Glukokortikoid-Ergänzungstherapie bei Stress und Krankheit
Schnell nach der Einführung der Glukokortikoid-Therapie bei rheumatischen Erkrankungen im Jahr 19492 erschienen Fallberichte, in denen perioperative hypotensive Krisen und Todesfälle im Zusammenhang mit einer mutmaßlich iatrogenen AI beschrieben wurden. 1952 beschrieben Fraser et al. einen Patienten mit rheumatoider Arthritis, der infolge des präoperativen Absetzens der Glukokortikoidtherapie einen Kreislaufschock entwickelte.3 Ein Jahr später schloss ein ähnlicher Fallbericht mit einer Liste von Empfehlungen für die perioperative Glukokortikoidabdeckung (intramuskuläres Kortison 100 mg täglich plus ACTH-Injektionen).4
Seither wurde eine Reihe verschiedener Schemata für die Glukokortikoidzusatztherapie vorgeschlagen. Diese lassen sich grob in zwei Gruppen einteilen. Einige basieren auf einer empirischen Grundlage, wobei häufig eine hochdosierte Glukokortikoidtherapie eingesetzt wird (z. B. Hydrokortison 200 mg täglich oder mehr bei größeren Operationen),13,23,31 während andere auf der geschätzten Cortisolproduktionsrate für verschiedene Stressniveaus basieren.5-7,19,32 Kehlet19 kam zu dem Schluss, dass auf der Grundlage der verfügbaren Daten33-36 eine vernünftige Schätzung der Cortisolsekretion während der 24 Stunden nach einer größeren Operation 75-150 mg beträgt. Für größere Operationen wurde eine Hydrocortison-Dosis von 100 mg/Tag empfohlen; für kleinere Operationen lautete die Empfehlung, 25 mg Hydrocortison bei der Einleitung der Anästhesie und postoperativ die übliche Glucocorticoid-Dosis zu verabreichen.
Zwanzig Jahre später überprüften Salem et al5 die Daten zur Cortisol-Sekretion während der Operation und nach Stimulation mit exogenem ACTH und veröffentlichten Empfehlungen für die perioperative Glucocorticoid-Gabe bei kleineren, mittleren und größeren chirurgischen Eingriffen. Inder und Hunt32 schlugen ein Reduktionsschema für Patienten mit sekundärer AI vor, die sich einer Hypophysenoperation unterziehen: Es beinhaltete die Verabreichung von intravenösem Hydrocortison 50 mg im 8-Stunden-Rhythmus am Tag der Operation, 25 mg im 8-Stunden-Rhythmus am ersten postoperativen Tag und eine Rückkehr zur Erhaltungsdosis an den Tagen 2-3. Spätere Übersichten6,7 stimmten ebenfalls mit der Begründung für eine Glukokortikoid-Ergänzung überein, die die Komplexität und Dauer der Eingriffe widerspiegelt.
Bei Patienten mit AI, die vor den Eingriffen nüchtern sind, muss die Glukokortikoid-Therapie fortgesetzt werden, wenn nötig auf parenteralem Weg. Ein aktueller Fallbericht hat die nachteiligen Folgen einer unterlassenen oralen Steroidtherapie bei einem Patienten aufgezeigt, der vor einem chirurgischen Eingriff nüchtern war. Der Patient entwickelte eine Hypotonie und ein akutes Nierenversagen.37 Obwohl bekannt ist, dass Patienten mit AI eine perioperative Glukokortikoid-Ergänzungstherapie benötigen, kann es aufgrund unzureichender oder unklarer Anweisungen des Behandlungsteams zu schwerwiegenden Unterlassungen kommen.37 Daher ist es wichtig, einen angemessenen Plan für das perioperative Glukokortikoidmanagement klar zu dokumentieren und einzuführen.
Die Ergebnisse von Studien, die die normale Cortisolreaktion auf eine Operation untersuchen8,17,18 , unterstützen das Konzept, dass eine erhöhte Glukokortikoidgabe bei Patienten mit AI in unkomplizierten chirurgischen Fällen nicht länger als 3 Tage erforderlich ist. Zu den potenziellen Nebenwirkungen einer längeren oder übermäßigen Steroideinnahme gehören Hyperglykämie, eine gestörte Wundheilung und eine erhöhte Infektionsanfälligkeit aufgrund der Immunsuppression.5,8
Empfehlungen zur Glukokortikoideinnahme bei nicht-chirurgischen Erkrankungen beruhen weitgehend auf dem Konsens von Experten. Traditionell wird den Patienten empfohlen, ihre tägliche Glukokortikoiddosis während einer fiebrigen Erkrankung bis zur Genesung zu verdoppeln oder zu verdreifachen.20,21,27,38 Glukokortikoide sollten bei Erbrechen oder Durchfall parenteral, vorzugsweise intravenös, verabreicht werden.20 Für Patienten mit einer kritischen Erkrankung wie einem septischen Schock empfehlen Coursin und Wood7 50-100 mg Hydrocortison alle 6-8 Stunden oder 0,18 mg/kg/Std. als kontinuierliche intravenöse Infusion, zusammen mit Fludrocortison 0,05 mg täglich. Die derzeitigen Erkenntnisse sprechen nicht für den Einsatz von Hydrocortison-Dosen über 200 mg/Tag.8 Arafah berichtete, dass nach der sechsstündigen Verabreichung von intravenösen Boli mit 50 mg Hydrocortison die Spitzenwerte des Plasmacortisols über 100 μg/dL (2760 nmol/L) lagen und die Nadirwerte bei 40-50 μg/dL (1100-1380 nmol/L) erhöht blieben.8 Keh et al39 zeigten, dass während einer kontinuierlichen Hydrocortison-Infusion (10 mg/Std.) die Gesamt-Cortisolwerte im Plasma über 3000 nmol/L lagen – weit über den Werten, die bei Patienten mit septischem Schock berichtet wurden (Mittelwert, 880 nmol/L; SEM, 79 nmol/L).40 In einer anderen Studie wurde festgestellt, dass die Mehrzahl der Cortisolwerte bei Patienten auf der Intensivstation mit schwerer Sepsis oder septischem Schock zwischen 552 und 1242 nmol/L lag.41 Es ist zwar klar, dass die Glukokortikoiddosis 200 mg/Tag nicht überschreiten sollte,8 aber die optimale Dosis für die Behandlung eines septischen Schocks bei Patienten mit AI wurde nicht in kontrollierten klinischen Studien untersucht. Eine Mineralocorticoid-Supplementierung mit Fludrocortison ist bei Patienten mit sekundärer AI oder bei Patienten mit primärer AI, die täglich mehr als 50 mg Hydrocortison erhalten, nicht erforderlich, da es in hohen Dosen eine starke mineralocorticoide Wirkung hat.8
Empfehlungen für eine Glucocorticoid-Supplementierungstherapie während chirurgischer Eingriffe oder medizinischer Erkrankungen sind in Kasten 3 dargelegt. Diese Empfehlungen beruhen auf der Extrapolation dessen, was eine normale Cortisolreaktion auf Stress5,19,33-36 ausmacht, und auf Expertenmeinungen.5-8,20,21,27,32,38 Nach der Verabreichung von intermittierenden exogenen Glukokortikoiden kommt es zu einem vorübergehenden Anstieg des Plasmacortisols, der die Bindungskapazität von CBG42 übersteigt und zu einer raschen Ausscheidung von Cortisol führt. Daher könnte man argumentieren, dass ein Vergleich der erforderlichen Gesamtdosis des exogenen Glukokortikoids mit der endogenen Cortisolsekretionsrate bei Stress nicht stichhaltig ist. Ausgehend von der klinischen Erfahrung und der Auswertung der Literatur ist es jedoch sicher, Patienten mit Dosen zu behandeln, die der normalen physiologischen Reaktion auf Stress entsprechen. Die Empfehlungen in Kasten 3 gehen auf die Notwendigkeit einer erhöhten Glukokortikoid-Supplementierung bei Patienten mit AI während medizinischer und chirurgischer Belastungen ein, ohne die Patienten einer übermäßigen oder verlängerten Steroid-Dosierung auszusetzen.
Im Verlauf einer schweren Erkrankung oder Operation können Situationen auftreten, in denen die Patienten nicht auf die empfohlene Glukokortikoid-Supplementierungstherapie „anzusprechen“ scheinen. Es ist wichtig, andere Ursachen für die klinische Verschlechterung zu erkennen und zu behandeln, wie z. B. Sepsis oder Hypovolämie.6 Wenn es Hinweise auf einen neuen Stressor oder eine Komplikation gibt, sollte die fortgesetzte Glukokortikoid-Supplementierung mit der Stressreaktion in Einklang stehen.5
Bei Patienten, die mit einer Glukokortikoidtherapie behandelt werden und bei denen der Verdacht auf eine iatrogene AI besteht, haben sich einige Autoren für die Verwendung des ACTH 1-24-Kurztests (Synacthen) vor der Operation ausgesprochen, um die tatsächliche Notwendigkeit einer erhöhten Glukokortikoid-Supplementierung festzustellen,5 während andere die Praxis einer empirischen universellen Abdeckung bei allen Patienten verfolgt haben.22 Eine universelle Abdeckung ist praktikabler als die Durchführung von präoperativen Stimulationstests bei all diesen Patienten.22 Bei Patienten, die topische (inhalative, intranasale oder transdermale) Glukokortikoide erhalten, ist das Risiko einer HPA-Suppression gering, und einige Autoren haben sich dafür ausgesprochen, dass diese Patienten bei leichten bis mittelschweren Erkrankungen keine zusätzlichen Steroide erhalten, vorausgesetzt, ihr klinischer Verlauf ist unkompliziert.6 Es wurde jedoch eine Nebennierensuppression durch topische Glukokortikoide beschrieben,43 und es spricht einiges dafür, dass jeder Patient, der mehr als drei Wochen lang eine Glukokortikoidtherapie auf beliebigem Wege erhalten hat, mit Steroiden versorgt wird. Die Supplementierung dieser Patienten, bei denen das Risiko einer HPA-Suppression besteht, eliminiert das Risiko einer Nebennierenkrise. Darüber hinaus verursachen kurze Verläufe (< 48 Stunden) einer erhöhten Glukokortikoidtherapie selten signifikante Komplikationen.22
Vorangegangene Studien haben gezeigt, dass die Cortisol- und ACTH-Spiegel während einer normalen Schwangerschaft ansteigen, insbesondere im zweiten und dritten Trimester.44 Einige Behörden haben empfohlen, die Glukokortikoid-Substitutionsdosis im letzten Schwangerschaftsdrittel bei Frauen mit AI um 50 % zu erhöhen.20 Ob dies ratsam ist, kann von der üblichen Behandlungsdosis der Patientin abhängen, da sich gezeigt hat, dass eine Dosissteigerung bei Frauen, die mit 20-30 mg Hydrokortison täglich behandelt werden, nur selten erforderlich ist.27,45 Die Behandlung mit Steroiden während der Wehen20,27 wird in Kasten 3 beschrieben.