allgemeine Konsistenz der Ergebnisse zeigen; oder
Extrapolierte Evidenz aus Studien, die mit 2++ bewertet wurden
D – Evidenzlevel 3 oder 4; oder
Extrapolierte Evidenz aus Studien, die mit 2+
Good Practice Point – Empfohlene beste Praxis auf der Grundlage der klinischen Erfahrung der Leitlinienentwicklungsgruppe
Classification of Evidence Levels
1++ Hochwertige Meta-Analysen, systematische Übersichten von randomisierten kontrollierten Studien oder randomisierten kontrollierten Studien mit sehr geringem Risiko einer Verzerrung
1+ Gut durchgeführte Metaanalysen, systematische Übersichten von randomisierten kontrollierten Studien oder randomisierten kontrollierten Studien mit geringem Risiko einer Verzerrung
1- Metaanalysen, systematische Übersichten von randomisierten kontrollierten Studien oder randomisierten kontrollierten Studien mit einem hohen Risiko der Verzerrung
2++ Hochwertige systematische Übersichten von Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien oder hochwertige Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien mit einem sehr geringen Risiko der Verwechslung, oder Zufall und einer hohen Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung kausal ist
2+ Gut durchgeführte Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien mit einem geringen Risiko von Confounding, Verzerrung oder Zufall und einer mäßigen Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung kausal ist
2- Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien mit einem hohen Risiko von Confounding, Verzerrung oder Zufall und einem signifikanten Risiko, dass die Beziehung nicht kausal ist
3 Nicht-analytische Studien, z.g., Fallberichte, Fallserien
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