Ein 5-jähriges philippinisches Mädchen wurde zur Nachuntersuchung eines nicht behobenen Fiebers und neu aufgetretener Schmerzen in der rechten Hüfte in eine Kinderklinik gebracht, die in der letzten Woche intermittierend auftraten und mit einem rechtsseitigen Hinken verbunden waren. Sie hatte in den letzten zwei Wochen nächtliches Fieber von 101°F bis 105°F, gegen das ihre Eltern Ibuprofen mit gemischtem Erfolg verabreicht hatten; tagsüber blieb sie fieberfrei.
Anhand der Wong-Baker FACES-Schmerzskala bewertete die Patientin die Schmerzen mit 4/10 („tut ein bisschen mehr weh“-Gesicht).1 Stehen und Gehen verschlimmerten die Schmerzen, schränkten die Aktivität aber nicht ein. Ibuprofen senkte zwar das Fieber, linderte aber nicht die Hüftschmerzen. Weitere Symptome waren ein- bis zweimal tägliches Erbrechen ohne Hämatemesis und vier- bis fünfmal täglich Durchfall ohne Bauchschmerzen, Hämatochezie oder Meläna. Sie hatte auch einen verminderten Appetit, aber ihre Eltern berichteten, dass sich ihre Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme nicht verändert hatte. Die Patientin und ihre Eltern verneinten weitere Symptome.
Weitere Untersuchungen ergaben, dass die Patientin eine Woche zuvor von zwei anderen Ärzten in der Praxis wegen Beschwerden wie Fieber, Hautausschlag, Übelkeit, Hämatemesis und Durchfall behandelt worden war. Bei ihr wurde eine Herpes-simplex-Virus-Läsion (HSV) in der Nase, Epistaxis und virale Gastroenteritis diagnostiziert. Ihr Behandlungsplan bestand aus einer Aciclovir-Salbe für die HSV-Läsion und einer symptomatischen Unterstützung für die mit der Gastroenteritis einhergehende Diarrhöe. Die Beschwerden über Hämatemesis wurden auf postnasalen Tropf von der Epistaxis zurückgeführt, und die Patientin und ihre Familie wurden beruhigt. Außerdem war die Patientin sechs Wochen zuvor wegen einer Mittelohrentzündung mit einer vollständigen Amoxicillin-Kur behandelt worden.
Die Anamnese war negativ in Bezug auf Operationen, Traumata, Verletzungen und chronische Erkrankungen. Sie nahm keine Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel regelmäßig ein. Ihre Eltern verneinten bekannte Arzneimittelallergien und gaben an, dass ihre Impfungen auf dem neuesten Stand seien.
Die Patientin lebte zu Hause mit ihren leiblichen Eltern und zwei Brüdern, die alle gesund waren und in letzter Zeit keine Infektionen oder Krankheiten hatten. Von Bedeutung war, dass die Familie etwa vier Monate zuvor auf die Philippinen in den Urlaub gereist war. Die Ergebnisse eines sechs Wochen zuvor durchgeführten Tuberkulin-Hauttests (weil die Patientin kurz nach ihrer Reise auf die Philippinen Atemwegssymptome zeigte) waren negativ.
Die körperliche Untersuchung ergab ein gut entwickeltes, gut genährtes, 40 Pfund schweres Mädchen, das sich nicht in akuter Notlage befand und mit ihrem Bruder im Untersuchungsraum aktiv und verspielt war. Die Vitalparameter wiesen ein Fieber von 101,9°F auf (die letzte Ibuprofen-Gabe lag etwa sechs Stunden zurück), waren aber ansonsten stabil. Die Hautuntersuchung ergab, dass die frühere HSV-Läsion an der Nase abgeklungen war. Die Untersuchungsergebnisse von HNO, Herz-Kreislauf und Lunge waren unauffällig. Der Urintest war negativ.
Die Bauchuntersuchung ergab normoaktive Darmgeräusche in allen vier Quadranten, und bei der Palpation war der Bauch weich, nicht empfindlich und ohne Organomegalie. Spezielle abdominale Untersuchungen zur Feststellung einer Peritonitis, einschließlich der Untersuchung auf Rovsing, Rebound-Tenderness, Obturator- und Psoas-Zeichen, waren alle negativ. Die beidseitigen Extremitätenuntersuchungen der Hüfte, der Knie und der Knöchel ergaben einen vollen Bewegungsumfang (aktiv und passiv) und eine durchweg normale Muskelkraft. Der einzige signifikante Befund bei der körperlichen Untersuchung war ein leichter Schmerz in der rechten vorderen Hüfte bei 15° Beugung, der in Rückenlage auf dem Untersuchungstisch wahrgenommen wurde. Die Patientin wurde außerdem dabei beobachtet, wie sie sich beim Aufsteigen auf den Untersuchungstisch mit der rechten unteren Extremität abstieß und beim Verlassen der Untersuchung den Flur hinunterhüpfte.
Mit Fieber unbekannter Herkunft (FUO) und einer weitgehend negativen Anamnese und körperlichen Untersuchung, umfasste die Arbeitsliste der Differentialdiagnosen
– Avaskuläre Nekrose
– Bakteriämie
– Juvenile idiopathische Arthritis
– Osteomyelitis
– Pyelonephritis
– Reiter-Syndrom
– Rheumatisches Fieber
– Rheumatoide Arthritis
– Septisches Gelenk
– Harnwegsinfektion
Um den diagnostischen Prozess zu beginnen, wurde eine Reihe von Labortests und bildgebenden Verfahren angeordnet. Tabelle 1 zeigt die Ergebnisse dieser Untersuchungen. Ein Tuberkulin-Hauttest wurde nicht wiederholt. In Erwartung der Testergebnisse wurde der Patient zur Fieber- und Schmerzkontrolle mit einer oralen Naproxen-Suspension (125 mg/5 ml; 4 ml bid) behandelt.
Aufgrund der Befunde, die mit einem entzündlichen Muster übereinstimmen, der Anamnese einer Mittelohrentzündung (möglicherweise durch Streptokokken) sechs Wochen vor diesem Besuch und des erhöhten ASO-Titers wurde der Patient auf Penicillin V (250 mg bid) eingestellt und angewiesen, in zwei Tagen zur Nachuntersuchung zu kommen.
Bei der Nachuntersuchung wurde keine Besserung festgestellt; der Patient hatte weiterhin nächtliches Fieber und Hüftschmerzen. Rovsing, Rebound-Tenderness, Obturator- und Psoaszeichen waren weiterhin negativ. Bei der körperlichen Untersuchung wurde jedoch ein leichter Druckschmerz im rechten unteren Quadranten festgestellt.
Aufgrund dieses neuen Befundes wurde eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens angeordnet, um eine Blinddarmentzündung auszuschließen. Trotz der angemessenen Sorge der Eltern um das Kind führte ein Missverständnis über die dringende Notwendigkeit eines Abdomenson Ultraschalls zu einer zweitägigen Verzögerung des Untersuchungstermins. Die Ergebnisse der Ultraschalluntersuchung zeigten einen Psoasabszess, und der Patient wurde umgehend in die Kinderabteilung des örtlichen Krankenhauses eingeliefert.
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